THEMEN DER ZEIT

Röntgen-Apps: Einsatz in der Grauzone

Dtsch Arztebl 2013; 110(14): A-652 / B-580 / C-580

Albrecht, Urs-Vito; Falck, Christian von; Pramann, Oliver

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Tablet-PCs sind leistungsfähige Werkzeuge im klinischen Alltag. Aufgrund ihrer technischen Voraussetzungen können sie stationäre Befundarbeitsplätze jedoch (noch) nicht ersetzen.

Foto: iStockphoto
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Smartphones und Tablet-PCs sind leistungsfähige Begleiter im privaten und dienstlichen Umfeld. Ihre Attraktivität zeichnet sich durch ihre Flexibilität im Einsatz bei guter Handhabung und geringem Gewicht aus (1, 2). Gerade Tablet-PCs mit ihren großen brillianten Displays und starker Rechenleistung sind prädestiniert zur Darstellung von Dokumenten, Videos und Bildern. Daher ist es nicht verwunderlich, dass schon früh Softwareanwendungen zur Darstellung von radiologischen bildgebenden Verfahren in den jeweiligen Online-Stores zu finden waren.

Das derzeitige Angebot umfasst Apps, die sich in reine Nachschlagewerke, medizinische Rechner mit radiologischem Bezug und sogenannte Image-Viewer zur Betrachtung von Bildmaterial unterteilen lassen. Abhängig von ihrem Leistungsspektrum können sie tatsächlich in die Patientenversorgung eingebunden werden. Das kann dann zu Risiken für den Patienten, anwendenden Arzt und Krankenhausträger führen, wenn Apps eingesetzt werden, deren Sicherheit in der Zweckbestimmung nicht dokumentiert ist. Der professionelle Einsatz solcher Apps am Krankenbett ist also nicht immer unproblematisch.

Zweckbestimmung ist entscheidend

Apps, die medizinische Inhalte zum Lernen, Verstehen und Erklären darstellen, haben ein geringes Schadenspotenzial. Radiologische Atlanten, die für diverse anatomische Regionen und bildgebende Techniken angeboten werden, wie zum Beispiel der kostenfreie iRadiology von Lieberman (3) oder Radiology 2.0: One Night in the ED von D. Cornfeld (4) sind dazu gedacht, ein interaktives Lernwerkzeug zur radiologischen Ausbildung bereitzustellen, und daher als unkritisch zu bewerten.

Anders verhält es sich mit Apps, die direkt am Patienten zur Diagnostik oder Therapie(planung) eingesetzt werden. Apps zur Berechnung der benötigten Kontrastmitteldosis oder der glomerulären Filtrationsrate des Patienten wie bei Radiology Toolbox lite von Softcode System (5) sind attraktive Helfer im Alltag, da sie direkt bei der Erledigung von Routineberechnungen am Patienten zur Verfügung stehen. Diverse Hersteller bieten inzwischen auch Image-Viewer an: Diese Programme sind für die mobile Darstellung von aktuellen digitalen Bilddaten von Röntgen, CT, MRT, SPECT und PET gedacht, zum Beispiel Osirix HD von Pixmeo SARL (6).

Zunehmend werden derartige Apps von den Herstellern der radiologischen Bildarchivierungs- und Befundungssysteme (PACS) als mobile Ergänzung zum fest installierten Krankenhaussystem angeboten. Problematisch ist hierbei allerdings, dass der Fall eintreten kann, dass Hersteller neuartiger Apps diese unter Umständen mit einer medizinischen Zweckbestimmung (Therapie/Diagnose) versehen oder bewerben, tatsächlich aber die notwendigen medizinprodukterechtlichen Regularien bei Prüfung und Abgabe nicht einhalten.

Sollte der Hersteller der Applikation eine medizinische Zweckbestimmung zugewiesen haben oder auch nur die App als solche bewerben, muss die App ein Konformitätsverfahren durchlaufen und ein CE-Kennzeichen haben, bevor sie in den Verkehr gebracht wird. Dieses Verfahren dient dem Patientenschutz und soll sicherstellen, dass beim Herstellungsprozess vorgegebene (Sicherheits- und Qualitäts-)Standards eingehalten wurden.

