MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Dissoziative Anfälle

Eine Herausforderung für Neurologen und Psychotherapeuten

Dissociative seizures: a challenge for neurologists and psychotherapists

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(15): 263-8; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0263

Fritzsche, Kurt; Baumann, Kathrin; Götz-Trabert, Katrin; Schulze-Bonhage, Andreas

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Hintergrund: Die Prävalenz dissoziativer Anfälle liegt zwischen 2 und 33 Betroffenen pro 100 000 Personen. 70 % der Betroffenen sind Frauen. Die Lebensqualität ist erheblich beeinträchtigt. Die große äußerliche Ähnlichkeit zwischen epileptischen und dissoziativen Anfällen macht die Diagnose schwierig.

Methoden: Selektive Literaturrecherche in PubMed und PsycINFO.

Ergebnisse: Menschen mit dissoziativen Anfällen repräsentieren eine heterogene Patientenpopulation mit einer großen Bandbreite von disponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren. Bei etwa 90 % der Patienten finden sich komorbide psychische Störungen wie Depression, Angststörung, somatoforme Störungen, Persönlichkeitsstörungen oder posttraumatische Belastungsstörung. Das Video-EEG-Monitoring erlaubt eine sehr zuverlässige Diagnose. Die psychotherapeutische Behandlung wird als Therapiemethode erster Wahl betrachtet. Unter psychotherapeutischer Behandlung kommt es in prospektiven Studien bei 50 bis 80 % der Patienten zur Anfallsfreiheit oder Anfallsreduktion um mindestens 50 %. Eine Kombination von verhaltenstherapeutischen, imaginativen und psychodynamischen Therapieansätzen, individuell auf den Patienten abgestimmt, scheint sinnvoll. Zur Behandlung der psychischen Komorbitität ist eine Kombination aus Psychotherapie und Psychopharmaka indiziert. Vorausgehen soll jedoch eine adäquate Vermittlung der Diagnose und eines alternativen Krankheitsmodells, am besten gemeinsam durch Neurologe und Psychotherapeut.

Schlussfolgerung: Nach Diagnosestellung ist eine psychotherapeutische und eventuell psychopharmakologische Behandlung im Rahmen einer langfristigen Zusammenarbeit zwischen Neurologe, Psychiater, Psychotherapeut und Hausarzt notwendig. Weitere randomisierte Studien sind erforderlich, um adäquate Behandlungsansätze für Subgruppen von Patienten zu entwickeln.

LNSLNS

Dissoziative Anfälle ähneln epileptischen Anfällen, jedoch fehlen elektrophysiologische Korrelate. Symptome sind unter anderem Störungen des Bewusstseins, zum Beispiel Trance, Stupor oder Amnesie und hypermotorische Anfälle in Form von mehr oder weniger rhythmischen Bewegungen von Kopf oder Rumpf, Versteifungen der Muskulatur und tremorartige Bewegungen. In den gegenwärtigen diagnostischen Manualen (DSM-IV, ICD-10) werden diese Anfallsbilder als Manifestation einer dissoziativen oder Konversionsstörung diagnostiziert (e1). Das bedeutet, dissoziative Anfälle unterliegen nicht der bewussten Kontrolle der Patientin und werden als unfreiwillige Antwort auf emotionale Belastungen verstanden (1, e2, e3).

Bei circa 90 % der Patientinnen mit dissoziativen Anfällen wird eine psychiatrische Komorbidität diagnostiziert (2, 3) (Tabelle).

Psychische Komorbidität bei dissoziativen Anfällen
Psychische Komorbidität bei dissoziativen Anfällen
Tabelle
Psychische Komorbidität bei dissoziativen Anfällen

Bei circa 10 % der Patientinnen mit dissoziativen Anfällen bestehen zusätzlich epileptische Anfälle, die fast immer der Manifestation von dissoziativen Anfällen vorausgehen (e4). Die Häufigkeit von dissoziativen Anfällen liegt in den USA zwischen 2 und 33 Betroffenen von 100 000 Personen (e5, e6), davon etwa 70 % Frauen. Die Prognose gilt als ungünstig. Bei etwa 40 % der Patientinnen treten die Anfälle auch noch nach zwei Jahren in unveränderter oder sogar zunehmender Frequenz auf (4). Etwa 20 % der Patientinnen hatten innerhalb von 18 Monaten nach Erstdiagnose einen Suizidversuch unternommen (5).

