Drohende Frühgeburt

Prävention, Diagnostik und Therapie

Hintergrund: Die Zahl der Frühgeburten ist in Deutschland mit 9 % auf hohem Niveau stabil, jedoch tragen diese mit 77 % zur perinatalen Mortalität bei. Viele Strategien zu Primär- und Sekundärprävention und Diagnostik sowie zur medikamentösen Behandlung vorzeitiger Wehen waren Gegenstand intensiver Forschung.

Methode: Selektive Literaturrecherche von 1966 bis 2012 unter Berücksichtigung der aktuellen Metaanalysen der Cochrane Database und der Leitlinien internationaler Fachgesellschaften

Ergebnisse: Die drohende Frühgeburt ist ein multifaktorieller Prozess, der nur symptomatisch behandelt werden kann. Eine Prävention mit Progesteron kann die Frühgeburtlichkeit in Risikogruppen um über 30 % senken. Durch den Transport in ein entsprechend qualifiziertes Perinatalzentrum und die Durchführung der fetalen Lungenreifeinduktion wird die perinatale Letalität reduziert. Tokolytika (Betamimetika, Oxytocin- und Calciumantagonisten, NO-Donoren, Prostaglandinsynthesehemmer) unterschiedlicher Wirkprinzipien erlauben eine Individualisierung der wehenhemmenden Therapie. Bei vorzeitigem Blasensprung ist eine Antibiotikatherapie sinnvoll.

Schlussfolgerungen: Ziel jeglicher Therapie ist die Verbesserung der Chancen der Frühgeborenen für ein möglichst komplikationsfreies Überleben. Durch präventive und therapeutische Maßnahmen können Risikoschwangerschaften verlängert und so die perinatale Letalität und Morbidität gesenkt werden.

Die Frühgeburt, definiert als eine Geburt vor der 37 + 0 Schwangerschaftswoche (SSW) ist eines der zentralen Probleme der Geburtsmedizin. Die Frühgeburt ist der bedeutendste Risikofaktor für die perinatale Mortalität und Morbidität (1). Es wurden in Deutschland 2011 9 % aller Kinder vor vollendeter 37. SSW geboren (2). Im europäischen Vergleich hat Deutschland damit eine der höchsten Frühgeburtsraten (3) (Grafik 1). Die Frühgeborenenrate ist in den letzen zehn Jahren stabil geblieben, jedoch nahm die Zahl der extremen Frühgeburten kleiner 28. SSW um 65 % zu (Grafik 2). Die Ursachen sind dafür bislang nicht analysiert, es kommen jedoch vor allem bekannte demographische Risikofaktoren in Betracht, wie der Anstieg des mütterlichen Alters bei Schwangerschaft und der Prävalenz von Diabetes mellitus (4).

Grafik 1

Häufigkeit von Frühgeburten vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche (SSW) in Europa, modifiziert nach European Perinatal Health Report 2008

Grafik 2

Anteil extremer Frühgeburten < 28. SSW in Deutschland 2001–2010

Im Jahr 2010 trug die Frühgeburtlichkeit mit 77 % zur perinatalen Sterblichkeit bei (2). Dies gilt insbesondere für die extremen Frühgeborenen unter der 28. SSW mit einer perinatalen Mortalität von 32 %, während späte Frühgeborene nach der 32. SSW mit 1,3 % noch immer ein mehr als 10-fach höheres Risiko als Reifgeborene aufweisen. Neben der hohen Letalität ist bei sehr kleinen Frühgeborenen das beträchtliche Risiko für die Entwicklung von schwerwiegenden Langzeitschäden beunruhigend (2).

Im Zentrum jeglicher Bemühungen zur Prophylaxe und Therapie von Frühgeburtsbestrebungen steht somit die Verbesserung der Chancen des Frühgeborenen für ein möglichst komplikationsfreies Überleben.

Lernziele

Folgende Aspekte werden dargestellt:

• Pathophysiologie der drohenden Frühgeburt
• primäre und sekundäre Prävention der Frühgeburtlichkeit
• Diagnostik bei vorzeitiger Wehentätigkeit
• Medikamentöse Behandlung vorzeitiger Wehen – Tokolyse.

