ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2013Das Gespräch mit Dr. med. Wolfgang Krombholz, Vorstandsvorsitzender der KV Bayerns: Mehr Unterstützung für Versorger

POLITIK: Das Gespräch

Das Gespräch mit Dr. med. Wolfgang Krombholz, Vorstandsvorsitzender der KV Bayerns: Mehr Unterstützung für Versorger

PP 12, Ausgabe April 2013, Seite 158

Meißner, Marc; Rieser, Sabine

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Blau bedeutet Sicherheit, Grün vielleicht Regress: Wolfgang Krombholz erläutert, warum manche Praxen zu Unrecht als unwirtschaftlich auffallen. Foto: Georg J. Lopata
Blau bedeutet Sicherheit, Grün vielleicht Regress: Wolfgang Krombholz erläutert, warum manche Praxen zu Unrecht als unwirtschaftlich auffallen. Foto: Georg J. Lopata

In Bayern bieten manche Hausärzte vor allem Psychotherapie an, andere homöopathische Medizin, bei einem Teil ist ihr Angebot unklar. Ist es noch gerecht, sie mit Kollegen in einen Topf zu werfen, die auf dem Land viele Alte und chronisch Kranke versorgen? Nein, findet die KV.

Wer regelmäßig Zeitung liest, weiß: Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Bayerns ist keine, die schnell lockerlässt. Immer wieder kritisiert ihr Vorstand, dass die bayerischen Vertragsärzte und -psychotherapeuten durch den Länderfinanzausgleich, unterdurchschnittliche Zuteilungen aus dem Gesundheitsfonds und zu niedrige Honorarsteigerungen infolge einer zu gering angesetzten Morbidität benachteiligt sind. Zuletzt forderte die KV-Spitze im Februar ihre Landespolitiker auf, daran etwas zu ändern. Sie setzt sich beharrlich dafür ein, das Versorgungsangebot genauer zu analysieren – im Hinblick auf Morbiditätsaspekte, Honorarunterschiede, Ungerechtigkeiten bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

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Fachmann für solche Fragestellungen aus hausärztlicher Sicht ist Dr. med. Wolfgang Krombholz (62), Vorstandsvorsitzender der KV Bayerns. Vor kurzem war Krombholz, lange Jahre Vollzeitlandarzt im Landkreis Erding, zum Redaktionsgespräch in Berlin – und sparte nicht mit kritischen Anmerkungen.

Er hält beispielsweise den Ansatz, Morbidität und ihre Veränderung vor allem aus den kodierten Diagnosen abzuleiten, für unzureichend: „Für mich ist wichtig, dass man den Begriff tatsächlich mit Inhalt füllt“, sagt er. „Es kann ja sein, dass die Vertragsärzte in Bayern nicht so umfangreich kodieren wie ihre Kollegen beispielsweise in manchem östlichen Bundesland. Oder dass sich die Schweregrade mancher Erkrankungen, die kodiert werden, unterscheiden. Aber entscheidend ist doch, wie und in welchem Umfang auf Basis der Diagnosen behandelt wird.“ Krombholz ist überzeugt davon: „In Bayern wird mehr als anderswo ambulant gemacht.“ Auch um diese These zu untermauern, geht die KV seit kurzem der Frage nach, welche Kollegen eigentlich was anbieten. Denn dass manche ein großes Spektrum ihres Fachgebiets abdecken und andere eher in Nischen arbeiten, weiß man. In welchem Umfang – dazu besteht noch Analysebedarf. Die ersten Auswertungen umfassen den hausärztlichen Versorgungsbereich in Bayern.

„Bei rund 20 Prozent der Praxen können wir nicht genau sagen, was die Kollegen tun“, erläutert der KV-Vorstand. „Sie leben offenbar in erster Linie von der hausärztlichen Grundpauschale.“ Zu dieser Gruppe zählen Ärztinnen und Ärzte, die naturheilkundlich-homöopathisch orientiert sind. Andere haben sich nach Kenntnis der KV auf Psychotherapie oder Schmerztherapie spezialisiert und decken damit ebenfalls nur einen Teil der klassischen hausärztlichen Tätigkeiten ab.

„Es ist nicht so, dass die Kollegen nicht arbeiten“, stellt Krombholz klar. „Ich habe auch nichts dagegen, dass sich jemand auf Akupunktur spezialisiert. Aber diese Kollegen werden aus dem gleichen Topf bezahlt wie diejenigen, die auf dem Land viele alte Patienten versorgen. Sie erhalten dieselbe Grundpauschale, in der bestimmte Anteile für die Gerätefinanzierung enthalten sind – nur dass sie sich eben kein Sonographiegerät anschaffen müssen. Es kann jeder machen, was er will, aber dann sollte er nicht alle Honoraranteile erhalten.“

Krombholz liegt mit seinen Überlegungen durchaus auf einer Linie mit anderen KV-Vorständen. Sie sind auch in die Überarbeitung des neuen Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) eingeflossen. Diese hat unter anderem zum Ziel, jene Hausärzte besser zu honorieren, die tatsächlich einen breiten Versorgungsauftrag übernehmen. „Gespräche, Zuwendung, das gehört dazu. Aber auch die Technik“, sagt Krombholz. „Landärzte müssen ein Ultraschallgerät haben, EKG und Spirometrie anbieten, kleine Chirurgie.“