Liegt der Nachweis der Konformität vor, darf der Hersteller ein CE-Kennzeichen anbringen, und die App kann im Rahmen ihrer Zweckbestimmung eingesetzt werden (7). Bei Schäden, die im Rahmen sachgemäßer Anwendung, aber bedingt durch einen Fehler der App auftreten, kann grundsätzlich der Hersteller haftbar gemacht werden. Wird eine App eingesetzt, von der der Anwender weiß, das sie nicht den Regularien entspricht, wird die Last primär auf seinen Schultern liegen, da er für die Geräteauswahl im Rahmen der Behandlung verantwortlich ist. Im Bereich der Image-Viewer gibt es CE-gekennzeichnete Software, zum Beispiel aycan mobile von Aycan (8), Mobile MIM von MIM Software Inc. (9) und ResolutionMD von Calgary Scientific Inc. (10).

Nach zunächst erheblichen Bedenken von regulatorischer Seite hatte die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA (Food and Drug Administration) nach einem langwierigen Bewertungsprozess im Februar 2011 die erste Radiologie-App zur mobilen Befundung zugelassen (11). Doch ist der Einsatz an Auflagen geknüpft, die eingehalten werden müssen, um den Regularien zu entsprechen, zum Beispiel, dass die Befundungssoftware nur eingesetzt werden darf, solange es keine leistungsstärkeren und optimaleren Befundungsarbeitsplätze im direkten Umfeld gibt (12).

Doch auch mit dem Einhalten der Limits, die sich auf die Apps beziehen, gibt es unabhängig davon noch Qualitätsvorgaben für die Bildwiedergabegeräte, die in der Röntgenverordnung (RöV) (13), der Qualitätssicherungsrichtlinie (QS-RL) (14) und der DIN V 6868-57 (15) beschrieben werden: Besondere Anforderungen bestehen an die Matrix und Leuchtdichte des Befundmonitors, die Bildschirmdiagonale und die Grauwertkalibrierung. Die Vorgaben variieren zudem in Abhängigkeit von der angewendeten radiologischen Methode und der abgebildeten Körperregion.

Hohe Anforderungen an die Befundungsumgebung

Moderne Tablet-PC mit hochauflösenden Displays erfüllen zwar zum Teil die Anforderungen der Richtlinien, die geforderte Mindestdiagonale von 15 Zoll wird bei mobilen Geräten jedoch naturgemäß nicht erreicht, was die Befundung von komplexen Untersuchungen deutlich limitiert. Mit der anstehenden Novelle der QS-RL sowie dem Inkrafttreten der neuen DIN-Norm 6868-157 (16) werden sich die Anforderungen weiter erhöhen. Vor allem die explizite Berücksichtigung der Befundungsumgebung in Form von Raumklassen, verbunden mit der Forderung nach einer erneuten Konstanzprüfung nach Änderung der Raumklasse, stellen hohe Anforderungen für eine Befundung an mobilen Endgeräten dar. Einige App-Hersteller versuchen, eine vereinfachte Kontrolle der Befundungsumgebung beim Start der Software zu realisieren, indem der Anwender bestimmte Strukturen in einem Testbild identifizieren muss. Eine ausreichende Kontrolle und Standardisierung der wechselhaften Umgebungssituationen bei Mobilgeräten lassen sich jedoch nicht erreichen.

Datentransfer, Datenschutz, Hygiene als Limitierungen

Hinzu kommen weitere Einschränkungen:

  • Datentransfer: Aus Sicht des Anwenders ist vor allem die Übertragungsgeschwindigkeit der Bilddaten von Bedeutung. Während bei der Verfügbarkeit eines WLAN-Netzwerks in der Regel eine performante Anbindung erreicht werden kann, sind bei der Nutzung über Mobilfunknetze Einschränkungen der Übertragungsraten in Abhängigkeit von der Netzqualität möglich. Bei einer örtlichen Trennung der technischen Durchführung der Befundung einer Röntgen- oder CT-Untersuchung wären darüber hinaus die normativen Vorgaben zur Teleradiologie (13, 17) zu berücksichtigen.
  • Datenschutz und Datensicherheit: Bei der Anbindung eines mobilen Geräts in ein Krankenhausnetzwerk sind Aspekte des Datenschutzes einschließlich der Verschlüsselung des Übertragungswegs und der Zugangskontrolle zu berücksichtigen. So ist beispielsweise sicherzustellen, dass ein Geräteverlust oder -diebstahl nicht zu einem unberechtigten Datenzugriff führt (18, 19).
  • Hygiene: Die Bedienung erfolgt in der Regel mit den Fingern, was Spuren auf den Displays hinterlässt, die die Beurteilung beinträchtigen können. Abgesehen davon besteht allein aufgrund der Tatsache, dass die Geräte „durch die Hände gehen“, eine hygienische Problematik wegen der möglichen Übertragung und Verbreitung von Krankheitserregern (20).