Methode

Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed zu den Begriffen „preterm delivery“, „preterm birth“, „tocolysis“ und „tocolytic therapy“ von 1966 bis 2012 durchgeführt um alle relevanten randomisiert-kontrollierten Studien, systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zu erfassen. Die Suche wurde begrenzt auf Studien am Menschen und in deutscher und englischer Sprache. Des Weiteren wurden die aktuellen Leitlinien der europäischen, britischen und US-amerikanischen Fachgesellschaften in die Analyse einbezogen (5–7).

Frühgeburt als multifaktorieller Prozess

Die drohende Frühgeburt erscheint als gemeinsamer Endpunkt einer Reihe verschiedener Prozesse (Grafik 3).

Grafik 3

Pathophysiologie der drohenden Frühgeburt

Häufigste Ursachen sind aszendierende Infektionen, hypoxisch-ischämische Beeinträchtigungen der utero-plazentaren Einheit, chronischer Stress sowie Fehlbildungen von Fetus und Uterus (8).

Wesentliche Risikofaktoren sind

• eine belastete geburtshilfliche Anamnese (vorrangegangene Frühgeburten oder Spätaborte) (Odds Ratio [OR] 3,412; 95-%-Konfidenzintervall 1,342–8,676)
• ungünstige sozioökonomische Lebensbedingungen (niedrige Schulbildung und Ausbildung (OR 1,75; 95-%-Konfidenzintervall 1,65–1,86)
• Mutter alleinstehend (OR 1,61; 95-%-Konfidenzintervall 1,26–2,07)
• ungesunde Lebensweise (Rauchen [OR 1,7; 95-%-Konfidenzintervall 1,3–2,2], Mangel- und Fehlernährung)
• Mehrlingsschwangerschaften (etwa 10 % aller Frühgeburten)
• Alter der Schwangeren < 18 Jahre (OR 1,70, 95-%-Konfidenzintervall 1,02–3,08) und > 35 Jahre (9).

Prävention der Frühgeburt

Es gibt eine Vielzahl von Studien zur Prävention der Frühgeburt und allein 17 Metaanalysen in der Cochrane Database (10).

Das Ziel einer Primärprävention ist die Senkung des Frühgeburtsrisikos aller Frauen durch eine Verbesserung ihrer allgemeinen Gesundheit und die Vermeidung von Risikofaktoren vor oder während der Schwangerschaft (8).

Allein die Beendigung des Rauchens senkt das Risiko für eine Frühgeburt signifikant (OR 0,84; 95-%-Konfidenzintervall 0,72–0,98) (8). Sowohl Untergewicht als auch Adipositas mit einem Body-Mass-Index (BMI) > 35 erhöhen dagegen das Frühgeburtsrisiko signifikant, so dass die im Rahmen der Schwangerenvorsorge verankerte Ernährungsberatung genutzt werden sollte. Bei belastender beruflicher Situation kann präventiv Schonarbeit bis hin zum Beschäftigungsverbot ausgesprochen werden.

Ziel einer Sekundärprävention ist die frühzeitige Erkennung von Schwangeren mit einem erhöhten Risiko, um die Frühgeburt selbst zu verhindern.

Maßnahmen der Sekundärprävention

Selbstmessung des vaginalen pH-Wertes

In dem von E. Saling entwickelten Konzept dient der vaginale pH-Wert als Marker einer bakteriellen Vaginose, die eine 2,4-fache Risikoerhöhung (95-%-Konfidenzintervall 1,63–3,54) bedeutet (11). Bei Nachweis einer pH-Werterhöhung erfolgt eine antibiotische Lokaltherapie. Nach erfolgversprechenden lokalen Studien (Thüringer Frühgeburtenvermeidungsaktion) konnte in einem Modellvorhaben der gesetzlichen Krankenkassen zwar eine signifikante Reduktion von Frühgeburten < 1 500 g (OR = 0,79; 95-%-Konfidenzintervall 0,66–0,95), nicht jedoch eine generelle Effektivität dieser Methode aufgrund erheblicher methodischer Mängel nachgewiesen werden (11).

Vaginalsonographische Zervixlängenmessung

Der Nutzen einer transvaginalen Zervixlängenmessung zur Risikoabschätzung für eine Frühgeburt ist durch eine strukturierte Analyse von 14 Studien mit 2 258 eingeschlossenen Schwangeren gut belegt (12). Als Cutoff gilt eine Zervixlänge ≤ 25 mm vor der 24. SSW (OR 2,76; 95-%-Konfidenzintervall 2,41–3,17) Bei einem hohen negativen Vorhersagewerts von 92 % können Schwangere ohne Zervixverkürzung beruhigt und unnötige Maßnahmen vermieden werden.

