ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2013Berufsalltag und Psychohygiene: Schwierige Situationen in der Therapie

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Berufsalltag und Psychohygiene: Schwierige Situationen in der Therapie

PP 12, Ausgabe April 2013, Seite 166

Sonnenmoser, Marion

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Willkürliche Kontaktabbrüche, Aggressivität oder Grenzüberschreitungen seitens eines Patienten sind für den Therapeuten nicht leicht auszuhalten. Dagegen gibt es keine Patentrezepte, doch einige Prinzipien, die die Probleme entschärfen können.

Foto: Fotolia/vege
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Psychotherapeuten geraten in ihrem Berufsalltag gelegentlich in Situationen, in denen sie nicht weiterwissen. Beispiele hierfür sind Sitzungen mit Patienten, die antriebslos oder aggressiv sind, die keine Emotionen zulassen oder Termine nicht einhalten. Da die Anzahl solcher möglichen Situationen den hier vorgegebenen Rahmen sprengen würde, werden im Folgenden zwei Situationen exemplarisch dargestellt. Das Buch „Schwierige Situationen in Therapie und Beratung“ von Alexander Noyon und Thomas Heidenreich (1) befasst sich vertieft mit diesen und weiteren schwierigen Situationen und Lösungsvorschlägen.

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Das erste Beispiel bezieht sich auf den Abbruch des Kontakts durch den Patienten. Üblicherweise wird die Beendigung einer Behandlung in beiderseitigem Einvernehmen angestrebt. Es kommt jedoch immer wieder vor, dass Patienten die Behandlung mehr oder weniger plötzlich, einseitig und aus verschiedensten Gründen abbrechen. Grundsätzlich haben Patienten das Recht, eine Behandlung abzubrechen. Das sollten Psychotherapeuten wissen und akzeptieren. Es ist jedoch von Vorteil für den Patienten und den Therapeuten, wenn über die Gründe gesprochen wird. Ermöglicht der Patient ein Gespräch über die Gründe für den Abbruch, so sollten diese offen aufgenommen und ausführlich geklärt werden.

Selbstkritische Haltung

Eine selbstkritische Haltung des Therapeuten und Zurückhaltung sind in diesem Fall angebracht. „Um Krisen nicht zu übersehen, könnte es nützlich sein, Patienten zu ermuntern, alles mitzuteilen, was sie fühlen und ihre eventuelle Unzufriedenheit einzubringen“, meint die Psychotherapeutin Dr. Antje Gumz vom Universitätsklinikum Leipzig.

Vermieden werden sollten hingegen enttäuschte, gekränkte oder vorwurfsvolle Reaktionen seitens des Therapeuten, denn sie verstärken die Tendenz des Patienten zum Rückzug aus der Therapie. Gelingt es, die Gründe für einen Behandlungsabbruch zu erfahren, dann profitiert der Therapeut davon, weil er dazulernen kann. Zudem besteht die Chance, den Patienten nach Klärung der Probleme zu einer Weiterbehandlung zu überreden, so dass es dadurch eventuell möglich wird, die psychischen Probleme des Patienten weiter zu reduzieren. Sollte der Patient trotzdem auf einer Beendigung der Behandlung bestehen, so muss dies respektiert werden. Befindet sich der Patient hingegen in einer akuten Krisensituation oder ist er beispielsweise suizidgefährdet, dann kann und darf der Therapeut ihn nicht einfach ziehen lassen, sondern muss ihm seine Sorge deutlich machen und zumindest versuchen, die Behandlung fortzusetzen, oder er muss den Patienten gegebenenfalls anderen Behandlern oder Institutionen übergeben.

Bricht ein Patient die Behandlung ohne eine Möglichkeit zum Kontakt ab, dann ist dies für viele Therapeuten nicht leicht zu verkraften. Sie empfinden den Abbruch als Kritik an der eigenen Person oder an der Behandlung. Nach Meinung der römischen Psychotherapeuten Claudio Neri und Marzia Rossetti ist es keine Seltenheit, dass Psychologen, Psychotherapeuten und Psychiater unter Schuldgefühlen, Scham und Gefühlen der Wertlosigkeit und des Versagens leiden, wenn sie von Patienten abgelehnt werden.

Die Psychologen Prof. Dr. Alexander Noyon, Mannheim, und Prof. Dr. Thomas Heidenreich, Esslingen, empfehlen Psychotherapeuten, sich nach einem Behandlungsabbruch nicht in Selbstvorwürfen zu verlieren und das eigene berufliche Selbstwertgefühl ständig zu untergraben, sondern einen professionellen Umgang mit eigenem Fehlerverhalten zu versuchen. Es geht ihrer Meinung nach nicht darum, sich krampfhaft um die Vermeidung von Fehlern zu bemühen, sondern sich einen kompetenten Stil im Umgang mit eigenen Fehlern anzugewöhnen, zu dem es gehört, Probleme und etwaige Fehler anzusprechen, zu klären, zuzugeben, sich zu entschuldigen und zu korrigieren.

Vertrauen wiederherstellen

Auf diese Weise können mögliche Behandlungsfehler sogar einen positiven Effekt haben und zum Beispiel das Vertrauen zwischen Patient und Therapeut wiederherstellen und das Arbeitsbündnis stärken. Da das Unwissen um die Gründe bei einem Behandlungsabbruch zumeist als verunsichernd und zermürbend empfunden wird, sollten sich Therapeuten darum bemühen, die konkreten Gründe des Patienten zu erfahren. Ist dies nicht möglich, sollte eine angemessene, aber nicht von Selbstzweifeln beherrschte, selbstkritische Reflexion erfolgen, die am besten von einem Kollegen oder Supervisor begleitet wird.

