ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2013Individuelle Gesundheitsleistungen: Mehr Licht in einen grauen Markt

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Individuelle Gesundheitsleistungen: Mehr Licht in einen grauen Markt

Dtsch Arztebl 2013; 110(14): A-641 / B-569 / C-569

Flintrop, Jens; Rieser, Sabine

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Das Bedürfnis der Patienten, mehr über Selbstzahlerleistungen in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung zu erfahren, ist groß. Ein Informationsangebot der Krankenkassen im Internet wird rege genutzt. Derweil wächst der Markt weiter.

Den Ultraschall der Brust zur Krebsfrüherkennung für Frauen mit unbekannter Brustdichte bewertet der IGeL-Monitor als „unklar“. In Einzelfällen finde man sonst unerkannten Brustkrebs. Es würden aber auch Tumoren aufgespürt, die etwa wegen ihres langsamen Wachstums nicht hätten behandelt werden müssen. Foto: iStockphoto
Den Ultraschall der Brust zur Krebsfrüherkennung für Frauen mit unbekannter Brustdichte bewertet der IGeL-Monitor als „unklar“. In Einzelfällen finde man sonst unerkannten Brustkrebs. Es würden aber auch Tumoren auf­gespürt, die etwa wegen ihres langsamen Wachs­tums nicht hätten behandelt werden müssen. Foto: iStockphoto

Rund 900 000 Besucher haben sich in den zurückliegenden 14 Monaten auf dem Internetportal www.igel-monitor.de über Nutzen und Schaden von individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL), die in Arztpraxen angeboten werden, informiert. Circa 2 800 Zuschriften sind bei dem Monitor-Team eingegangen. „Diese große Resonanz zeigt, dass das Informationsbedürfnis hoch ist und dass der IGeL-Monitor die Versicherten erreicht“, urteilte Dr. Peter Pick Ende März in Berlin. Pick ist Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbandes (MDS), der das Portal seit Januar 2012 betreibt.

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Wer die Homepage anklickt, findet zahlreiche Hinweise: allgemeine Informationen zu IGeL, Informationen und Bewertungen zu einzelnen Leistungen, Verhaltenstipps für die Praxis und Erläuterungen zur Beurteilungsmethodik. Seit kurzem gibt es den Monitor auch als App. Versicherte könnten erst dann eine eigenständige Entscheidung treffen, wenn sie Nutzen und möglichen Schaden einer Untersuchungsmethode oder einer Behandlung kennen würden, argumentierte Pick: „Mit dem IGeL-Monitor bieten wir ihnen eine Entscheidungshilfe, die wissenschaftlich abgesichert, verständlich und transparent ist.“ Die hohe Besucherzahl auf der Seite führte Dr. med. Monika Lelgemann, Leiterin des Bereichs Evidenzbasierte Medizin beim MDS, auch darauf zurück, „dass wir uns trauen, zu einem Fazit zu kommen“.

30 Bewertungen liegen vor

Gestartet war der Monitor mit 24 Leistungsbewertungen. Inzwischen sind sechs weitere hinzugekommen. Bei zwölf der untersuchten IGeL fällt die Bilanz negativ oder tendenziell negativ aus. Lediglich drei IGeL wurden mit „tendenziell positiv“ bewertet: Akupunktur zur Migräneprophylaxe, Laserbehandlung von Varizen und Lichttherapie bei saisonaler Depression. Vier IGeL-Leistungen, wie zum Beispiel der Sport-Check, wurden nur beschrieben, bei elf kommen die Wissenschaftler zu dem Ergebnis „unklar“. Das heißt: Für diese Leistungen liegen keine Informationen über den Nutzen und Schaden vor, oder beides hält sich die Waage. Diese Beurteilung ist vielen offenbar schon zu schlecht. Die Studienlage gebe aber häufig nicht mehr her, betonte Lelgemann.