Cerclage und vollständiger Muttermundsverschluss

Eine Zervixcerclage ist eine häufig durchgeführte Operation zur Stabilisierung und zum mechanischen Verschluss des Zervikalkanals durch eine Tabaksbeutelnaht. Der prophylaktische frühe totale Muttermundsverschluss nach Saling soll dagegen aufsteigende Infektionen verhindern, der Nutzen ist jedoch bislang nicht durch prospektive randomisierte Studien belegt. Auch für die Cerclage gibt es weder national noch international verbindliche Empfehlungen zur Indikation und Durchführung. Eine Metaanalyse belegt zumindest für eine Hochrisikogruppe von Schwangeren nach vorangegangener Frühgeburt und aktueller Zervixverkürzung eine signifikante Senkung der perinatalen Mortalität und Morbidität (OR 0,64; 95-%-Konfidenzintervall 0,45–0,91) (13).

Progesteronsubstitution

Der größte Fortschritt in der Frühgeburtsprävention des letzten Jahrzehntes ist die Einführung der Progesteronsubstitution. Das Risiko für eine Frühgeburt kann um mehr als 30 % sowohl bei Frauen mit belasteter Anamnese (OR 0,65; 95-%-Konfidenzintervall 0,54–0,79) (14) als auch bei aktueller Zervixverkürzung (OR 0,69; 95-%-Konfidenzintervall 0,55–0,88) signifikant gesenkt werden (15).

Auch als Sekundärprophylaxe nach Tokolyse kann Progesteron erfolgreich eingesetzt werden. Bei Zwillingsschwangerschaften lies sich dagegen kein Nutzen belegen (15). Evidenzbasiert sollte jeder Schwangeren mit belasteter Anamnese oder mit asymptomatischer Zervixinsuffizienz eine Progesteronsubstitution bis zur vollendeten 34. SSW empfohlen werden.

Diagnostik bei drohender Frühgeburt

Ziele der diagnostischen Maßnahmen sind zum einen mögliche Ursachen der vorzeitigen Wehen (aszendierende Infektion, Plazentainsuffizienz, Fruchtwasserveränderungen und andere) zu erkennen und zum anderen den Grad der bereits eingetretenen Frühgeburtsbestrebungen (Wehencharakteristik, Zervixwirksamkeit der Wehen, vorzeitiger Blasensprung) zu objektivieren. Außerdem muss der fetale Zustand beurteilt werden, um zu entscheiden, ob nicht eine mögliche Schwangerschaftsbeendigung erforderlich ist. Maßnahmen einer rationellen Diagnostik sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Tabelle 1

Diagnostik bei drohender Frühgeburt

Therapie der drohenden Frühgeburt

Ziel jeglichen Handelns ist nicht eine Schwangerschaftsverlängerung an sich, sondern die Verbesserung der Chancen des Frühgeborenen für ein möglichst komplikationsfreies Überleben. Deshalb kann sowohl die Schwangerschaftsverlängerung als auch deren Beendigung in der konkreten klinischen Situation die Therapie der Wahl sein.

Grundsätzlich sollte jedoch versucht werden, die Schwangerschaft um wenigstens 48 Stunden zu verlängern, um die Schwangere in ein Perinatalzentrum der entsprechenden Versorgungsstufe (Level I oder II) zu verlegen und eine Lungenreife des Feten mit Glukokortikoiden zu ermöglichen. Beide Maßnahmen erhöhen nachweislich die Überlebenschancen von Frühgeborenen vor der 34. Schwangerschaftswoche.

Therapeutische Maßnahmen bei drohender Frühgeburt sind:

• medikamentöse Hemmung der uterinen Kontraktilität – Tokolyse (Indikationen und Kontraindikationen zur Tokolyse siehe Kasten)
• Glukokortikoidgabe zur Induktion der fetalen Lungenreife
• Antibiotikatherapie bei lokaler oder systemischer Infektion
• körperliche Entlastung – relative Bettruhe und Hospitalisierung.