Der Einsatz medizinischer Technik ist aus dem klinischen Alltag nicht mehr wegzudenken, wobei auch moderne Technologien zum Einsatz kommen. Dies muss der Krankenhausträger berücksichtigen. Die hausinterne Reglementierung des Einsatzes von mobilen Endgeräten und Apps ist hierbei für den Krankenhausträger ein nicht zu vernachlässigender Aspekt im Rahmen seiner Organisationsverantwortung und Haftungsprävention. Der Einsatz von nicht-CE-gekennzeichneten Apps kann im Rahmen der Behandlung der Patienten zu Problemen führen, weil die Sicherheit beim Einsatz in der Zweckbestimmung nicht dokumentiert ist. Wenn es im Verlauf der Behandlung im Krankenhaus zu einem Behandlungsfehler unter Beteiligung eines medizinischen Geräts oder einer Software gekommen ist, ergeben sich für den Patienten drei mögliche Anspruchsgegner: der Krankenhausträger, der behandelnde Arzt und der Hersteller des Medizinprodukts (21).

Verantwortlichkeiten und Haftung

Der Krankenhausträger ist derjenige, der gegenüber dem Patienten unmittelbar aus dem Behandlungsvertrag verantwortlich ist. Er schuldet die fachgerechte Behandlung, die er durch die bei ihm angestellten Ärztinnen und Ärzte erbringt (22). Er ist verpflichtet, die Organisation seines Hauses so sicherzustellen, dass die Aufgaben der fachgerechten Behandlung ordnungsgemäß erfüllt werden können (23). Dies umfasst auch die Verantwortung für die Anweisungen an das ärztliche und nichtärztliche Personal in Bezug auf den Einsatz von mobilen Endgeräten und Apps. Zwar haftet auch der behandelnde Arzt unter Umständen als unmittelbar agierende Person unter dem Gesichtspunkt der deliktsrechtlichen Haftung (24), im Prozess hält sich der Patient jedoch wohl primär an den Krankenhausträger als seinen Vertragspartner.

Beispiele für Image-Viewer- Apps mit CEKennzeichen (Aycan mobile und ResolutionMD): Hier haftet bei fehlerhaften Apps der Hersteller.
Beispiele für Image-Viewer- Apps mit CEKennzeichen (Aycan mobile und ResolutionMD): Hier haftet bei fehlerhaften Apps der Hersteller.

Die Haftungsgrundlage könnte in diesen Fällen auch ein Verstoß gegen die Pflicht zur ordnungsgemäßen Organisation des Klinikablaufs sein. Die Organisation des Krankenhausablaufs und der ärztlichen Behandlung muss durch den Krankenhausträger so gestaltet sein, dass Gefahrenquellen vermieden werden (25). Durch Anweisungen und entsprechende Strukturen ist eine Haftungsprävention möglich. Auch beim Einsatz von CE-gekennzeichneten Medizinprodukten oder Software verfängt im Einzelfall die Organisationsverantwortung des Krankenhausträgers. Das Personal muss adäquat ausgebildet sein, so dass durch die Arbeit mit den medizinischen Geräten keine Gefährdungen entstehen. Wenn das medizinische Gerät aufgrund eines Fehlers versagt oder falsch bedient wird, orientiert sich die Haftung mangels Rechtsgrundlage nicht am Medizinproduktegesetz. Vielmehr gelten die allgemeinen arzthaftungsrechtlichen Grundlagen (26). Aber auch wenn Geräte vollkommen fehlen, wird auf Haftung geschlossen. Sämtliche Geräte und Vorkehrungen müssen vorhanden sein, die der Betrieb erfordert (27). So muss sich der Krankenhausträger zur Erfüllung der Organisationspflicht ebenfalls mit den Neuerungen befassen und diese einsetzen, wenn sie sicher sind.

