ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2013Bonuszahlungen in Krankenhäusern: Lern- statt Leistungsziele definieren

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Bonuszahlungen in Krankenhäusern: Lern- statt Leistungsziele definieren

Dtsch Arztebl 2013; 110(13): A-631 / B-559 / C-559

Hänel, Patricia; Klein, Katharina; Herrmann, Markus

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Illustration: mauritius images
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Krankenhäuser können motivationspsychologische Erkenntnisse in der Personal- und Unternehmensentwicklung nutzen.

Die Kopplung ärztlicher Gehälter an Kennzahlen wie Eingriffszahlen steht im Verdacht, zu einer Ausweitung von Leistungen, unnötigen Kosten und Risiken für Patienten zu führen. Finanzielle Anreize wie Bonuszahlungen zu begrenzen, mag den Schaden kennzahlenorientierter Vergütung mindern. Um dem Bedürfnis von Management und Gesellschaft nach Qualitäts- und Effektivitätssteigerung in der medizinischen Versorgung entgegenzukommen, stellen Lernziele statt Leistungsziele jedoch die bessere Alternative dar.

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Die kennzahlenabhängige Vergütung spielte lange eine wichtige Rolle in Unternehmen und ist motivationspsychologisch gut untersucht. Der Taylorismus hat bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts Ziele und Entlohnung verbunden. In dieser ökonomischen Denkstruktur gab das Management Arbeitsabläufe detailliert vor. Dadurch konnte die Leistung des Einzelnen gemessen und zusätzlich entlohnt werden (Akkordlohn). Die damit verbundene Entgelterhöhung wurde von den Arbeitern geschätzt und führte zu einer höheren Anstrengung. Diese Erfahrungen gingen in motivationspsychologische Überlegungen ein, die in den späten 1960er Jahren zur Zielsetzungstheorie führten. Danach haben effektive Ziele folgende Eigenschaften: Mitarbeiter müssen die Ziele als wichtig anerkennen und überzeugt sein, sie auch aus eigener Kraft erreichen zu können. Der Arbeitsprozess muss für den Mitarbeiter nachvollziehbar zum Ziel führen und das Arbeitsergebnis erkennbar und gut messbar sein.

Autonomieempfinden sinkt

Vor allem in Bereichen, in denen einzelne Leistungsträger gut messbare Ergebnisse erzielen konnten, wie in Produktion oder Vertrieb, wurden Ziele in Form von Kennzahlen zum Standard. Zunehmend komplexere Arbeitsprozesse machen die Zuordnung individueller Anstrengung zu Ergebnissen jedoch schwierig bis unmöglich, auf jeden Fall verwaltungsaufwendig und manipulationsanfällig. Daher beginnen die ersten Unternehmen damit, diese leistungsorientierte Bezahlung wieder abzuschaffen.

Seit etwa 15 Jahren werden kennzahlenorientierte Vergütungssysteme auch in Krankenhäusern eingesetzt. Dabei wurden jedoch weder die ersten gegenläufigen Entwicklungen in anderen Branchen noch die Erkenntnisse der Motivationspsychologie berücksichtigt. Denn das Setzen von kennzahlendefinierten Leistungszielen in der Patientenversorgung wird kaum durch die Anforderungen der Zielsetzungstheorie gedeckt: So ist das Ergebnis (Gesundheit, Lebensqualität) höchst individuell, subjektiv und schlecht messbar. Zudem ist die Aufgabe komplex und nicht von der Leistung eines Einzelnen abhängig. Und es kann Unterschiede zwischen den Zielen des Krankenhauses und denen des Arztes geben.

Das Dilemma schlecht messbarer Qualitätsziele in der Medizin lösen Krankenhäuser bislang durch einen Kunstgriff: Qualität wird in Surrogatparameter übersetzt. Dabei werden Indikatoren der Strukturqualität (zum Beispiel Ausstattung), Prozessqualität (etwa Anzahl brusterhaltender Operationen bei Mammakarzinom) oder Ergebnisqualität (beispielsweise therapeutische Zielwerte wie HbA1c oder Blutdruck) als Ziele genutzt. Ob solche Indikatoren die Versorgungsqualität tatsächlich abbilden, ist umstritten. Unabhängig davon birgt diese Strategie aber ein Risiko: Erlangen diese Parameter durch hohe Incentivierungen für den Einzelnen eine hohe Attraktivität, können Ärzte einen patientenbezogenen Qualitätsanspruch aus den Augen verlieren und sich auf das Erreichen dieser Surrogatziele konzentrieren. Langfristig sind dann die Arbeitsmotivation und -zufriedenheit von Ärzten bedroht, wenn das Autonomieempfinden sinkt.