Kasten

Indikationen und Kontraindikationen zur Tokolyse

Medikamentöse Hemmung der uterinen Kontraktilität – Tokolyse

Eine Entscheidung zur Wehenhemmung an der Grenze der Lebensfähigkeit des Feten vor der 24. SSW sollte im Konsens mit der über die hohe neonatale Morbidität umfassend aufgeklärten Schwangeren in jedem Einzelfall getroffen und dokumentiert werden. Die Entscheidung für oder gegen ein therapeutisches Eingreifen muss immer den Interessen des Kindes dienen, aber nach den geltenden deutschen Empfehlungen auch die der Eltern berücksichtigen.

Nach der 34. SSW besteht bei Abwägung von Nutzen zu den Risiken in der Regel keine Indikation für eine weitere medikamentöse Schwangerschaftsverlängerung.

Die Dauer einer Tokolyse sollte so kurz wie möglich gehalten und bei erreichter Wehenfreiheit zügig beendet werden. Eine Dauertokolyse über 48 Stunden hinaus ist in der klinischen Routine nicht angezeigt und bei Wehenfreiheit nur in Ausnahmefällen indiziert (Plazenta-praevia-Blutung, Fruchtblasenprolaps).

Aus den im Folgenden aufgezählten Tokolytika (Tabelle 2) ist im Sinne einer Individualisierung der Therapie das für die einzelne Patientin effektivste und vor allem nebenwirkungsärmste Präparat auszuwählen. Es gibt kein Medikament der ersten Wahl.

Tabelle 2

In der Praxis eingesetzte tokolytisch wirksame Medikamente

Betamimetika – Betamimetika sind die am besten untersuchten Substanzen zur Tokolyse und hemmen myometrane Kontraktionen durch eine intrazelluläre cAMP-Erhöhung (Grafik 4). Nur in Deutschland und Österreich ist dafür Fenoterol zugelassen und in 95 % aller Kliniken angewendet. International kommen Ritodrine oder Terbutalin zur Anwendung. Die aktuelle Cochrane-Metaanalyse von elf placebokontrollierten Studien mit Ritodrine und Terbutalin weist eine signifikante Schwangerschaftsverlängerung um zwei und sieben Tage, nicht jedoch eine Senkung der perinatalen Mortalität nach (16).

Grafik 4

Mechanismen der Kontraktionshemmung der tokolytisch wirksamen Medikamente

Aufgrund einer Sympathikusaktivierung leidet fast jede Patientin in den ersten Stunden an Tachykardie, Schwitzen, Muskelzittern, Übelkeit oder Kopfschmerz (17). Betamimetika weisen die höchste Nebenwirkungsrate aller Tokolytika und schwere maternale Nebenwirkungen auf; (vor allem maternale Herzrhythmusstörungen und Lungenödem), die zu mütterlichen Todesfällen führten, sind beschrieben (18). Auch wenn Fenoterol in 95 % aller deutschen Krankenhäuser seit Jahrzehnten das oft einzig verwendete Tokolytikum ist, wird international der Einsatz von Betamimetika nicht mehr empfohlen (5). Wenn überhaupt sollten Betamimetika nur in Form der nebenwirkungsärmeren Bolustokolyse verwendet werden (19).

Oxytocinantagonisten (Atosiban) – Das Prinzip der Wirkung ist eine kompetitive Bindung an den Oxytocinrezeptor und damit die Hemmung der durch Oxytocin vermittelten intrazellulären Calciumaktivierung (Grafik 4). Atosiban erweist sich in der aktuellen Metaanalyse von neun randomisierten Studien als gleich effektiv wie Betamimetika hinsichtlich Schwangerschaftsverlängerung und neonataler Entwicklung (20) mit einer Nebenwirkungsrate von weniger als 1 % (18). Es gibt keine bekannten fetalen und nur geringe maternale Nebenwirkungen (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen). Eine Nachuntersuchung der Kinder bis zu zwei Jahren zeigte keine Effekte auf die psychomotorische und mentale Entwicklung (21).