Das gilt auch für die jüngste Beurteilung, den Ultraschall der Brust. Auch den Nutzen dieser IGeL hält das Monitor-Team für „unklar“. Lelgemann wies aber darauf hin, dass man beachten müsse, für wen die Einschätzung gelte: In diesem Fall in erster Linie für Frauen unter 50 und über 69 Jahre. Die Beurteilung beziehe sich nicht auf eine Ultraschalluntersuchung bei Frauen, bei denen ein unklarer Befund abgeklärt werden solle, bei denen das Brustkrebsrisiko erhöht sei oder denen das Verfahren wegen ihrer großen Brustdichte empfohlen werde. Dass die Studienlage keine klarere Empfehlung nahelege, findet Lelgemann selbst bedauerlich. Man wünsche sich ja eher, dass Ultraschall als schonendes Verfahren empfehlenswert sei, sagte sie.

Der Präsident der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, hält die Bewertungskategorie für „unklar“ im IGeL-Monitor für problematisch: „Zum einen ist eine unklare Studienlage gemeint, die keine eindeutige Aussage zu Nutzen oder Schaden einer IGeL erlaubt. Zum anderen bezieht sich diese Kategorie auf das Nutzen-Schaden-Verhältnis.“

Rechnung fehlt häufiger

Es würden also zwei Sachverhalte mit dieser Bewertung beschrieben, die nicht miteinander zu vergleichen seien: „Dies ist zumindest wissenschaftlich sehr fragwürdig.“ Montgomery fordert zudem mehr Transparenz bezüglich der Bewertung und des Teams: „Welche externen Experten haben den Redakteur unterstützt? Wer war an der Recherche und Bewertung beteiligt?“

Der BÄK-Präsident appelliert aber auch nachdrücklich an alle Ärztinnen und Ärzte, verantwortungsvoll mit Selbstzahlerleistungen umzugehen und die Patienten unaufdringlich und sachlich zu beraten. Das legen BÄK und Kassenärztliche Bundesvereinigung auch in ihrer überarbeiteten IGeL-Broschüre nahe, die im Rahmen der MDS-Veranstaltung vielfach gelobt wurde, so auch von Lelgemann: Die Broschüre sei ein „wirklicher Fortschritt, weil sie sich an Ärzte und Patienten richtet und Muster-Behandlungsverträge enthält“.

Doch eine nicht zu vernachlässigende Zahl von Ärztinnen und Ärzten hält sich offenbar nicht an die Ratschläge ihrer Standesvertretungen. Der Markt sei grauer, als man es sich vorstellen könne, sagte Lelgemann. Was wirklich angeboten werde unter Stichwörtern wie Hochton- oder Bachblütentherapie, und selbst als Glaukomvorsorge, lasse sich nicht immer nachvollziehen. Ein schriftlicher Behandlungsvertrag und eine Rechnung sind nach Auskunft von Versicherten ebenfalls nicht die Regel (Tabelle).

Vertrag und Rechnung für erbrachte Selbstzahlerleistungen (Ja-Nennungen in Prozent der erbrachten Leistungen)
Vertrag und Rechnung für erbrachte Selbstzahlerleistungen (Ja-Nennungen in Prozent der erbrachten Leistungen)
Tabelle
Vertrag und Rechnung für erbrachte Selbstzahlerleistungen (Ja-Nennungen in Prozent der erbrachten Leistungen)

Das ist auch deshalb problematisch, weil der IGeL-Markt wächst, wie neue Daten des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) belegen. Das WIdO hat erneut Versicherte nach ihren Erfahrungen mit den Selbstzahlerleistungen befragt. An der Spitze liegen danach Ultraschalluntersuchungen (21 Prozent), Leistungen im Rahmen der Glaukomvorsorge (16 Prozent) und Blut- und Laboruntersuchungen (zwölf Prozent).