Es spricht also wenig dafür, Leistungsbereitschaft und Motivation von Ärzten durch Kopplung von Vergütung an Kennzahlen zu steigern. Eine alternative Strategie könnte die Definition von Lernzielen sein, wie sie die motivationspsychologische Zielerreichungstheorie seit Ende der 1980er Jahre entwickelt hat: Danach können Leistungsziele durch „Lernziele“ ersetzt werden, wenn Leistungsziele bei komplexen Tätigkeiten zu sinkender Performance oder unerwünschten Nebeneffekten führen. Menschen mit einer hohen Lernzielorientierung betrachten ihre Fähigkeiten als formbar und streben eine Weiterentwicklung ihrer Kompetenzen an. Für sie zählt nicht nur die Erfüllung aktueller Herausforderungen, sondern auch die Vorbereitung auf weitere, anspruchsvollere Aufgaben.

Auch die professionelle Entwicklung von Ärztinnen und Ärzten besteht in einem lebenslangen Kompetenzerweiterungsprozess, in dem ein zirkulärer Prozess aus Informationssuche, praktischer Anwendung und Feedback zu einer Kompetenzsteigerung führt.

Sollen Lernziele dazu beitragen, die Leistung von Ärzten zu steigern, so müssen sie den Anforderungen an effektive Ziele gerecht werden und organisatorisch umsetzbar sein. Beides ist der Fall:

  • Effektive Ziele: Lernziele ermöglichen eine Übereinstimmung von Unternehmens- und persönlichen Zielen. Das Ziel, die Kompetenzen zu erweitern, ein „guter Arzt“ zu werden, ist ein starker Motivationsfaktor. Lernzielmotivierte Ärzte nutzen der Klinik: Sie sind proaktiv orientiert und leistungsbereit, denn das Anwenden des Gelernten ist für sie ein wichtiges Instrument, ihren Lernprozess zu fördern. Sie entwickeln auf Organisationsebene neue Prozesse und stellen somit ein innovatives Potenzial für Kliniken dar. Die Messung steigender Kompetenz kann von außen (external) durch den Abgleich der eigenen Kompetenzen mit einem fähigkeitenorientierten Lernzielkatalog, anspruchsvolleren Aufgaben oder den Aufstieg in der Organisationshierarchie erfolgen. Selbstreferenzielles (internales) Feedback erfolgt durch die subjektive Wahrnehmung von höherer Zufriedenheit, besserer Bewältigbarkeit und sinkendem Stress. Wachsende Kompetenzen sind die Folge eigener Lernanstrengung und ermöglichen dem Arzt, Erfolge sich selbst zuzuordnen.
  • Organisatorisch umsetzbar: Lernziele als Leistungsanreize brauchen kulturelle, strukturelle und kommunikative Voraussetzungen. Dazu muss das Krankenhaus offen für neue Ideen, Reflexion und Kritik sein. Management und Führungspersonen sollten ihre eigene Kompetenzenentwicklung transparent für die Mitarbeiter machen. Lehrzielorientierung von Vorgesetzten muss gefordert und gefördert werden. Eine konstruktive Fehlerkultur, die Fehler als Information für Verbesserungsprozesse schätzt, ermöglicht es den Ärzten, aus Fehlern zu lernen. Lernzielorientierte Strukturen sind konsequente Weiter- und Fortbildungsprogramme, Mentorenprogramme, Qualitätszirkel oder Fehlerkonferenzen. Alle Mitarbeiter müssen lernzielorientierte kommunikative Prinzipien beherzigen: wertschätzender Umgang, konstruktives Feedback, lösungsorientierte Sprachmuster und Unterstützung von Selbstreflexion.

Wenn Krankenhäuser ihren Ärzten motivierende leistungssteigernde Arbeitsbedingungen bieten und sich als „lernende Organisationen“ begreifen, haben Lernziele das Potenzial, wie Leistungsziele leistungssteigernd zu wirken.

Dr. med. Patricia Hänel, Katharina Klein, Prof. Dr. med. Markus Herrmann MPH, M.A., Institut/Lehrstuhl für Allgemeinmedizin, Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg

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Avatar #40056
drstiehl
am Dienstag, 2. April 2013, 09:20

Konkrete Inhalte fehlen

Schade, dass die Autoren keine konkreten Beispiele nennen, wie solche "Lernziele" formuliert, gelebt und letztlich auch überprüft werden können. So klingt für mich alles sehr theoretisch.