Calciumantagonisten – In internationalen Leitlinien werden Calciumantagonisten vor allen anderen Tokolytika aufgrund ihrer Effektivität und guten Verträglichkeit präferiert (5) und auch in Deutschland zunehmend häufiger eingesetzt. Wirkprinzip ist die Hemmung sowohl direkt des Calciumeinstroms in die Muskelzelle als auch der Freisetzung intrazellulären Calciums (Grafik 4). Das am häufigsten verwendete Präparat Nifedipin ist in einer Cochrane-Metaanalyse von zwölf randomisiert-kontrollierten Studien Betamimetika überlegen in Bezug auf eine Schwangerschaftsverlängerung über sieben Tage sowie über die 34. SSW hinaus (22). Dessen Einsatz reduziert die Häufigkeit von neonatalen intraventrikulären Blutungen (OR 0,53; 95-%-Konfidenzintervall 0,34–0,84), eines Atemnotsyndroms (OR 0,63; 95-%-Konfidenzintervall 0,46–0,86) und einer nekrotisierenden Enterokolitis (OR 0,21; 95-%-Konfidenzintervall 0,05–0,94) (23). Nebenwirkungen wie Übelkeit, Flush, Kopfschmerz und Palpitationen sowie häufig eine Reflextachykardie sind weniger schwer als die Nebenwirkungen von Betamimetika (18).

NO-Donoren – Stickstoffmonoxid (NO) ist der wichtigste Mediator bei der Relaxation der glatten Muskulatur. Die Ruhigstellung des Myometriums während der Schwangerschaft wird durch die NO-vermittelte Erhöhung der intrazellulären cGMP-Synthese und dem daraus folgenden Calciumausstrom hervorgerufen (Grafik 4). In elf randomisierten Studien zeigte eine transdermale Anwendung eine vergleichbare oder überlegene tokolytische Effektivität über 48 Stunden und sieben Tage im Vergleich zu Betamimetika bei signifikant geringeren maternalen Nebenwirkungen (24). Eine placebokontrollierte Studie wies eine signifikante Verringerung schwerer neonataler Komplikationen nach (OR 0,29; 95-%-Konfidenzintervall 0,09–1,00) (25). Aufgrund der in bis zu zwei Dritteln der Patientinnen auftretenden Kopfschmerzen stellen anamnestisch bekannte Migräne oder rezidivierende Kopfschmerzen eine Kontraindikation dar (17). Weitere Nebenwirkungen können Muskelschmerzen, eine Kontaktdermatitis im Bereich der Pflasterklebestellen und bei Therapiebeginn Hypotonie und/oder orthostatische Dysregulation sein. Fetale Nebenwirkungen oder teratologische Effekte sind bislang nicht beschrieben. In Nachuntersuchungen nach 18 Monaten zeigten Kinder nach Nitroglycerintokolyse eine unauffällige neurologische Entwicklung (26).

Prostaglandinsynthesehemmer – Die Wirkung beruht auf einer Hemmung der Prostaglandineffekte auf die Zahl der myometralen Gap-Junctions und der intrazellulären Calciumfreisetzung durch eine Enzymblockierung der induzierbaren Cyclooxigenase COX-2 (Grafik 4). Am besten untersucht ist Indometacin, aber es werden auch selektive COX-2-Hemmer eingesetzt. Ein aktuelle Metaanalyse sieht Prostaglandininhibitoren unter Berücksichtigung von tokolytischer Effektivität und Nebenwirkungsrate allen anderen Tokolytika überlegen und als Mittel der ersten Wahl bei drohender Frühgeburt < 32. SSW (27).

Maternale Nebenwirkungen sind bei Beachtung der Kontraindikationen (gastrointestinale Ulzera, Asthma bronchiale, koronare Herzerkrankungen) und kurzer Behandlungsdauer gering. Da Indometacin plazentagängig ist, sind bei einer Anwendung länger als 48 Stunden oder nach der 32. SSW schwerwiegende fetale Komplikationen wie Fruchtwasserreduktion bis hin zur persistierenden fetalen Anurie und in bis zu 50 % eine Konstriktion des Ductus Botallo möglich (28). Eine Metaanalyse zu neonatalen Komplikationen nach Indometacintokolyse fand keine Assoziation zum neonatalen Atemnotsyndrom und intraventrikulären Blutungen, jedoch ein erhöhtes Risiko für eine periventrikuläre Leukomalazie (OR 2,0; 95-%-Konfidenzintervall 1,3–3,1) und eine frühe nekrotisierende Enterokolitis (OR 2,2; 95-%-Konfidenzintervall 1,1–4,2) (29).