Der WIdO-Befragung zufolge bekamen 2012 dreimal so viele gesetzlich Versicherte IGeL angeboten oder abgerechnet wie noch 2001 (30 Prozent gegenüber neun Prozent). Den Hochrechnungen zufolge wurden im vergangenen Jahr insgesamt 18,2 Millionen IGeL erbracht. Bei durchschnittlichen Kosten von 70 Euro je Leistung umfasste dieser Markt ein Volumen von 1,3 Milliarden Euro. Bei mehr als einem Viertel der angebotenen IGeL fühlten sich die Versicherten zeitlich unter Druck gesetzt.

Die Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, Dr. Doris Pfeiffer, sprach sich denn auch zum wiederholten Mal für eine Einwilligungssperrfrist aus. Sie verlangt, dass ein Patient, der eine IGeL in Anspruch nehmen möchte, nach einer ausreichenden Bedenkzeit ein zweites Mal in die Praxis kommen sollte. Bei der SPD läuft Pfeiffer damit längst offene Türen ein. Die Sozialdemokraten scheiterten allerdings 2012 mit einem entsprechenden Vorstoß im Bundestag.

Anderer Auffassung war bei der MDS-Veranstaltung der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Wolfgang Zöller (CSU): Wenn der Patient eine IGeL wünsche, sei es unsinnig, ihn zweimal in die Praxis kommen zu lassen. Und wenn der Arzt die Leistung anbiete wie ein Kaufmann? Das sei nach geltendem Recht unzulässig, betonte Zöller streng. Patienten könnten auf jeden Fall auf eine Bedenkzeit pochen.

Seriöses „Igeln“ möglich?

Aber ist ein seriöses „Igeln“ überhaupt möglich? „Ja, sofern die rechtlichen Vorgaben eingehalten werden“, befand Prof. Dr. Klaus Jacobs, WIdO-Geschäftsführer. Er schob gleichwohl ein „Aber“ hinterher: Für Patienten zögen Selbstzahlerleistungen ein Vertrauensproblem nach sich. Einerseits sollten sie ihrem Arzt vertrauen, dass er ihnen die richtigen Leistungen der solidarisch finanzierten gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung zukommen lasse, andererseits aber zusätzliche Leistungen einkaufen. Skeptischer äußerte sich Dr. Ilona Köster-Steinebach vom Verbraucherzentrale- Bundesverband. Sie kritisierte nicht nur manches fragwürdige Verhalten auf der Ärzteseite, sondern auch bei den Krankenkassen. Diese hebelten über Satzungsleistungen die Regeln des Solidarsystems aus.

Letzteres bestätigte der ehemalige Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, Dr. med. Leonhard Hansen, der wieder als Hausarzt arbeitet: Die Kassen im Wettbewerb finanzierten mittlerweile etliche bisherige Selbstzahlerleistungen, etwa osteopathische Behandlungen. Seriöses „Igeln“ sei schon möglich, befand Hansen, nur: Ärztliches Tun im Alltag basiere auf dem Vertrauen des Patienten, dass er nicht betrogen werde. Durch die Selbstzahlerleistungen agierten Patienten aber in drei Rollen, neben der des Versicherten auch in der des Kunden. Dadurch könne man als Arzt in ethische Fallen laufen.

Ethische Fallen tun sich aber nicht nur in den Praxen auf, wie Köster-Steinebach berichtete. Denn das „Igeln“ erhöht offenbar im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss die Neigung, Leistungen auf Kosten der Kassen auch dann einzuführen, wenn die Evidenzlage nicht eindeutig ist. Die Partner der Selbstverwaltung wollten so vermeiden, dass Leistungen als IGeL angeboten würden, weil deren Qualität dann kaum zu kontrollieren sei.

Jens Flintrop, Sabine Rieser

Vertrag und Rechnung für erbrachte Selbstzahlerleistungen (Ja-Nennungen in Prozent der erbrachten Leistungen)
Vertrag und Rechnung für erbrachte Selbstzahlerleistungen (Ja-Nennungen in Prozent der erbrachten Leistungen)
Tabelle
Vertrag und Rechnung für erbrachte Selbstzahlerleistungen (Ja-Nennungen in Prozent der erbrachten Leistungen)

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