Dem KV-Vorstand ist noch etwas wichtig: „Ich gehe davon aus, dass ein typischer Hausarzt in nennenswertem Umfang Patienten versorgt, die an den großen Volkserkrankungen leiden. Herz-Kreislauf, Stoffwechsel, Infektionen, COPD – bei solchen Diagnosen muss es auch Verordnungen geben. In manchen Praxen findet man allerdings nicht eine pro Patient. Das sind doch keine typischen Hausarztpraxen.“

Solche Praxen sorgen demnach nicht nur für Verzerrungen bei der Bedarfsplanung und müssen bei der Weiterbildung des Nachwuchses ausgeklammert werden. Ihr eingeschränktes Tätigkeitsfeld und die geringen Verordnungen zulasten der Krankenkassen führen aufgrund der Regeln der Wirtschaftlichkeitsprüfungen auch dazu, dass typische Praxen ungerechtfertigterweise als unwirtschaftlich dastehen. „Nehmen Sie Praxen, die zu einem nicht geringen Teil Psychotherapie anbieten“, erläutert der KV-Vorstandsvorsitzende. „Dort fallen relativ geringe Arzneimittelkosten an. Für die Fachgruppenvergleiche in puncto Wirtschaftlichkeit werden aber die Behandlungsfälle herangezogen, nicht die Verordnungsfälle. Entsprechend schlecht schneiden dann bestimmte Praxen ab“ – die nämlich, die viele typische Hausarztpatienten versorgen. „Bei einem Diabetikeranteil von mehr als 30 Prozent wird fast jeder zweite Hausarzt auffällig und überschreitet den regressrelevanten Fachgruppendurchschnitt“, hat die KV Bayerns analysiert.

Krombholz fordert, sämtliche Prüfverfahren sofort einzustellen. Auch, weil weitere Ungerechtigkeiten bestehen: Man wisse doch, dass es in der Versorgungstiefe große Unterschiede gebe. „Manche Praxen übernehmen nur 20 Prozent der Verordnungen ihrer Patienten“, sagt er, „andere 90 oder 95 Prozent.“ Hinzu kommen noch Unterschiede in der Altersverteilung. Nach Kenntnis der KV gilt: Je höher das Durchschnittsalter der Patienten, desto größer die Wahrscheinlichkeit, dass die Praxis auffällt.

Die Ergebnisse der Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden zudem durch ein weiteres Element verzerrt: durch Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung. Daten von Patienten, die sich in einen 73-b-Vertrag eingeschrieben haben, dürfen nach dem Willen des Gesetzgebers bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht berücksichtigt werden. Verordnungen für eingeschriebene Patienten werden deshalb theoretisch herausgerechnet. Praktisch gelingt dies wohl nicht immer fehlerfrei. Auch dadurch kann sich ein Arzt dem Vorwurf ausgesetzt sehen, er verordne unwirtschaftlich.

Es ist aber noch komplizierter. „Bei Patienten, die sich in einen bayerischen Hausarztvertrag eingeschrieben haben, liegt die Morbidität etwa 20 Prozent höher als bei solchen, die sich nicht eingeschrieben haben“, erläutert Kromb- holz. Diese Patienten verursachen auch höhere Verordnungskosten. Das darf aber bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht berücksichtigt werden. Nur hat es trotzdem Folgen.

Rein rechnerisch sinken dadurch die durchschnittlichen Verordnungskosten pro Patient im Kollektivvertrag. Ein Hausarzt A, dessen ältere und kränkere Patienten sich mehrheitlich in einem Hausarztvertrag eingeschrieben haben, wird damit im Fall einer Wirtschaftlichkeitsprüfung keine großen Probleme haben. Kollege B, dessen vergleichbare Patientengruppe nur zu einem geringen Teil eingeschrieben ist, oder Kollege C, der selbst gar nicht an einem Hausarztvertrag teilnimmt, aber schon. Ihre Verordnungskosten werden verglichen mit denen von Arzt A, dessen kostenintensivere Patienten dafür keine Rolle spielen. „Wir müssen die Prüfungen in Zukunft anders angehen“, fordert Krombholz deshalb. „Ohne eine vergleichende Betrachtung beider Bereiche kann man die Verordnungen nicht mehr bewerten.“

Obwohl die KV Bayerns ihre Analysen schon bei zahlreichen Kassen und Gesundheitspolitikern vorgelegt hat, ist die Zurückhaltung groß. „Überall heißt es: ,Auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen können wir nicht verzichten’. Obwohl klar ist, dass die Falschen gefasst werden“, sagt Krombholz. „Sicher ist es notwendig, sinnvolle und weniger sinnvolle Verordnungen auseinanderzuhalten. Das kann man aber heute auch anders.“

Dr. rer. nat. Marc Meißner, Sabine Rieser

LEITFADEN zum thema

Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns hat ihre Kritik an den Verfahren bei Arzneimittelregressen und Prüfverfahren in einer Broschüre zusammengefasst, die sie zugleich als Leitfaden für Hausärztinnen und Hausärzte versteht.

Die Broschüre kann man über die Homepage der KVB bestellen (www.kvb.de) oder herunterladen: http://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/Praxis/Infomaterial/Verordnung/KVB-Broschuere-Wirtschaftlichkeitspruefung.pdf.

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