ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2013Mexiko: Auf dem Land wird man besser nicht krank

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Mexiko: Auf dem Land wird man besser nicht krank

PP 12, Ausgabe April 2013, Seite 174

Plate, Markus

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Im öffentlichen Gesundheitssystem erreicht die medizinische Versorgung oft nicht diejenigen, die sie am dringendsten benötigen. Die neue Regierung unter Präsident Enrique Peña Nieto will für effizientere Strukturen sorgen.

Anlaufstation für das Gros der Mexikaner: Öffentliche Gesundheitszentren wie das in Santo Domingo (l.) oder in Sierra Tarahumara im Norden des Landes versorgen die nicht krankenversicherte Bevölkerung.
Anlaufstation für das Gros der Mexikaner: Öffentliche Gesundheitszentren wie das in Santo Domingo (l.) oder in Sierra Tarahumara im Norden des Landes versorgen die nicht krankenversicherte Bevölkerung.

Santo Domingo ist eines der ärmeren Viertel im verhältnismäßig wohlhabenden Süden von Mexiko-Stadt. Ein Stadtteil von Zugezogenen aus allen Winkeln Mexikos, die hier in den letzten 40 Jahren ohne Genehmigung zuerst Hütten und später Häuser hochgezogen haben. Nur eine Minderheit der Bewohner kann sich über sozial­ver­sicherungs­pflichtige Jobs freuen. Die meisten arbeiten als kleine Laden- oder Werkstattbesitzer, als Aushilfskräfte, Straßenverkäufer, Taxifahrer. Sie sind die Klientel von Dr. Erika Deloarte, die das kleine öffentliche Gesundheitszentrum im Norden von Santo Domingo leitet.

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Kurz vor Mittag leert sich der ansonsten übervolle Warteraum, und Deloarte hat zehn Minuten Luft vor der täglichen Mitarbeiterbesprechung. Das Gesundheitszentrum dient allen nichtversicherten Bewohnern Santo Domingos und ist erste Anlaufstation für alle Patienten, die keine Notfälle sind. Von hier aus wird bei Bedarf an Krankenhäuser und Spezialkliniken überwiesen. „Neben unserem allgemeinmedizinischen Ansatz verfolgen wir fünf Behandlungsprioritäten, die die meisten Patientenprobleme widerspiegeln“, erläutert Deloarte. „Das sind vor allem Diabetes und Bluthochdruck, Gebärmutterhals- und Brustkrebs, Schwangerschaft, Kindergesundheit und Impfen sowie Familienplanung.“

Wirrwarr von Kostenträgern

Das Gesundheitszentrum ist vergleichsweise gut ausgestattet, da es aus zwei Töpfen finanziert wird: aus der mexikanischen Volksversicherung und aus Mitteln der Hauptstadtregierung. Probleme gibt es dennoch zuhauf. „Gegen Ende des Jahres gibt es bei vielen Medikamenten Engpässe, weil die Etats erschöpft sind“, berichtet Deloarte. Auch könne man oft nicht das beste oder das am besten verträgliche Medikament verabreichen, weil es entweder nicht vorrätig oder nicht Teil des Medikamentenprogramms sei. Regelmäßige Engpässe gebe es auch bei Verbrauchsmaterialien wie Verbänden, Mundspaten oder Alkohol. „Immer öfter müssen wir Patienten mit eigentlich hier behandelbaren Krankheiten an eine höhere Versorgungsstufe überweisen, weil die Krankenhäuser und Spezialkliniken besser ausgestattet sind.“

Mexikos Gesundheitssystem ist komplex. Vier bundesstaatliche öffentliche Versicherungen – jeweils für Staatsbedienstete, Arbeiter und Angestellte der Privatwirtschaft, Angehörige der Streitkräfte sowie Angehörige der staatlichen Ölgesellschaft – stehen nebeneinander, unterhalten Gesundheitszentren und Kliniken, jeweils auf drei Versorgungsniveaus. Etwa ein Drittel der Bevölkerung ist in diesen Systemen Mitglied. Nur etwa drei Prozent der Bevölkerung sind privat versichert.

Erika Deloarte leitet ein Gesundheitszentrum im Süden von Mexiko-Stadt. Gegen Ende des Jahres kämpft sie regelmäßig mit Medikamentenengpässen. Fotos: Markus Plate
Erika Deloarte leitet ein Gesundheitszentrum im Süden von Mexiko-Stadt. Gegen Ende des Jahres kämpft sie regelmäßig mit Medikamentenengpässen. Fotos: Markus Plate

Für den großen Rest der mexikanischen Bevölkerung hält das Ge­sund­heits­mi­nis­terium über Einrichtungen wie das Gesundheitszentrum von Santo Domingo die Infrastruktur vor. Finanziert wird das Ganze über die Volksversicherung, für die Erwachsene einen bescheidenen Jahresbeitrag von umgerechnet 100 US-Dollar entrichten müssen. Wer in einem der fünf öffentlichen Systeme Mitglied ist, muss sich auch in diesem versorgen lassen. Nur im Notfall sind alle mexikanischen Krankenhäuser verpflichtet, dafür zu sorgen, dass ein Patient unabhängig von seiner Mitgliedschaft am Leben bleibt.