Magnesiumsulfat – Die Wirkung von Magnesiumsulfat beruht auf einer nichtspezifischen kompetitiven Verdrängung von Calcium an den spannungsabhängigen Calciumkanälen der myometralen Zellmembran (Grafik 4). Eine Cochrane-Metaanalyse von 23 Studien an 2 036 Patientinnen konnte keine Wirksamkeit bei der Verlängerung der Schwangerschaft um 48 h, bis zur vollendeten 34. SSW oder bis zur vollendeten 37. SSW nachweisen (30). Allerdings zeigte sich ein 2,82-fach höheres perinatales Mortalitätsrisiko, wenn Magnesiumsulfat hochdosiert über mehr als 24 Stunden eingesetzt wurde. Bei fehlender tokolytischer Wirksamkeit, höherer perinataler Mortalität und erheblichen maternalen Nebenwirkungen kann deshalb hochdosiertes Magnesiumsulfat nicht bei drohender Frühgeburt empfohlen werden (1, 5).

Jedoch wurde kürzlich eine Metaanalyse publiziert, die einen deutlichen neuroprotektiven Effekt von Magnesiumsulfat durch die Verminderung von schweren Hirnblutungen um 31 % beschreibt (31). Die Auswertung des deutschen Neonatologie-Netzwerkes GNN von 1 965 Frühgeborenen unter 1 500 g Geburtsgewicht weist für die Kombination Fenoterol und Magnesiumsulfat dagegen die höchste Hirnblutungsrate überhaupt auf (32).

Off-label-Gebrauch – Wie inzwischen in vielen Bereichen der kindbezogenen Medizin sind trotz wissenschaftlich gut belegter Effektivität und therapeutischer Sicherheit bis auf Betamimetika und den Oxytocinantagonisten Atosiban die übrigen Tokolytika nicht für diese Indikation in Deutschland zugelassen. Da alle dargestellten Medikamente jedoch in Deutschland verkehrsfähig sind, kann deren Einsatz dennoch im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit nach vorheriger Aufklärung und dem ausdrücklichen Einverständnis der Patientin erfolgen. Spezielle Aufklärungsbögen mit der Erläuterung dieses Sachverhaltes, aber auch der tokolytischen Effektivität und den Nebenwirkungen haben sich in der Praxis dafür bewährt. Klinikinterne Richtlinien der Behandlungsstrategie bei drohender Frühgeburt mit Angabe der zu verwendenden Medikamente sind sinnvoll und schaffen für den einzelnen Kollegen auch in schwierigen Situationen eine größere Entscheidungs- und Rechtssicherheit.

Lungenreifeinduktion mit Glukokortikoiden

Die pränatale Gabe von Glukokortikoiden bei drohender Frühgeburt vor der vollendeten 34. SSW ist die effektivste bekannte Therapie zur Verhinderung schwerer Komplikationen beim Frühgeborenen. Eine einmalige Gabe von 2 × 12 mg/24 Stunden Betamethason i.m. oder 4 × 6 mg Dexamethason alle 12 Stunden reduziert die neonatale Mortalität (OR 0,69; 95-%-Konfidenzintervall 0,58–0,81; 18 Studien mit 3 956 Kindern), das Risiko eines neonatalen Atemnotsyndroms (OR 0,66; 95-%-Konfidenzintervall 0,59–0,73; 21 Studien mit 4 083 Kindern), die Häufigkeit intraventrikulärer Hirnblutung (OR 0,54; 95-%-Konfidenzintervall 0,43–0,69; 13 Studien mit 2 872 Kindern) und des Auftretens einer nekrotisierenden Enterokolitis (OR 0,46; 95-%-Konfidenzintervall 0,29–0,74; acht Studien mit 1 675 Kindern) (33). Dieser klare Nutzen für die Frühgeborenen findet sich auch bei einem beginnenden Amnioninfektionssyndrom, so dass eine Schwangerschaftsverlängerung zur Lungenreifeinduktion auch für diese Gruppe sinnvoll erscheint. Jeder Schwangeren mit akut drohender Frühgeburt ist diese Therapie anzubieten.