Tablet-PCs sind kein Ersatz für Workstations

Aufgrund ihrer technischen Gestaltung und Leistungsfähigkeit sind Tablet-PCs kein Ersatz für stationäre Workstations, was vor allem bei den Image-Viewer-Apps zum Tragen kommt. Der Leistungsumfang der mobilen Applikationen ist im Vergleich zu den regulären radiologischen Befundungslösungen zudem deutlich reduziert. Dennoch stellt die Kombination ein besonders attraktives Medium dar, um eine vorläufige Zweitmeinung oder eine schnelle Expertenkonsultation einzuholen und die Kommunikation mit den klinischen Kollegen und den Patienten durch Veranschaulichung der Befunde zu verbessern.

Generell gilt, dass der Krankenhausträger bei der Auswahl und Anwendung gewährleisten muss, dass die eingesetzten Geräte und die Software sicher sind und die Personen, welche die Software bedienen, adäquat aus- und fortgebildet sind. Dies ist namentlich unter der Überschrift der Haftungsprävention aufgrund der Organisationspflicht für die Verantwortlichen relevant.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2013; 110(14): A 652−4

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Urs-Vito Albrecht MPH
PLRI MedAppLab
Peter-L.-Reichertz-Institut für Medizinische Informatik der Technischen Universität Braunschweig und der Medizinischen Hochschule Hannover
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover
albrecht.urs-vito@mh-hannover.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1413