Das Wirrwarr unterschiedlicher Kostenträger macht das mexikanische Gesundheitssystem nicht nur schwerfällig, es bringt auch für die Patienten Nachteile mit sich. So kann es passieren, dass Patienten in ländlichen Regionen vom einzigen öffentlichen Krankenhaus der Umgebung abgewiesen werden, weil sie nicht Mitglied im selben System sind, während in den Metropolen alle Systeme alle Fachrichtungen abdecken und so fast eine Überversorgung existiert.

Die größte Herausforderung für das Gesundheitssystem ist die hohe Zahl von Patienten mit degenerativen Krankheiten. Mexiko ist weltweit die Nummer eins bei Diabetes und Fettleibigkeit. Mindestens neun Millionen Menschen leiden unter Diabetes, das entspricht fast einem Zehntel der Bevölkerung. Der mexikanischen Volkswirtschaft verursacht dies riesige Belastungen: Im Schnitt kostet jeder Diabetes-Patient 700 US-Dollar pro Jahr. Davon schultert das öffentliche Gesundheitssystem die Hälfte, etwa 17 Prozent des Gesamtbudgets, die andere Hälfte tragen die Patienten. Studien belegen, dass Diabetes-Patienten im Schnitt 30 Prozent ihres Einkommens auf die Behandlung der Krankheit verwenden müssen – eine finanzielle Katastrophe für die meisten.

Nach wie vor fehle es an Prävention, kritisiert der Ernährungsberater Josaphat Gallegos. Der 30-Jährige lebt seit Beginn seines Studiums in Mexiko-Stadt, aufgewachsen ist er in einfachsten Verhältnissen auf dem Land. Den Menschen werde immer noch beigebracht, dass sich Diabetes mit einer Pille heilen lasse. Bewegung und eine gesunde Ernährung würden weder in der Schule noch durch öffentliche Aufklärungskampagnen gefördert. Gallegos macht dafür den Einfluss der Pharma- und Lebensmittelindustrie verantwortlich, die am Status quo kräftig verdient. Ihren Anteil an der Entwicklung hätten aber auch die Schwerfälligkeit des Gesundheitssystems und die traditionelle Vernachlässigung der armen, ländlichen und vor allem der indigenen Bevölkerung.

Ärztemangel auf dem Land

Die Verhältnisse auf dem Land sind oft katastrophal. Schwere Krankheiten, wie Krebs, Diabetes oder Aids, werden fast immer in Spezialkrankenhäusern behandelt, die es jedoch fast ausschließlich in den Großstädten gibt. In einem armen und dünn besiedelten Bundesstaat wie Oaxaca muss eine Frau, die an Gebärmutterhalskrebs leidet, aus ihrem Dorf in den Bergen bis zu acht Stunden in die Hauptstadt reisen. Für die Familie bedeutet das große Belastungen: Für Bustickets und die Verpflegung im Krankenhaus muss gesorgt werden. Außerdem muss eine Unterkunft für eine Begleitperson bezahlt werden. Für die oft bettelarme Landbevölkerung ist das kaum leistbar.

Dazu kommt, dass gerade die ärmsten Staaten Oaxaca, Guerrero und Chiapas einen massiven Ärztemangel beklagen. Deren Gehälter orientieren sich an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Staates. Während ein einfacher Arzt in einem öffentlichen Krankenhaus in Mexiko-Stadt bis zu 1 000 Euro monatlich verdient, bekommt er in Oaxaca weniger als die Hälfte. Ärzte mit Familie sind noch unwilliger, aufs Land zu ziehen, weil es dort keine guten Schulen und keine kulturellen Angebote gibt. Und wo das medizinische Personal fehlt, da wird auch nicht in Geräte und Infrastruktur investiert.

Ohne Lobby gibt es nichts

Hinzu kommen die wirtschaftlichen Probleme Mexikos, dessen Erdölvorräte langsam zur Neige gehen und immer weniger Geld in den Staatshaushalt spülen. Der vom ehemaligen Präsidenten Felipe Calderon vor gut sechs Jahren ausgerufene Krieg gegen die Drogenkartelle verschlingt Unsummen – Geld, das vor allem im sozialen Bereich fehlt. Juan Pablo, ein junger Aids-Aktivist aus Mexiko-Stadt, fasst das so zusammen: „Jedes Jahr gehen irgendwann angeblich die Medikamente aus. Bei Aids-Medikamenten war das zuletzt vor ein paar Monaten der Fall. Die HIV-Positiven, als gut organisierte und politische Gruppe, protestierten, und zwei Tage später waren die Medikamente wundersamerweise wieder vorrätig. Das heißt aber auch: Wer nicht protestieren kann, weil er keine Lobby hat oder in den Bergen lebt, der bekommt auch nichts.“

Die Qualität und Reichweite der Gesundheitsversorgung zu verbessern, hat sich die neue Regierung unter Präsident Enrique Peña Nieto vorgenommen, der im Dezember 2012 gewählt wurde. Langfristig sollen die verschiedenen Versicherungen zusammengeführt werden, um das System effizienter zu machen. Außerdem hat die Regierung Übergewicht und Diabetes den Kampf angesagt. Und an öffentlichen Schulen soll es demnächst kein Junkfood mehr geben.

Markus Plate

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