ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2013Gehtraining bei PAVK: Ausbau der Angebote notwendig

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Gehtraining bei PAVK: Ausbau der Angebote notwendig

Dtsch Arztebl 2013; 110(13): A-606 / B-538 / C-538

Kröger, Knut; Fahrig, Clemens; Nüllen, Helmut

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Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit im Stadium der Claudicatio können von einem strukturierten Gehtraining profitieren. Doch anders als beim Koronarsport gibt es kaum Trainingsgruppen.

Foto: Fotolia/Jürgen Fälchle
Foto: Fotolia/Jürgen Fälchle

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) ist ein klinisches Krankheitsbild, das durch Verschlüsse oder Stenosen der Becken-/Beinarterien verursacht wird. Im Stadium der Claudicatio liegt eine belastungsabhängige Minderdurchblutung vor, die zu einem typischen Ischämieschmerz führt. Die Betroffenen leiden an einer schmerzhaften Limitation ihrer Gehleistung. Dadurch ist ihre Belastbarkeit eingeschränkt und die Lebensqualität reduziert.

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Die aktuelle S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der PAVK (www.awmf.de) schreibt der körperlichen Aktivität in einem multimodalen Therapiekonzept eine besondere Bedeutung zu. „Bei Claudicatio ist das Gehtraining die Therapie der Wahl, soweit es für den betroffenen Patienten möglich ist“, heißt es dort. Das strukturierte Gehtraining ist die wichtigste nichtmedikamentöse Therapie in Ergänzung zur konsequenten Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren. Das funktionelle Langzeitergebnis von alleiniger Gefäßinterventionen bei Claudicatio ist nicht besser als das Gehtraining.

Hohe Evidenz, aber zu wenige Trainingsgruppen

Die Empfehlung der Leitlinie lautet: „Strukturiertes Gehtraining unter Aufsicht und unter regelmäßiger Anleitung soll allen PAVK-Patienten als Bestandteil der Basisbehandlung angeboten werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1). Die Leitlinie greift allerdings auch folgendes Problem auf: Es sind nicht überall Strukturen (zum Beispiel Gefäßsportgruppen) implementiert, die den Patienten eine Teilnahme an solchen strukturierten Trainingsprogrammen ermöglichen. „Im Vergleich zu Koronarsportgruppen besteht hier noch erheblicher Handlungsbedarf.“

Im aktuellen Verständnis unterscheiden sich Gehtraining und Koronarsport in ihrem therapeutischen Ansatz. Koronarsport wird in der Regel nach einem akuten Ereignis und seiner Therapie – wie einem Infarkt oder einer Bypass-Operation – verordnet, um über den sekundär präventiven Effekt der Bewegung das Ergebnis der Therapie möglichst lange zu sichern. Daher wird Koronarsport etwa in der Rehabilitation angeboten. Patienten mit der Erstmanifestation einer stabilen Angina pectoris werden nicht primär einem Koronarsport zugeführt. Anders beim Gehtraining: Hier werden Patienten mit einer stabilen Claudicatio trainiert, um eine interventionelle oder operative Therapie zu vermeiden. Das Gehtraining ist demnach ein primär therapeutischer Ansatz und steht in direkter Konkurrenz zur interventionellen und operativen Therapie. Solche Eingriffe werden aber deutlich besser honoriert als das Gehtraining.

Die Idee, dass auch die Patienten nach interventioneller oder operativer Therapie von dem sekundär präventiven Effekt der Bewegung profitieren, wird dabei in der Regel vernachlässigt. In Anlehnung an den Koronarsport müsste jeder Patient nach einer peripheren Revaskularisation einem Gehtraining zugeführt werden. Leider gibt es keine genauen Angaben zur aktuellen Anzahl von Gehgruppen, zu den Anbietern und der Akzeptanz bei den Patienten. Als Folge gibt es auch keine bundes- oder landesweite Anlaufstelle, an die sich betroffene Patienten und interessierte Ärzte wenden können.

Die Deutsche Liga zur Bekämpfung von Gefäßerkrankungen (Deutsche Gefäßliga) setzt sich seit vielen Jahren für das Gehtraining ein. Bei der Gefäßliga sind aktuell nach Angaben ihres Vorsitzenden, Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Kalka, aus dem gesamten Bundesgebiet 62 Gefäßsportgruppen gemeldet, die Gehtraining anbieten. Eine telefonische Befragung von 30 dieser Gruppen ergab, dass dort durchschnittlich 15 Patienten unter Anleitung trainieren. 60 Prozent der Trainer sind Sportlehrer beziehungsweise Sportpädagogen. Mehr als zwei Drittel der Gruppen werden von einem Arzt betreut. Fast alle gelisteten Gefäßsportgruppen sind regulären Sportvereinen angegliedert, die neben dem Gehtraining auch Koronarsport anbieten.

Darüber hinaus gibt es eine unbekannte Anzahl lokaler Gefäßsportgruppen. Diese sind häufig wegen fehlender Angebote aus Eigeninitiativen von Betroffenen oder Ärzten entstanden und weisen unterschiedliche Organisationsformen auf. Die Anzahl dieser Gruppen dürfte größer sein als vermutet. Eine nicht repräsentative Umfrage bei 344 Hausärzte ergab, dass immerhin 77 Hausärzte (22 Prozent) von einer Gefäßsportgruppe im Umkreis von 20 Kilometern wissen.

