ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2013Diagnostik bei Schilddrüsenknoten: Hilft Gentest bei unklarem Befund?

MEDIZINREPORT

Diagnostik bei Schilddrüsenknoten: Hilft Gentest bei unklarem Befund?

Dtsch Arztebl 2013; 110(15): A-717 / B-627 / C-627

Siegmund-Schultze, Nicola

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Schilddrüsenadenom (Pfeil) in der kolorierten computertomographischen Aufnahme im Halsbereich. Foto: Your Photo Today
Schilddrüsenadenom (Pfeil) in der kolorierten computertomographischen Aufnahme im Halsbereich. Foto: Your Photo Today

Bei den meisten Patienten mit Schilddrüsenknoten lässt sich ein Malignom durch konventionelle Zytologie ausschließen, aber bei etwa jedem fünften ist der Befund unklar. Bringt ein Gentest mehr Sicherheit? Eine Zwischenbilanz

Circa 20 Prozent der Bevölkerung in Deutschland haben Schilddrüsenknoten. Nach der Malignitätsrisikostratifizierung durch die Klinik, Calcitonin und Ultraschallmalignitätsprädiktoren, wird die Feinnadelbiopsie des Knotens unter Ultraschallkontrolle zur Differenzierung zwischen benignen und den seltenen malignen Knoten angewandt (1). Die konventionelle Schilddrüsenknotenzytologie kann circa 70 Prozent der punktierten Knoten als benigne identifizieren. Sie liefert jedoch in bis zu 20 Prozent einen unklaren Befund (follikuläre Proliferation), da Gefäß- oder Kapselinvasion zytologisch nicht erkannt werden können. In diesen Fällen ist bisher eine diagnostische Schilddrüsenknotenoperation erforderlich. Etwa 80 Prozent erweisen sich postoperativ als benigne. Ob die Zahl diagnostischer Operationen durch einen Gentest (GET) vermindert werden kann, ist jetzt in einer prospektiven Studie an US-amerikanischen Universitätskliniken untersucht worden (2). Für 233 unklare zytologische Befunde wurde ein Genexpressionstest (messenger-RNA) vorgenommen: Die getesteten 167 Gene wurden zuvor aus 247 000 mRNA-Transkripten als prognostisch relevant selektiert. Von 233 Zytologien erwiesen sich 85 in der Histopathologie als maligne, davon wurden 78 per Gentest richtig positiv diagnostiziert (92 Prozent Sensitivität), die Spezifität betrug nur 52 Prozent.

53 Prozent der Schilddrüsenknoten konnten durch den GET richtig als benigne identifiziert werden, während die Malignitätsrate bei den Knoten, die nach dem GET-Ergebnis als suspekt galten, bei 38 Prozent lag. Sieben Patienten mit benignem Befund nach GET wiesen eine maligne Histologie auf, und in elf Prozent der Fälle konnte aus dem zusätzlich gewonnenen follikulären neoplastischen Material keine für den GET verwertbare RNA extrahiert werden. Die Autoren folgern, der Test könne helfen, die Subpopulation der Patienten mit niedriger Wahrscheinlichkeit für ein Karzinom einzugrenzen und die Anzahl diagnostischer Operationen zu vermindern – ein Schritt zur Verfeinerung molekulargenetischer Untersuchungen. Zugleich sollte aber die Schwelle für eine zweite Feinnadelbiopsie bei unklarem Befund niedrig sein (3).

Molekulare Ätiologie unklar

„Dies ist der erste Versuch, benigne Schilddrüsenknoten bei unklarem zytologischem Ergebnis mit molekularen Markern zu identifizieren, obwohl ihre molekulare Ätiologie bisher weitgehend unbekannt ist“, erläuterte Prof. Dr. med. Ralf Paschke von der Klinik für Endokrinologie und Nephrologie der Universität Leipzig dem Deutschen Ärzteblatt. Die Aussagekraft der Ergebnisse sei eingeschränkt: durch Ausschluss von 14 Prozent der Fälle nach Entblindung, durch die Notwendigkeit, zusätzliches zytologisches Material zu gewinnen, den überwiegenden Anteil papillärer und nur weniger follikulärer Karzinome bei der Validierung und durch fehlende GET-Daten in elf Prozent.