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1.
Krüger-Brand HE: Smartphones und Tablet-PCs im Gesundheitswesen: Strategien für mobile Anwendungen. Dtsch Arztebl 2011; 108(45): [8 VOLLTEXT
2.
Pramann O, Gaertner A, Albrecht UV: Medical Apps: Mobile Helfer am Krankenbett. Dtsch Arztebl 2012; 109(22–23): A 1201 VOLLTEXT
3.
iTunes. iRadiology (Lieberman’s iRadiology) https://itunes.apple.com/de/app/radio
logy-2–0-one-night-in/id397926581 (letzter Besuch: 17.03.13).
4.
iTunes. Radiology 2.0: One Night in the ED (Daniel Cornfeld) https://itunes.apple.com/
de/app/radiology-2–0-one-night-in/id397926581 (letzter Besuch: 17.03.13).
5.
iTunes. Radiology Toolbox Lite (Softcode Systems, Inc.). https://itunes.apple.com/us/app/radiology-toolbox/id415176373?
mt=8 (letzter Besuch: 17.03.13).
6.
iTunes. OsiriX HD (Pixmeo SARL). https://itunes.apple.com/de/app/osirix-hd/id419227089?mt=8 (letzter Besuch: 17.03.13).
7.
Pramann O, Albrecht UV: Medical Apps – Alles was recht ist: Ein rechtlicher Überblick über den Einsatz von Apps und Mobilgeräte im Kinikbetrieb. E-HEALTH-COM 01/2013, S. 22–7.
8.
iTunes. aycan mobile (aycan). https://
itunes.apple.com/de/app/aycan-mobile/id419601797?mt=8 (letzter Besuch: 17.03.13).
9.
iTunes. Mobile MIM (MIM Software Inc.). https://itunes.apple.com/de/app/
mobile-mim/id281922769 (letzter Besuch: 17.03.13).
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tific+Inc (letzter Besuch: 17.03.13).
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Popp S: aycan mobile und die FDA. http://aycandigital.blogspot.de/2012/09/aycan-mobile-und-die-fda.html (letzter Besuch: 17.03.13).
12.
FDA. Silver Spring, Maryland, USA; 2011. FDA clears first diagnostic radiology application for mobile devices. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2011/ucm242295.htm (letzter Besuch: 17.03.13).
13.
Bundesministerium der Justiz: Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung – RöV). www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/r_v_1987/gesamt.pdf (letzter Besuch: 17.03.13).
14.
Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit: Richtlinie zur Durchführung der Qualitätssicherung bei Röntgeneinrichtungen zur Untersuchung oder Behandlung von Menschen nach den §§ 16 und 17 der Röntgenverordnung – Qualitätssicherungs-Richtlinie (QS-RL). www.bmu.de/fileadmin/bmu-import/files/pdfs/allgemein/application/pdf/qs_richtlinie.pdf (letzter Besuch: 17.03.13).
15.
Teleradiologie.de. DIN 6868–57 Sicherung der Bildqualität in röntgendiagnostischen Betrieben – Teil 57: Abnahmeprüfung an Bildwiedergabegeräten. www.teleradiologie.de/vorschriften/din-6868–57.html (letzter Besuch: 17.03.13).
16.
Teleradiologie.de.DIN 6868–157 „Sicherung der Bildqualität in röntgendiagnostischen Betrieben – Teil 157: Abnahme- und Konstanzprüfung nach RöV an Bildwiedergabesystemen in ihrer Umgebung“. www.teleradiologie.de/vorschriften/din-6868–157.html (letzter Besuch: 17.03.13).
17.
TÜV-Süd.Teleradiologie – Moderne Bildübertragung. Einfach und sicher. www.tuev-sued.de/arbeitsmedizin_sicherheit_
gesundheit/hessen/radiologie_aerztli che_stelle_hessen/teleradiologie (letzter Besuch: 17.03.13).
18.
Albrecht UV, Pramann O, von Jan U: Medical-Apps: App-gehört – Datenschutzrisiken. Dtsch Arztebl 2012; 109(44):
A 2213–4. VOLLTEXT
19.
Albrecht UV, Weiss RG, Pramann O: Mobile Anwendungen: Dienstliche Nutzung privater Geräte. Dtsch Arztebl 2012; 109(31–32): A 1545–6 VOLLTEXT
20.
Pramann O, Graf K, Albrecht UV: Tablet-PC im Krankenhaus -Hygienische Aspekte beachten. Dtsch Arztebl 2012; 109(14): A 706–7 VOLLTEXT
21.
Deutsch E, Spickhoff A: Medizinrecht, 6. Aufl. 2008, S. 235 ff.
22.
Genzel/Degener-Hencke in: Laufs/Kern: Handbuch des Arztrechts, 4. Auflage 2010, § 89, Rn. 9 ff., m.w.N.Greiner in: Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 2011, 70, §§ 823 ff. Rn. 306 ff.
23.
Deutsch E, Spickhoff A: ebd., S. 239 ff.
24.
ebd., S. 235 ff.
25.
Deutsch E: Das Organisationsverschulden des Krankenhausträgers, NJW 2000, 1745.
26.
insgesamt auch zur Haftung für Fehlbedienung und Versagen, Deutsch E, Spickhoff A: Medizinrecht, 6. Aufl. 2008, S. 252.
27.
Deutsch E: Das Organisationsverschulden des Krankenhausträgers, NJW 2000, 1745.
PLRI MedAppLab, Peter-L.-Reichertz-In- stitut für Medizinische Informatik der Technischen Universität Braunschweig und der Medizinischen Hochschule Hannover: Dr. med. Albrecht MPH