Angeleitetes Gehtraining ist nicht nur einfaches Gehen. Es entspricht einem physiotherapeutischen Training mit Aufwärmphase, Dehnung, Training, Koordinationsübungen und Spielen über eine Gesamtdauer von eine Stunde. Der ausgebildete Gefäßtrainer muss Koronartrainer sein und eine 24-stündige Zusatzausbildung absolviert haben. Die Anwesenheit eines Arztes ist nicht gefordert. Es muss aber eine ärztliche Notfallversorgung gewährleistet sein.

Ausbildung von Gehtrainern als Grundvoraussetzung

Die Verordnung von Gehtraining ist in der „Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining“ der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation vom 1. Januar 2011 geregelt. Danach ist Gehtraining über das Formular K56 „Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport“ zu verordnen. Da Gehtraining auf diesem Formblatt nicht explizit aufgelistet ist, ist es handschriftlich dort einzutragen. Mit dem ausgefüllten Formblatt wird bei der Krankenkasse die Kostenübernahme beantragt – wie beim Koronarsport. Dabei ist wichtig, dass man die Adresse des Anbieters des Gehtrainings angibt.

Die „Qualifikationsanforderungen für Übungsleiter im Rehabilitationssport“ sind von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitationssport vom 1. Januar 2012 geregelt. Leider wird auch hier das Gehtraining nicht für sich allein betrachtet, sondern ist in den Ausbildungsblöcken Innere Medizin und Herzsport integriert. Der Übungsleiter von Gefäßsportgruppen muss im Besitz eine Koronarsporttrainerlizenz sowie der Zusatzlizenz Gefäßsporttrainer sein. Die Zusatzausbildung zum Gefäßsporttrainer wird von der Deutschen Gesellschaft für Gefäßsport durchgeführt, die Mitglied der Deutschen Gefäßliga ist. In Berlin wird der Kurs jährlich gemeinsam mit der Berliner Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation angeboten, außerdem bei den Jahrestagungen der Deutschen Gesellschaft für Angiologie. Der Kurs dauert 21 Stunden und wird meist für ein Wochenende geplant. Man kann den Kurs auch ohne Koronarsporttrainerlizenz belegen und diese dann nachholen. Um eine Gefäßsportgruppe zu bilden, die Gehtraining anbietet, wendet man sich am besten an eine bereits vorhandene Koronarsportgruppe. Denn dort sind die Strukturen und die Grundvoraussetzungen vorhanden.

Das gemeinsame Ziel aller Fachgruppen, die sich mit der PAVK beschäftigen, muss es sein, das Angebot und die Akzeptanz des Gehtrainings zu verbessern. Nur so kann der anerkannte Nutzen des Gehtrainings auch dem betroffenen Patienten zugutekommen.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2013; 110(13): A 606−7

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Knut Kröger
Klinik für Gefäßmedizin – Angiologie
Helios-Klinikum Krefeld GmbH
Lutherplatz 40, 47805 Krefeld
knut.kroeger@helios-kliniken.de

Zentrale Forderungen

  • Es müssen primär genügend Gehtrainer ausgebildet werden. Derzeit scheitert die Bildung von Gefäßsportgruppen am Mangel von geeigneten Trainern.
  • Es muss regional Gefäßsport in mehrere Gehgruppen angeboten werden, um dem individuellen Leistungsniveau gerecht zu werden. Die Angebote sind dabei zeitlich so zu gestalten, dass auch Berufstätige teilnehmen können.
  • Das Gehtraining muss auf dem Formblatt K56 „Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport“ gesondert erwähnt werden.
  • Auch in der „Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining“ und den „Qualifikationsanforderungen für Übungsleiter im Rehabilitationssport“ muss das Gehtraining gesondert erwähnt werden.
  • Jedem Patienten nach interventioneller oder operativer peripherer Revaskularisation soll Gehtraining angeboten werden.
  • Das therapeutische Gehtraining, das eine interventionelle oder operative periphere Revaskularisation verhindert, muss auch vergleichbar mit diesen Maßnahmen honoriert werden.
  • Die Gefäßsportgruppen sollten bundesweit erfasst werden, um eine homogene Struktur und ein qualitativ wertvolles Angebot sicherzustellen.
  • Es sollte eine transparente und einheitliche Struktur zur Gründung und Führung einer Gefäßsportgruppe etabliert werden – auch, um bisherigen Vorbehalte aufseiten der Ärzte abzubauen.
Klinik für Gefäßmedizin, Helios-Klinikum Krefeld: Prof. Dr. med. Kröger
Klinik für Innere Medizin, Evangelisches Krankenhaus Hubertus, Berlin: Dr. med. Fahrig
Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin, Mönchengladbach: Dr. med. Nüllen
Für die Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin, die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin, die Deutsche Gefäßliga sowie die Arbeitsgemeinschaft der niedergelassenen Gefäßchirurgen und Gefäßmediziner Deutschlands

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