Geringe Spezifität des Tests

42 Prozent der analysierten malignen Fälle waren papilläre Karzinome. „Diese sind überwiegend gut zytologisch zu diagnostizieren, während das wichtigste Problem bei unklaren Zytologien insbesondere in der Differenzialdiagnose follikuläres Karzinom versus benignes Adenom beziehungsweise adenomatöser Knoten besteht“, sagt Paschke. Eine erste unabhängige Evaluierung des GET habe benigne GET-Ergebnisse nur für 26 statt der 53 Prozent ergeben und maligne GET-Ergebnisse nur für 13 statt 38 Prozent der suspekten Schilddrüsenknoten (4). „Bei unklaren zytologischen Ergebnissen sollte zunächst der im luftgetrockneten Routineausstrichmaterial durchführbare Nachweis der bekannten somatischen Mutationen BRAF, N, H, K-RAS, PAX8/ PPARɣ, RET/PTC erfolgen“, meint Paschke unter Hinweis auf die Literatur (57). Die Aussagekraft des GET müsse durch weitere, unabhängige Untersuchungen bei europäischen Patienten geklärt werden. Noch sei die Untersuchung sehr teuer, und das vorgeschlagene Prozedere bei benignem GET-Ergebnis entspreche nicht den Leitlinien (1).

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1513

1.
Paschke R, Hegedüs L, Alexander E, Valcalvi R, Papini E, Gharib H: Review of recently revised thyroid nodule guidelines—agreement, disagreement and need for future research. Nature Reviews Endocrinology 2011; 7: 354–61. MEDLINE
2.
Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, et al.: Preoperative diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology. NEJM 2012; 367: 705–15. MEDLINE CrossRef
3.
Jameson JL: Minimizing unnecessary surgery for thyroid nodules. NEJM 2012; 367: 765–7. CrossRef MEDLINE
4.
Mc-Iver B, Reddi HV, Kosok LL, Smallridge R, Jones AD, V. Bernet V: An independent study of a gene expression classifier (AFIRMA TM) in the evaluation of cytologically indeterminate thyroid nodules: initial report. 82nd Meeting of the American Thyroid Association September 19–23, 2012, Québec, Canada, Oral Abstract # 30.
5.
Ferraz C, Rehfeld C, Krogdahl A, Precht Jensen EM, Boesenberg E, Narz F, Hegedüs L, Paschke R, Eszlinger M: Detection of PAX8/PPARg and RET/PTC rearrangements is feasible in routine air-dried fine needle aspiration smears. Thyroid 2012, 22: 1025–30. CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.
Eszlinger M, Muenz S, Ferraz C, Rehfeld C, Krogdahl A, Jensen E, Boesenberg E, Paschke R: Diagnostic impact of the detection of point mutations and rearrangemenets in 320 routine air dried fine needle aspiration (FNA) smears. European Thyroid Journal 2012; Supplement 1: 101.
7.
Ferraz C, Eszlinger M, Paschke R: Current state and future perspective of molecular diagnosis of fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 2016–26. CrossRef MEDLINE
1.Paschke R, Hegedüs L, Alexander E, Valcalvi R, Papini E, Gharib H: Review of recently revised thyroid nodule guidelines—agreement, disagreement and need for future research. Nature Reviews Endocrinology 2011; 7: 354–61. MEDLINE
2.Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, et al.: Preoperative diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology. NEJM 2012; 367: 705–15. MEDLINE CrossRef
3.Jameson JL: Minimizing unnecessary surgery for thyroid nodules. NEJM 2012; 367: 765–7. CrossRef MEDLINE
4.Mc-Iver B, Reddi HV, Kosok LL, Smallridge R, Jones AD, V. Bernet V: An independent study of a gene expression classifier (AFIRMA TM) in the evaluation of cytologically indeterminate thyroid nodules: initial report. 82nd Meeting of the American Thyroid Association September 19–23, 2012, Québec, Canada, Oral Abstract # 30.
5.Ferraz C, Rehfeld C, Krogdahl A, Precht Jensen EM, Boesenberg E, Narz F, Hegedüs L, Paschke R, Eszlinger M: Detection of PAX8/PPARg and RET/PTC rearrangements is feasible in routine air-dried fine needle aspiration smears. Thyroid 2012, 22: 1025–30. CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.Eszlinger M, Muenz S, Ferraz C, Rehfeld C, Krogdahl A, Jensen E, Boesenberg E, Paschke R: Diagnostic impact of the detection of point mutations and rearrangemenets in 320 routine air dried fine needle aspiration (FNA) smears. European Thyroid Journal 2012; Supplement 1: 101.
7.Ferraz C, Eszlinger M, Paschke R: Current state and future perspective of molecular diagnosis of fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 2016–26. CrossRef MEDLINE

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