ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2013Honorarreform: Es soll gerechter zugehen

POLITIK

Honorarreform: Es soll gerechter zugehen

PP 12, Ausgabe April 2013, Seite 155

Korzilius, Heike; Rieser, Sabine

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Die Honorartöpfe von Haus- und Fachärzten werden künftig individuell weiterentwickelt. Außerdem sollen die Grundversorger finanziell bessergestellt werden.

Schon wieder eine Überarbeitung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) – muss das sein? Ja, findet die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). „Eines unserer wesentlichen Ziele ist, die haus- und fachärztliche Grundversorgung zu stärken“, erklärte der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Köhler am 1. März. „Der erste Schritt dazu war die Ausbudgetierung der Richtlinien-Psychotherapie und damit die Übernahme des Mengenrisikos durch die Krankenkassen.“

In einem zweiten Schritt sollen die Grundversorger im haus- wie im fachärztlichen Bereich gestärkt werden. Es gehe darum, betreuungsintensive Leistungen stärker als bisher zu fördern, erläuterte der KBV-Vorstandsvorsitzende vor der Ver­tre­ter­ver­samm­lung (VV). Die diskutierte, kritisierte und stimmte am Ende mehrheitlich den Eckpunkten für eine Reform des EBM zu. Eine endgültige Entscheidung soll am 27. Mai fallen. Dann liegen Simulationsberechnungen über die finanziellen Auswirkungen vor.

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Wichtiger Bestandteil des Reformpakets ist eine klarere Trennung der Honorartöpfe von Haus- und Fachärzten. In Zukunft soll es sechs verschiedene Töpfe geben: für hausärztliche Leistungen, fachärztliche Leistungen, fachärztliche Grundversorgung, Laborleistungen, Leistungen des ärztlichen Bereitschaftsdienstes und Humangenetik. Die Trennungsschritte sind komplex, die Weiterentwicklung wäre einfach: In Zukunft würde auf der Ebene einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) jeder einzelne Topf Jahr um Jahr zusätzlich mit dem Geld gefüllt, dass KV und Krankenkassen aufgrund der Veränderungsraten für Demografie und Morbidität verhandelt haben. Gleichzeitig könnten für jeden Topf im Einzelfall weitere Steigerungen vereinbart werden, beispielsweise, um bestimmte Leistungen zu fördern.

Erst einmal 250 Millionen Euro mehr für Grundversorger

Die Förderung der haus- und fachärztlichen Grundversorger ist zwischen KBV und GKV-Spitzenverband schon abgestimmt. Man habe sich bei den Honorarverhandlungen im vergangenen Jahr darauf geeinigt, dass 2013 etwa 250 Millionen Euro dafür zur Verfügung stehen, erinnert die KBV – gemäß der heutigen Honorartöpfe auf Bundesebene für die Hausärzte 124 Millionen Euro und für die Fachärzte 126 Millionen Euro. Schon allein wegen dieses Beschlusses muss der EBM überarbeitet werden. Denn bestimmte Leistungen, die man honorieren will, sind derzeit nicht als eigene Ziffer vorhanden. Die 250 Millionen Euro sollen für die neue fachärztliche Grundpauschale, für hausärztliche geriatrische und palliativmedizinische Leistungen sowie für sozialpädiatrische Leistungen der Kinderärzte zur Verfügung stehen.

Selbst wenn man davon ausgehen kann, dass beispielsweise bei den Fachärzten zusätzliches Geld für diese Leistungen durch Einsparungen im Laborbereich, Mengensteuerungen bei humangenetischen Leistungen und niedrigere Wochenpauschalen bei der Dialyse hinzukommen soll – reicht das für eine spürbar bessere Honorierung der Grundversorgung? Es sei auf jeden Fall ein Schritt in die richtige Richtung, meint man bei der KBV: „Wir schaffen neue Versorgungsleistungen. In den nächsten Jahren kann man das Honorarvolumen dafür dann nach und nach ausbauen.“

Zur EBM-Reform gehört auch eine „Währungsreform“. Damit soll der Orientierungswert von derzeit etwa 3,5 Cent an den kalkulatorischen Punktwert von 5,11 Cent angeglichen werden. Da die Kassen kein zusätzliches Geld zur Verfügung stellen, müssen alle Leistungen im EBM neu bewertet werden. Darüber, welche davon neu gewichtet werden, verhandelt die KBV gegenwärtig mit den Krankenkassen. Auch die Aktualisierung der Kostenstrukturen, auf Basis derer die letzte große EBM-Reform erfolgte, steht auf der Reformagenda.

Einig ist man sich offenbar, dass man klarer zwischen fixen Kosten (Praxismiete, Gerätekosten) und variablen Kosten (die mit jeder Leistung anfallen, Beispiel: Verband) unterscheiden will. Das hat sich bereits in der Überarbeitung des Hausarzt-Kapitels niedergeschlagen. Künftig sollen hausärztliche Versorgerpraxen einen Technikzuschlag pro Behandlungsfall erhalten. Daraus ließe sich dann beispielsweise ein Ultraschallgerät finanzieren. Im Mittelpunkt der Reformdiskussionen steht jedoch etwas anderes als der Zuschlag, nämlich: die Unterscheidung zwischen typischen und atypischen Hausarztpraxen. Letztere sollen bestimmte Leistungen und Zuschläge nicht abrechnen können (Kasten).