Methodik

Die Autoren führten eine selektive Literaturrecherche in PubMed und PsycINFO durch. Als Datengrundlage dienten Übersichtsarbeiten sowie Originalarbeiten von 1966 bis Dezember 2011. Suchbegriffe waren „psychogenic non-epileptic seizures“, „dissociative disorder“, „conversion disorder“, „pseudo-seizures“, „psychopathology“, „treatment“, „treatment outcome“, „psychotherapy“, „psychosocial interventions“, „clinical trial“.

Bei den Übersichtsarbeiten wurde ein systematisches Cochrane-Review von 2009 berücksichtigt (6).

Die Ergebnisse von Studien zur Diagnosemitteilung und zu psychotherapeutischen Behandlungsansätzen stehen im Mittelpunkt dieser Übersicht.

Ergebnisse

Zwischen 20 und 30 % der Patientinnen, die wegen refraktärer Epilepsie in ein Epilepsiezentrum eingewiesen werden, erhalten die Diagnose dissoziativer Anfälle (e7). Es vergehen im Durchschnitt sieben Jahre, bis die richtige Diagnose einer dissoziativen Störung gestellt wird (e8). Eine verschleppte Diagnosestellung kann Komplikationen haben: unerwünschte Nebenwirkungen von antiepileptischer Medikation, iatrogene Komplikationen zum Beispiel durch Verletzung der Stimmbänder bei einer Intubation oder ein Pneumothorax bei Anlage eines zentralvenösen Zugangs während der intensivmedizinischen Behandlung eines sogenannten pseudoepileptischen Status (e9), Gesundheitskosten, die aus unnötiger Krankenhausbehandlung beziehungsweise Krankschreibung resultieren, verzögerte Überweisung in eine psychotherapeutische Behandlung und Probleme und Einschränkungen im Berufsleben und privaten Bereich (e10).

Diagnostisches Vorgehen

Der Verdacht einer dissoziativen Störung wird zunächst auf der Basis der Anamnese, klinischen Untersuchung und durch orientierende psychopathologische Exploration insbesondere chronischer und aktueller Belastungsfaktoren gestellt. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind epileptische Anfälle und Synkopen. Wichtige Punkte in der Anamnese sind: spezifische Trigger für die Anfallsauslösung wie „Stress“ und „Aufregung“, Schmerzen, bestimmte Bewegungsmuster wie schüttelnde Kopfbewegungen oder irreguläre, asynchrone Extremitätenbewegungen, Geräusche und Licht. Auffällig sind auch die Umstände, unter denen sich ein Anfall ereignet, zum Beispiel im Wartezimmer des Hausarztes, der Klinik, oder während der klinischen Untersuchung (e11). Linguistische Studien zeigen, dass die Analyse der Anfallsschilderung, eine Unterscheidung zwischen epileptischen und dissoziativen Anfällen ermöglicht (7, e12).

Die folgenden Verhaltensweisen und Zeichen lassen dissoziative Anfälle vermuten:

  • Beginn oder Ende sind sehr allmählich
  • Pseudoschlaf (eine länger anhaltende Areaktivität mit geschlossenen Augen, die an Schlaf erinnert, aus der der Patient jedoch nicht durch äußere Stimuli erweckbar ist und bei dem bei Registrierung des EEG keine Schlafmuster vorliegen)
  • diskontinuierliche (pausierende), irreguläre oder asynchrone Bewegungen mehrerer Extremitäten, Kopfschütteln, Vorschieben des Beckens, Krampf in der Streckmuskulatur des Rückens mit starker Rückwärtsneigung des Kopfes und Überstreckung von Rumpf und Extremitäten (Ophistotonus), Weinen
  • während des Anfalls forcierter Augenschluss
  • Modifikation des Verhaltens durch einen Untersucher (zum Beispiel Abwendung)
  • erhaltenes Bewusstsein und Interaktion mit dem Untersucher trotz bilateraler motorischer Aktivität
  • nach dem Anfall Flüstern und fortgeführte umschriebene motorische Phänomene