Antibiotikatherapie

Vaginale Infektionen werden als Hauptursache vorzeitiger Wehentätigkeit und für den vorzeitigen Blasensprung angesehen. Dementsprechend erscheint es nahe liegend, mittels Antibiotika die wahrscheinliche Ursache der Frühgeburtsbestrebungen zu therapieren. Für Frauen mit vorzeitigem Blasensprung konnte in einer Metaanalyse von 22 Studien mit 6 800 Frauen der Nutzen einer Antibiotikatherapie zur Reduktion einer Chorioamnionitis (OR 0,66; 95-%-Konfidenzintervall 0,46–0,96) wie auch zur Verhinderung einer Frühgeburt innerhalb von 48 Stunden (OR 0,71; 95-%-Konfidenzintervall 0,58–0,87) oder von sieben Tagen (OR 0,79; 95-%-Konfidenzintervall 0,71–0,89) nachgewiesen werden (35). Bei drohender Frühgeburt ohne vorzeitigem Blasensprung findet sich zwar auch eine Senkung der Rate mütterlicher Infektionen (OR 0,74; 95-%-Konfidenzintervall 0,64–0,87), jedoch keine Verlängerung der Schwangerschaft oder Verminderung neonataler Komplikationen (36). Deshalb wird ein routinemäßiger Einsatz von Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit aktuell nicht empfohlen (37).

Bettruhe

Aufgrund klinischer Erfahrung ist eine Reduktion körperlicher Aktivität bei erhöhtem Risiko für vorzeitige Wehentätigkeit oder bei eingetretener vorzeitiger Wehentätigkeit sinnvoll, es gibt aber keine Evidenz dafür, dass diese auch die Frühgeburtenrate verringert (38). Es liegen keine randomisierten Untersuchungen zur Bedeutung der Bettruhe in der Prävention oder Therapie vorzeitiger Wehentätigkeit bei Einlingsschwangerschaften vor. Bei Zwillingsschwangerschaften konnte kein Nutzen von Bettruhe nachgewiesen werden (39). Insbesondere wenn eine vollständige Immobilisierung angestrebt wird, müssen auch mütterliche Komplikationen wie ein höheres Thromboserisiko und Muskelschwund berücksichtigt werden (38).

Fazit

Fortschritte in der Prävention und Therapie der drohenden Frühgeburt haben zwar zu einer Verbesserung der neonatalen Entwicklungschancen, nicht jedoch zur Verminderung der Frühgeburtenrate selbst geführt. Obwohl eine große Anzahl von Studien vorliegt, besteht doch für die Mehrzahl der eingesetzten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen nur eine geringe Evidenz, so dass ein dringender Bedarf an qualifizierter klinischer Forschung in der Geburtshilfe besteht.

Interessenkonflikt
Prof. Schleußner erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 6. 2012, revidierte Fassung angenommen: 12. 2. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Ekkehard Schleußner
Abteilung Geburtshilfe, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Universitätsklinikum Jena
Friedrich-Schiller-Universität Jena
Bachstraße 18, 07743 Jena

Zitierweise
Schleußner E: The prevention, diagnosis and treatment of premature labor. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 227–36. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0227

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

1. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe: Leitlinie 015/025 Medikamentöse Wehenhemmung bei drohender Frühgeburt. www.agmfm.de/_download/unprotected/ g_04_03_01_medikamentoese_wehenhemmung.pdf

2. AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Bundesauswertung zum Verfahrensjahr 2010 16/1 – Geburtshilfe. www.sqg.de/ergebnisse/leistungsbereiche/geburtshilfe.html

3. EURO-PERISTAT Project: European Perinatal Health Report 2008. www.europeristat.com/our-publications/european-perinatal-health-report.html

4. Dudenhausen JW, Friese K, Kirschner W: Präkonzeptionelle Gesundheitsberatung und Beratung zur Wahl der Geburtsklinik als weitere Instrumente zur Verringerung von Frühgeburten. Z Geburtsh Neonatol 2007; 211: 142–6.

5. RCOG Green-top Guideline No. 1b, February 2011, Tocolysis for women in preterm labour. www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG1b26072011.pdf

6. Di Renzo GC for the European Association of Perinatal Medicine-study group preterm birth: Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth J Mat Fetal Neonat Med 2011; 24: 659–67.

7. Management of preterm labour. Practice Bulletin 127. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2012; 119: 1308–17.