Das zweite Beispiel bezieht sich auf das Erkennen und Respektieren eigener Grenzen. Es gibt immer wieder Situationen, in denen Patienten die Grenzen von Psychotherapeuten im Hinblick auf Einstellungen oder Umgang überschreiten. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn der Patient Werte und Einstellungen hat, die völlig von denen des Therapeuten abweichen, etwa im Hinblick auf religiöse, politische oder sexuelle Belange. Die Grenzen eines Therapeuten werden häufig auch durch Aggressionen seitens des Patienten überschritten, etwa wenn der Patient den Therapeuten verbal angreift und abwertet oder wenn er Drohungen, Einschüchterungen und körperliche Gewalt anwendet. Nach Meinung von Noyon und Heidenreich ist es falsch, in diesen Fällen so zu tun, als bemerke man die Diskrepanzen nicht oder überhöre die Angriffe. Darüber hinaus bringt es Therapeuten nicht weiter, wenn sie ihre Kränkung und ihren Ärger mit sich selbst ausmachen, sich verteidigen, sich einschüchtern lassen oder einen Gegenangriff starten und gegenüber dem Patienten bedrohlich auftreten. Ein professioneller Umgang mit solchen Problemen besteht darin, die eigenen Grenzen festzustellen und danach zu handeln. Dies kann bedeuten, dass man dem Patienten die eigenen Regeln für den Umgang miteinander klarmacht und dass man nachfragt, seine Bedenken anspricht und für die eigene Sicherheit sorgt. Darüber hinaus ist es manchmal hilfreich, dem Patienten sein Verhalten mit Hilfe von Videoaufnahmen zu verdeutlichen und ihm ein Training sozialer Kompetenzen anzubieten. Es kann jedoch nach reiflicher Überlegung auch richtig sein, den Fall abzugeben.

Für den Umgang mit den oben genannten und anderen schwierigen Situationen gibt es keine Patentrezepte. Es gibt jedoch einige Prinzipien, die dazu beitragen können, den Problemen die Spitze zu nehmen. Dazu gehört zum Beispiel, offen, selbstkritisch und konstruktiv mit sich und den Vorwürfen oder negativen Verhaltensweisen der Patienten umzugehen. Zu hohe Ansprüche an sich selbst sollten nicht gestellt werden, und Therapeuten sollten sich auch stets vor Augen halten, dass der Wille eines Patienten zur Behandlung, ein gutes Arbeitsbündnis und eine Heilung nicht erzwungen werden können. Therapeuten können lediglich ein Behandlungsangebot machen, das vom Patienten angenommen wird oder eben nicht.

Es kann auch helfen, angesichts einer schwierigen Situation erst einmal Ruhe zu bewahren, eine Pause einzulegen und innere Distanz herzustellen. Langfristig sollten Psychotherapeuten darauf achten, dass sie so gut und oft wie möglich einen Ausgleich zwischen Privat- und Berufsleben herstellen und Selbstfürsorge betreiben, denn nur dann bringen sie genug Energie und Gelassenheit auf, um mit schwierigen Situationen konstruktiv umgehen zu können. Wichtig ist auch, nicht mit allem selbst fertig werden zu wollen, sondern sich Hilfe und Unterstützung zu suchen. „Bleiben Sie nicht allein mit Ihren schwierigen Situationen, sondern besprechen Sie diese mit Kollegen“, raten Noyon und Heidenreich. Psychotherapeuten erfahren dadurch, dass auch Kollegen solche oder ähnliche Situationen kennen und manchmal ebenfalls keinen Rat wissen.

Austausch mit Kollegen

Dies kann dazu beitragen, Selbstzweifel zu zerstreuen und sich von zu hohen Ansprüchen sich selbst gegenüber zu befreien. Darüber hinaus bietet der Austausch mit Kollegen die Möglichkeiten, ein Problem von verschiedenen Blickwinkeln aus zu betrachten und Lösungen zu finden, auf die man allein nicht gekommen wäre. Dies ist allerdings nur in einem Kreis Gleichgesinnter möglich, in dem man offen über Unsicherheiten und Schwächen sprechen kann und in dem ein Vertrauensverhältnis besteht. In solch einem Kreis verlieren schwierige Situationen schnell ihren Schrecken und können im Rückblick vielleicht sogar als wertvolle Erfahrungen verbucht werden.

Dr. phil. Marion Sonnenmoser

1.
Noyon A, Heidenreich T: Schwierige Situationen in Therapie und Beratung. Weinheim: Beltz PVU 2009.
2.
Gumz A: Kritische Momente im Therapieprozess. Psychotherapeut 2012; 57(3): 256–62 CrossRef
3.
Neri C, Rossetti M: Feelings of guilt, shame, and unworthiness. European Journal of Psychotherapy and Counselling 2012; 14(2): 189–200 CrossRef
1.Noyon A, Heidenreich T: Schwierige Situationen in Therapie und Beratung. Weinheim: Beltz PVU 2009.
2.Gumz A: Kritische Momente im Therapieprozess. Psychotherapeut 2012; 57(3): 256–62 CrossRef
3.Neri C, Rossetti M: Feelings of guilt, shame, and unworthiness. European Journal of Psychotherapy and Counselling 2012; 14(2): 189–200 CrossRef

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