In einer prospektiven Studie (8) konnten sechs Anfallsmerkmale identifiziert werden, die dissoziative von epileptischen Anfällen unterschieden. Die Merkmale für dissoziative Anfälle waren: erhaltenes Bewusstsein während des Anfalls, Augenflattern und die Möglichkeit von Dabeistehenden die Intensität des Anfalls zu beeinflussen. Die Merkmale für epileptische Anfälle waren: ein abrupter Beginn, geöffnete oder erweiterte Augenlider und Schlaf oder Verwirrung nach dem Anfall.

Kein einzelnes Merkmal ist pathognomonisch für dissoziative Anfälle, zum Beispiel sind erhaltenes Bewusstsein und Interaktion mit dem Untersucher bei Frontallappen-Epilepsien durchaus auch möglich.

EEG-Diagnostik

Die Fehlinterpretation physiologischer Varianten oder Artefakte im EEG ist ein wichtiger Grund, warum dissoziative Anfälle häufig als Epilepsie fehldiagnostiziert werden (e13, e14). Das Video-EEG-Monitoring (VEEG) erlaubt die Diagnose mit einem sehr hohen Grad von Zuverlässigkeit und ist der Goldstandard für die Diagnose von dissoziativen Anfällen (e15, e16). Das Video-EEG-Monitoring dient der simultanen Aufzeichnung klinischer Anfallsepisoden mit Video und EEG zur detaillierten Analyse des Anfallsverlaufes und zum Ausschluss unterliegender epileptischer Entladungen im EEG. Eine besondere Herausforderung stellt die Koexistenz von epileptischen und dissoziativen Anfällen dar (9).

Diagnosemitteilung

Die große äußerliche Ähnlichkeit zwischen epileptischen und dissoziativen Anfällen und die oft schon viele Jahre bestehende Diagnose einer Epilepsie mit meist erfolgloser Behandlung machen die Diagnosemitteilung von dissoziativen Anfällen für Ärztin und Patient schwierig. Der Anfall selbst wird von Patientinnen als etwas Beängstigendes und sehr Beschämendes erlebt. Viele Patientinnen können nur sehr undifferenziert über das Anfallsgeschehen berichten und haben, wenn überhaupt, nur bruchstückhafte Erinnerungen. Oft berichten sie von bestimmten flashbackartigen Erlebnissen oder alptraumartigen Szenarien, die sie während des Anfalls durchmachen.

Verwirrung, Ärger, Verleugnung und Suizidgedanken werden als Reaktionen auf die Diagnosemitteilung berichtet (5, e17e20). Dazu kommt, dass Patientinnen oft nur sehr widerstrebend akzeptieren können, dass emotionaler Stress, zum Beispiel verursacht durch interpersonelle Probleme, dissoziative Anfälle verursachen kann (e21). Ein gemeinsames, umfassendes Verständnis der Diagnose aus neurologischer, psychiatrischer und psychotherapeutischer Sicht ist notwendig (10, 11, e22, e23).

Eine kompetente Kommunikation über die Art der Anfälle reduziert die Anfallshäufigkeit um über 50 % (12) und führt zu geringerer Inanspruchnahme des Gesundheitswesens (4, 13, 14, e19, e24e26). Eine direkte Überweisung in eine psychotherapeutische Behandlung ist jedoch schwierig und wird von den Patientinnen selten akzeptiert (15). Zwischenschritte, die auf einer Kooperation zwischen Neurologen und Psychotherapeuten beruhen, sind notwendig. Eine adäquate Mitteilung der Diagnose kann die Akzeptanz einer psychotherapeutischen Behandlung erleichtern (12, e27).