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Medizinische Hochschule Hannover: Dr. med. von Falck
Kanzlei 34 Rechtsanwälte und Notare, Hannover: RA Dr. iur. Pramann
1. Krüger-Brand HE: Smartphones und Tablet-PCs im Gesundheitswesen: Strategien für mobile Anwendungen. Dtsch Arztebl 2011; 108(45): [8 VOLLTEXT
2. Pramann O, Gaertner A, Albrecht UV: Medical Apps: Mobile Helfer am Krankenbett. Dtsch Arztebl 2012; 109(22–23): A 1201 VOLLTEXT
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logy-2–0-one-night-in/id397926581 (letzter Besuch: 17.03.13).
4.iTunes. Radiology 2.0: One Night in the ED (Daniel Cornfeld) https://itunes.apple.com/
de/app/radiology-2–0-one-night-in/id397926581 (letzter Besuch: 17.03.13).
5. iTunes. Radiology Toolbox Lite (Softcode Systems, Inc.). https://itunes.apple.com/us/app/radiology-toolbox/id415176373?
mt=8 (letzter Besuch: 17.03.13).
6. iTunes. OsiriX HD (Pixmeo SARL). https://itunes.apple.com/de/app/osirix-hd/id419227089?mt=8 (letzter Besuch: 17.03.13).
7. Pramann O, Albrecht UV: Medical Apps – Alles was recht ist: Ein rechtlicher Überblick über den Einsatz von Apps und Mobilgeräte im Kinikbetrieb. E-HEALTH-COM 01/2013, S. 22–7.
8.iTunes. aycan mobile (aycan). https://
itunes.apple.com/de/app/aycan-mobile/id419601797?mt=8 (letzter Besuch: 17.03.13).
9.iTunes. Mobile MIM (MIM Software Inc.). https://itunes.apple.com/de/app/
mobile-mim/id281922769 (letzter Besuch: 17.03.13).
10. Google Play. ResolutionMD (Calgary Scientific Inc.). https://play.google.com/store/apps/developer?id=Calgary+Scien
tific+Inc (letzter Besuch: 17.03.13).
11. Popp S: aycan mobile und die FDA. http://aycandigital.blogspot.de/2012/09/aycan-mobile-und-die-fda.html (letzter Besuch: 17.03.13).
12.FDA. Silver Spring, Maryland, USA; 2011. FDA clears first diagnostic radiology application for mobile devices. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2011/ucm242295.htm (letzter Besuch: 17.03.13).
13. Bundesministerium der Justiz: Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung – RöV). www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/r_v_1987/gesamt.pdf (letzter Besuch: 17.03.13).
14. Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit: Richtlinie zur Durchführung der Qualitätssicherung bei Röntgeneinrichtungen zur Untersuchung oder Behandlung von Menschen nach den §§ 16 und 17 der Röntgenverordnung – Qualitätssicherungs-Richtlinie (QS-RL). www.bmu.de/fileadmin/bmu-import/files/pdfs/allgemein/application/pdf/qs_richtlinie.pdf (letzter Besuch: 17.03.13).
15. Teleradiologie.de. DIN 6868–57 Sicherung der Bildqualität in röntgendiagnostischen Betrieben – Teil 57: Abnahmeprüfung an Bildwiedergabegeräten. www.teleradiologie.de/vorschriften/din-6868–57.html (letzter Besuch: 17.03.13).
16. Teleradiologie.de.DIN 6868–157 „Sicherung der Bildqualität in röntgendiagnostischen Betrieben – Teil 157: Abnahme- und Konstanzprüfung nach RöV an Bildwiedergabesystemen in ihrer Umgebung“. www.teleradiologie.de/vorschriften/din-6868–157.html (letzter Besuch: 17.03.13).
17. TÜV-Süd.Teleradiologie – Moderne Bildübertragung. Einfach und sicher. www.tuev-sued.de/arbeitsmedizin_sicherheit_
gesundheit/hessen/radiologie_aerztli che_stelle_hessen/teleradiologie (letzter Besuch: 17.03.13).
18. Albrecht UV, Pramann O, von Jan U: Medical-Apps: App-gehört – Datenschutzrisiken. Dtsch Arztebl 2012; 109(44):
A 2213–4. VOLLTEXT
19.Albrecht UV, Weiss RG, Pramann O: Mobile Anwendungen: Dienstliche Nutzung privater Geräte. Dtsch Arztebl 2012; 109(31–32): A 1545–6 VOLLTEXT
20.Pramann O, Graf K, Albrecht UV: Tablet-PC im Krankenhaus -Hygienische Aspekte beachten. Dtsch Arztebl 2012; 109(14): A 706–7 VOLLTEXT
21.Deutsch E, Spickhoff A: Medizinrecht, 6. Aufl. 2008, S. 235 ff.
22.Genzel/Degener-Hencke in: Laufs/Kern: Handbuch des Arztrechts, 4. Auflage 2010, § 89, Rn. 9 ff., m.w.N.Greiner in: Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 2011, 70, §§ 823 ff. Rn. 306 ff.
23.Deutsch E, Spickhoff A: ebd., S. 239 ff.
24.ebd., S. 235 ff.
25. Deutsch E: Das Organisationsverschulden des Krankenhausträgers, NJW 2000, 1745.
26.insgesamt auch zur Haftung für Fehlbedienung und Versagen, Deutsch E, Spickhoff A: Medizinrecht, 6. Aufl. 2008, S. 252.
27. Deutsch E: Das Organisationsverschulden des Krankenhausträgers, NJW 2000, 1745.

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