Ursprünglich war geplant, zumindest das überarbeitete Hausarzt-Kapitel bereits zum Juli wirksam werden zu lassen. Die Arbeiten daran sind am weitesten fortgeschritten. Ob dies gelingen kann, wird noch beraten. Wie bei allen früheren Honorarreformen regt sich auch diesmal Widerstand, vor allem gegen den neuen Hausarzt-EBM. Eine Spaltung der Hausärzte in typische und untypische sowie unvorhersehbare Verwerfungen beim Honorar befürchtet der Deutsche Hausärzteverband.

Zwar hält dessen Bundesvorsitzender Ulrich Weigeldt die Fixierung der Honorartrennung zwischen der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgungsebene für sinnvoll. Denn zum einen kann dadurch die hausärztliche Versorgung individuell gefördert werden. Zum anderen erhalten die Hausärzte damit den Honoraranteil zurück, mit dem sie bislang die Psychotherapie subventioniert haben. Der Verband sei aber weder von der Notwendigkeit noch von der Sinnhaftigkeit eines „wieder neuen“ EBM für Hausärzte überzeugt, so Weigeldt. Er hält es für besser, die hausärztlichen Grundleistungen im geltenden EBM aufzuwerten, statt Verwerfungen durch eine neue Honorarreform zu provozieren.

Kritiker fürchten, dass es eine Pseudoverbesserung wird

Kritik am neuen EBM kommt jedoch nicht nur aus ärztlichen Verbänden. Auch die KVen Hessen und Baden-Württemberg haben sich gegen die Änderungen ausgesprochen. Die EBM-Reform bedeute eine Umverteilung, bei der es Gewinner und Verlierer gebe, heißt es aus der KV Hessen. Deren Ver­tre­ter­ver­samm­lung hat deshalb am 28. Februar eine Resolution verabschiedet, in der sie sich für eine Reform frühestens ab 2014 ausspricht. Mit einer späteren Einführung gewinne man Zeit, um die Auswirkungen der Reform simulieren zu können.

Eine Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung befürwortet man jedoch auch in Hessen. Davon profitierten vor allem konservativ tätige Augenärzte, Hals-Nasen-Ohren-Ärzte, Urologen und konservativ tätige Gynäkologen, deren Regelleistungsvolumina derzeit sehr „unbefriedigend“ seien.

Als Mogelpackung bezeichnete der Vorstandsvorsitzende der KV Baden-Württemberg, Dr. med. Norbert Metke, den geplanten Hausarzt-EBM. Denn es finde nur eine Pseudobesserstellung der Grundversorger statt, die diese auch noch selbst finanzieren müssten. Es sei grotesk, die Versichertenpauschale zu senken, um mit den frei werdenden Mitteln die Grundversorger in das Hamsterrad von zusätzlich zu erbringenden Einzelleistungen zu schicken. „Mir fehlt jedes Verständnis dafür, dass wir permanent versuchen, die gleiche Geldmenge nach neuen und immer komplizierteren Methoden zu verteilen“, erklärte Metke.

Heike Korzilius, Sabine Rieser

DER NEUE EBM FÜR HAUSÄRZTE

  • Die bisherige Versichertenpauschale wird aufgespalten: Alle Hausärzte können weiterhin eine altersgewichtete Versichertenpauschale abrechnen. Neu ist, dass sie nach sechs Altersgruppen differenziert wird. Nur „typische“ Hausärzte können künftig die neue versorgungsbereichsspezifische Grundpauschale abrechnen, die vor allem der Finanzierung von Praxiskosten dient.
  • Leistungen „atypischer“ Hausärzte werden in einer Anlage zum Bundesmantelvertrag definiert. Darunter fallen unter anderem Schmerztherapie, Akupunktur, HIV-/Aids-Schwerpunktversorgung, spezielle onkologische und diabetologische Leistungen. Der Ausschluss von der neuen versorgungsbereichsspezifischen Grundpauschale wird damit begründet, dass Finanzierungsanteile für fixe Praxiskosten in der Honorierung solcher Behandlungen bereits enthalten sind.
  • „Typische“ Praxen erhalten für Chroniker einen Zuschlag zur Versichertenpauschale. Er fällt umso höher aus, je mehr chronische Erkrankungen ein Patient hat.
  • Einige Leistungen werden aus der bisherigen Versichertenpauschale ausgegliedert und separat vergütet, unter anderem: a) ausführliches Gespräch im Zusammenhang mit einer Abklärung, Beratung, Koordination ärztlicher und/oder pflegerischer Maßnahmen, b) EKG, c) Behandlung und/oder Betreuung eines onkologischen Patienten.
  • Zusätzlich soll es einen Zuschlag je Behandlungsfall zur Vergütung des Fixkostenanteils von Einzelleistungen geben, Beispiel: Zuschlag Sonographie.
  • Es werden neue Leistungen eingeführt, die je nach Umfang als Einzelleistung oder als Zuschlag zur Versichertenpauschale honoriert werden. Beispiele: geriatrische Versorgung, palliativmedizinische Versorgung, Überleitungsvisite, Delegation von Leistungen an Medizinische Fachangestellte.

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