Hierzu liegen mehrere Manuale vor (14, 16, 17). Die Schritte der Diagnosemitteilung sind in Kasten 1 aufgeführt.

Vorgehen zur Diagnosemitteilung und zur Veränderungsmotivation
Vorgehen zur Diagnosemitteilung und zur Veränderungsmotivation
Kasten 1
Vorgehen zur Diagnosemitteilung und zur Veränderungsmotivation

Das Thema sexualisierte Gewalt wird nicht aktiv erfragt, weil die Erfahrung zeigt, dass das unvorbereitete Explorieren traumatischer Geschehnisse manchmal zu nicht steuerbaren und belastenden emotionalen und dissoziativen Zuständen führen kann. Vom Neurologen ist Feinfühligkeit und Flexibilität gefordert, wenn es bei der Patientin zu verbaler oder nonverbaler Abwehrhaltung und Skepsis gegenüber einer psychotherapeutischen Mitbehandlung kommt.

Dieses Vorgehen bewirkte in einer nichtkontrollierten Studie (16) bei den teilnehmenden Patientinnen und Patienten (n = 50) nach drei Monaten folgende Effekte: 14 % der Patientinnen waren anfallsfrei, 63 % hatten eine mehr als 50%-ige Reduktion ihrer Anfallshäufigkeit. Nur 4 % waren nach der Diagnosemitteilung verärgert. 86 % konnten akzeptieren, dass möglicherweise psychische Faktoren bei der Anfallsauslösung eine Rolle spielen. Zusätzlich bekamen die Teilnehmer noch eine circa 20-seitige Informationsbroschüre, und die Neurologen standen für weitere Fragen zur Verfügung, was von den Teilnehmern ebenfalls überwiegend (95 %) als positiv bewertet wurde. Ähnliche Ergebnisse fanden Aboukasm et al. 1998 (12) nach der Anwendung des Diagnosemitteilungsprotokolls von Shen et al. 1990 (14), bei einer allerdings retrospektiven Analyse von 61 ambulanten Patientinnen.

Zukünftige Studien sollten folgende Fragen untersuchen:

  • Wer soll die Diagnose mitteilen (13, e28)?
  • Hat die Terminologie, zum Beispiel nichtepileptischer Anfälle versus dissoziativer Anfälle eine Auswirkung auf den Verlauf (e29e32)?
  • Wann sollte die antiepileptische Medikation abgesetzt werden (e33)?

Die Langzeitergebnisse zeigten, dass die Anfallshäufigkeit nach manualisierter Diagnosemitteilung zwar abnimmt, aber im Langzeitverlauf wieder zunimmt. Eine anschließende Psychotherapie ist die Behandlung der Wahl (4, 18).

Psychotherapeutische Behandlungsansätze

Unterschiedliche Faktoren sind bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Anfälle beteiligt. Die Unterschiede betreffen:

  • das Geschlecht (18)
  • das Alter (e34)
  • sexualisierte Gewalterfahrung (e35)
  • kognitive Einschränkungen (e35)
  • die Ursachenzuschreibung und
  • das Krankheitsverhalten (e23, e36e38).

Einige Patientinnen werden regelmäßig wegen der Anfälle hospitalisiert, vor allem im pseudoepileptischen Status, andere entwickeln nur gelegentliche Anfälle, zum Beispiel in Phasen von besonders konflikthaften beziehungsweise stressbeladenen Lebenssituationen. Die Heterogenität der Ursachen legt nahe, Behandlungsziele und Behandlungsmethoden an die Problematik des einzelnen Patientinnen anzupassen (19). Es liegen Erfahrungen mit kognitiver Verhaltenstherapie, psychodynamischer Psychotherapie und Hypnose vor (Kasten 2).