8. Flood K, Malone FD: Prevention of preterm birth. Seminars Fetal Neonat Med 2012; 17; 58e63.

9. Murphy DJ: Epidemiology and environmental factors in preterm labour. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2007; 21: 773–89.

10. Cochrane search „prevention and preterm labour“ http://summaries.cochrane.org/search/site?f[0] =im_field_terms_cochrane_library%3A51374&f[1]=im_field_ stage%3A3&f[2]=im_field_terms_cochrane_library%3A51378. Last accessed on 26 Februrary 2013

11. Bitzer E, Schneider A, Wenzlaff P, Hoyme UB, Siegmund-Schultze E: Self-testing of vaginal pH to prevent preterm delivery: A controlled trial. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 81–6.

12. Crane JM, Hutchens D: Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 579–87.

13. Berghella V, Rafael T, Szychowski JM, Rust OA, Owen J: Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth. Obstet Gynecol 2011; 117: 663–71.

14. Dodd JM, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA: Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD004947. DOI: 10.1002/14651858.CD004947.pub2

15. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al.: Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 124.e1–19.

16. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S: Betamimetics for inhibiting preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 2: CD004352. DOI: 10.1002/14651858.CD004352.pub2

17. Schleussner E, Möller A, Groß W, et al.: Maternal and fetal side effects of tocolysis using transdermal nitroglycerin or intravenous fenoterol combined with magnesium sulfate. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 106: 14–9.

18. de Heus R, Mol BW, Erwich JJ, et al.: Adverse drug reactions to tocolytic treatment for preterm labour: prospective cohort study. BMJ 2009; 338: b744.

19. Spätling L, Fallenstein F, Schneider H, Dancis J: Bolus tocolysis: treatment of preterm labor with pulsatile administration of a beta-adrenergic agonist. Am J Obstet Gynecol 1989:160: 713–7.

20. Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H: Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; 3: CD004452. DOI: 10.1002/14651858.CD004452.pub2

21. The Worldwide Atosiban Versus Beta-agonists Study group: Effectiveness and safety of the oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonists in the treatment of preterm labour. Br J Obstet Gynaecol 2001; 108: 133–42.

22. King JF, Flenady V, Papatsonis D, Dekker G, Carbonne B: Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD002255. DOI: 10.1002/14651858.CD002255.

23. Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP: Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 134.e1–20.

24. Schleußner E: Medikamentöse Behandlung bei drohender Frühgeburt. Gynäkol Prax 2010; 34: 231–41.

25. Smith GN, Walker MC, Ohlsson A, et al.: Randomized double-blind placebo-controlled trial of transdermal nitroglycerin for preterm labor. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 37.e1–8.

26. Gill A, Madsen G, Knox M, et al.: Neonatal neurodevelopmental outcomes following tocolysis with glycerol trinitrate patches. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 484–7.

27. Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, Klein RW, Zollinger TW, Golichowski AM: Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. Obstet Gynecol 2009; 113: 585–94.

28. Norton ME, Merill J, Cooper BA, et al.: Neonatal complications after the administration of indomethacin for preterm labor. N Engl J Med 1993; 329: 1602–7.

29. Amin SB, Sinkin RA, Glantz JC: Meta-analysis of the effect of antenatal indomethacin on neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 486.e1–486.10.

30. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW: Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; 4: CD001060. DOI: 10.1002/14651858.CD001060.

31. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D: Magnesium suphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; 1: Art. No.: CD004661. DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3.

32. Schleußner E, Göpel W: Magnesiumsulfat zur Neuroprotektion? Frauenarzt 2011; 52: 570–71.

33. Roberts D, Dalziel SR: Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub2.

34. Been J, Degraeuwe P, Kramer B, Zimmermann L: Antenatal steroids and neonatal outcome after chorioamnionitis: a meta-analysis. BJOG 2011; 118: 113–22.

35. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8): CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058.pub2.

36. King JF, Flenady V: Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002; 4: CD000246.

37. Subramaniam A, Abramovici A, Andrews A, Tita AT: Antimicrobials for preterm birth prevention: an overview. Infect Dis Obstet Gynecol 2012; 57159. DOI: 10.1155/2012/157159.

38. Maloni JA: Lack of evidence for prescription of antepartum bed rest. Expert Rev Obstet Gynecol. 2011; 6: 385–93. DOI: 10.1586/eog.11.28.

39. Crowther CA, Han S: Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD000110.