Psychotherapeutische Interventionen
Psychotherapeutische Interventionen
Kasten 2
Psychotherapeutische Interventionen

Studienübersicht zur Wirksamkeit von Psychotherapie

Aufgenommen wurden nur randomisiert kontrollierte Studien oder zumindest prospektive Studien, auch ohne Kontrollgruppe (2433) (eTabelle 1). Unter psychotherapeutischer Behandlung kommt es in prospektiven Studien bei 50 bis 80 % der Patienten zur Anfallsfreiheit oder Anfallsreduktion um mindestens 50 %. Kognitiv-behaviorale Behandlungsansätze im Rahmen eines multidisziplinären Teams scheinen gemäß der aktuellen Studienlage am ehesten wirksam.

Übersicht Behandlungsstudien
Übersicht Behandlungsstudien
eTabelle
Übersicht Behandlungsstudien

Nur zwei Studien weisen ein kontrolliert randomisiertes Design auf (24, 28). In der Studie von Ataoglu et al. 2003 (24) fand sich zwar eine signifikante Abnahme der Anfallshäufigkeit in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe, aber es bestehen methodische Mängel: zum Beispiel kleine Anzahl (n = 15) von Patienten in jedem Therapiearm, die Interventionsgruppe wurde stationär behandelt, die Kontrollgruppe nur ambulant.

In der Studie von Goldstein et al. (28), die methodisch von hoher Qualität ist, fand sich nach Therapieende eine signifikante Anfallsreduktion (p = 0,002) in der Interventionsgruppe von 12,0 auf 2,0 pro Monat (Kontrollgruppe von 8,00 auf 6,75 pro Monat) mit einer mittleren bis hohen Effektstärke (d = 0,75). Nach sechs Monaten betrug die Anfallshäufigkeit in der Behandlungsgruppe 1,5 Anfälle und in der Kontrollgruppe 5,0 pro Monat. Dieser Unterschied war nicht mehr signifikant.

Es gibt Hinweise, dass Patienten, die die Diagnose akzeptieren (2, 5), und bei denen ein akut durch äußere Stressbelastung ausgelöster Anfall auftrat, bei einer ansonsten guten psychischen und körperlichen Lebensqualität ohne manifeste Psychopathologie am meisten von einer psychotherapeutischen Behandlung profitieren (2, 4, 28, e10).

Psychopharmakologische Behandlung

Die psychische Komorbidität erfordert sehr häufig den Einsatz von Psychopharmaka. Folgende Empfehlungen können gegeben werden (e39): Bei Panikstörungen sind selektive Serotonin-Reuptake-Hemmer (SSRI) beziehungsweise selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, zum Beispiel Venlafaxin-Substanzen, die erste Wahl. Bei Schlafstörungen können neben niedrig potenten Antipsychotika auch Antidepressiva wie zum Beispiel Trimipramin oder Mirtazapin eingesetzt werden. Die längerfristige Gabe von Benzodiazepinen verstärkt die dissoziative Symptomatik (34). Bei depressiver Symptomatik sind SSRI, zum Beispiel Sertralin, bei Nichtansprechen Venlafaxin oder Mirtazapin wirksam. Auch Trizyklika oder MAO-Inhibitoren können zur Pharmakotherapie der Depression eingesetzt werden. Bei Patientinnen mit Borderline-Störung, bei denen erhebliche Affektinstabilität zu Selbstverletzungen führt, werden atypische Antipsychotika wie zum Beispiel Olanzapin (35, 36, e40) oder Aripiprazol (37, e41), auch in Kombination mit SSRI oder Stimmungsaufhellern, zum Beispiel Lamotrigin oder Valproat, empfohlen. Der Einsatz von Psychopharmaka sollte nur in Kombinationsbehandlung mit Psychotherapie und in genauer Abstimmung mit dem Gesamtbehandlungskonzept erfolgen (e39).

Empfehlungen

Auch wenn erst wenige systematische kontrollierte Therapiestudien vorliegen, besteht doch grundsätzliche Einigkeit darüber, dass Psychotherapie das Mittel der Wahl ist (2, 22, 38). Die Behandlung sollte in drei Stufen erfolgen (38, e42):

  • Diagnosemitteilung mit Entwicklung eines alternativen Krankheitsmodells und Motivierung für eine psychosomatische Exploration und anschließende psychotherapeutische Behandlung
  • Kognitiv-behaviorale Interventionen zur Anfallsunterbrechung
  • Auseinandersetzung mit inneren Konflikten, abhängig von den zugrundeliegenden Ursachen, zum Beispiel Gewalterfahrung in der Kindheit, akut belastende Lebensereignisse und der psychischen Belastbarkeit der Patientin.
  • Erkennung und Behandlung komorbider psychischer Störungen

Es können zurzeit jedoch keine evidenzbasierten Aussagen über Indikationskriterien für differenzielle psychotherapeutische Vorgehensweisen, über prädiktive Faktoren des Behandlungsverlaufs und andere wichtige Prozessaspekte gemacht werden. Angesichts der Heterogenität der zugrundeliegenden Genese (psychodynamisch wirksamer unbewusster neurotischer Konflikt, Trauma, konditionierende Lernvorgänge) und der oft bestehenden psychischen Komorbidität überrascht dies nicht. Wahrscheinlich sind verschiedene Formen von psychotherapeutischer Behandlung, angepasst an das aktuelle Problem und die individuelle Ätiologie des Patienten, am besten geeignet, eine langfristige Anfallsreduktion, verbunden mit besserem emotionalem Befinden und besserer Lebensqualität zu erreichen (e43, e44).

Zukünftige Studien sollten ein kontrolliert randomisiertes Studiendesign aufweisen. Weiterhin sollte geprüft werden, welche spezifischen Interventionen für welche Patientengruppe (akut versus chronisch, mit und ohne Trauma, mit und ohne geistige Behinderung) am besten geeignet sind (Differenzialindikation). Primäre Endpunkte sollten sein: Anzahl und Intensität der Anfälle und Lebensqualität. Sekundäre Endpunkte können sein: psychische Komorbidität wie Angst und Depressivität, soziale Integration, Arbeitsfähigkeit, Anzahl der Krankenhausbehandlungen, Motivation für Psychotherapie und Zufriedenheit mit der Behandlung.

Interessenkonflikt

Prof. Schulze-Bonhage erhielt Fördermittel und ein Honorar für die Erstellung einer DVD über Dissoziative Anfälle von Novartis.

Die restlichen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 9. 2012, revidierte Fassung angenommen: 14. 1. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Kurt Fritzsche
Abteilung für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie am Universitätsklinikum Freiburg
Hauptstraße 8
79104 Freiburg
kurt.fritzsche@uniklinik-freiburg.de

Zitierweise
Fritzsche K, Baumann K, Götz-Trabert K, Schulze-Bonhage A: Dissociative episodes: a challenge for neurologists and psychotherapists.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(15): 263−8. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0263

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1513

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Prof. Dr. med. Fritzsche, Dr. med. Baumann, Dr. med. Götz-Trabert
Sektion für Epileptologie am Neurozentrum des Universitätsklinikums Freiburg: Prof. Dr. med. Schulze-Bonhage
Vorgehen zur Diagnosemitteilung und zur Veränderungsmotivation
Vorgehen zur Diagnosemitteilung und zur Veränderungsmotivation
Kasten 1
Vorgehen zur Diagnosemitteilung und zur Veränderungsmotivation
Psychotherapeutische Interventionen
Psychotherapeutische Interventionen
Kasten 2
Psychotherapeutische Interventionen
Psychische Komorbidität bei dissoziativen Anfällen
Psychische Komorbidität bei dissoziativen Anfällen
Tabelle
Psychische Komorbidität bei dissoziativen Anfällen
Übersicht Behandlungsstudien
Übersicht Behandlungsstudien
eTabelle
Übersicht Behandlungsstudien
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