ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2013Peer Review: Fortschreiten in einem lernenden System

THEMEN DER ZEIT

Peer Review: Fortschreiten in einem lernenden System

Dtsch Arztebl 2013; 110(16): A-760 / B-666 / C-666

Eberlein-Gonska, Maria; Rink, Oda

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Drei Jahre Erfahrungen mit dem Peer-Review-Verfahren der Initiative Qualitätsmedizin – auf Grundlage der Ergebnisse in der Versorgung von Hirn- und Herzinfarkt sowie Herzinsuffizienz

Die Erkenntnis, dass Qualität zu einem Wettbewerbsfaktor im Gesundheitswesen geworden ist, hat sich in den letzten Jahren verfestigt. Zahlreiche Krankenhäuser stellten sich den Anforderungen einer Zertifizierung und haben hierfür viel Arbeit, auch Geld, in die Beschreibung und Dokumentation von Arbeitsabläufen investiert. Häufig blieb dann die weitere Entwicklung in Richtung Ergebnisqualität und Patientenorientierung auf der Strecke. In der Folge haben viele Krankenhäuser nach einem zielorientierten und möglichst wenig aufwendigen, effizienten System gesucht, mit dem medizinische Qualität gemessen, transparent gemacht und überprüft werden kann. Genau in diesem Kontext wurde 2008 die Initiative Qualitätsmedizin (IQM) gegründet. Diese Gründung hat dazu beigetragen, ein System in die breite Öffentlichkeit zu tragen, das mit wenig zusätzlichem Dokumentationsaufwand sehr transparent und relativ manipulationssicher Ergebnisqualität analysiert und Ärzte als Qualitätsverantwortliche in den Mittelpunkt stellt. Inzwischen sind 230 Kliniken in Deutschland, Österreich und der Schweiz Mitglied bei IQM.

Mit der Gründung von IQM musste eine Struktur etabliert werden, die folgenden drei Grundsätzen entspricht:

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  • Messung mit Routinedaten
  • Transparenz durch Veröffentlichung
  • aktives Qualitätsmanagement durch Peer-Review-Verfahren.

Daher wurden drei Fachausschüsse etabliert, die jeweils einem Grundsatz verpflichtet sind und die Weiterentwicklung garantieren. Der Fachausschuss Peer Review ist zuständig für die Auswahl und Durchführung der Peer-Review-Verfahren sowie die Ausbildung der Peers, inzwischen nach dem Curriculum der Bundes­ärzte­kammer. Jedes IQM-Mitglied entsendet Vertreter in die Fachausschüsse und hat damit direkten Einfluss auf Entscheidungen und die Weiterentwicklung des Systems. Viele haben sich seither in dieser Arbeit intensiv engagiert und mit Vorschlägen und konstruktiver Kritik zu einer ständigen Optimierung beigetragen. Die jährliche Planung und Durchführung der Peer-Review-Verfahren und die Diskussion der Ergebnisse wurden nach eingehenden Vorbereitungen 2010 begonnen. Bereits in dieser frühen Entwicklungsphase waren die Bundes­ärzte­kammer und die Ärztekammer Berlin eingebunden und unterstützend tätig – IQM hat davon erheblich profitiert.

Mit Berücksichtigung der vier Pilotprojekte 2009 wurden inzwischen 136 Peer-Review-Verfahren erfolgreich bis 2012 durchgeführt. In der Anfangsphase stand das Bemühen im Vordergrund, das Verfahren sicher beziehungsweise stabil zu etablieren und den Mitgliedern den praktischen Nutzen spürbar zu vermitteln. Besonders wichtig waren dabei Erfahrungsberichte von Ärzten, die ein Peer-Review-Verfahren in ihrer Klinik erlebt hatten. Die konstruktive interdisziplinäre Diskussion der Fälle als Kernstück des Verfahrens in einer kollegialen Atmosphäre mit gegenseitigem Respekt wurde ausgesprochen positiv bewertet und führte zu aktiver Bearbeitung der Lösungsvorschläge in den Kliniken. Die Aktivitäten der Jahre 2011 und 2012 zielten insbesondere auf die Weiterentwicklung des Verfahrens ab, zum Beispiel mit der Erarbeitung und Veröffentlichung des Curriculums „Ärztliches Peer Review“ durch die Bundes­ärzte­kammer, und dessen Konsolidierung. Es galt (und gilt immer noch), das Vertrauen der Beteiligten in diese Methode ärztlicher Qualitätssicherung zu stärken, bei der es um die Bewertung medizinischer Behandlungsqualität mit Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen geht. Anhand von drei Beispielen soll dieses Bemühen veranschaulicht werden.

Hirninfarkt

Zur Versorgungsqualität bei Hirninfarkt wurden im Zeitraum 2010 bis 2012 insgesamt 26 Peer-Review-Verfahren durchgeführt, damit 377 Patientenverläufe retrospektiv analysiert und auf Optimierungspotenziale untersucht. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 zusammengefasst:

Folgende Empfehlungen wurden aus diesen Ergebnissen abgeleitet und allen IQM-Häusern zur internen Überprüfung ihres Behandlungsregimes beim Hirninfarkt vorgeschlagen:

  • Überprüfung der leitlinienorientierten und zeitgerechten Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie, insbesondere Indikation zur Fibrinolyse
  • konsequente und rechtzeitige Einbeziehung des Neurologen in das Behandlungsregime
  • Überprüfung der mikrobiologioschen Diagnostik und Antibiotikatherapie (Standards)
  • Überprüfung der Prozesse und Schnittstellen von der Notaufnahme über rechtzeitige und 24 Stunden zur Verfügung stehende bildgebende Diagnostik bis hin zur Stroke Unit/IMC
  • Überprüfung der Intensivtherapie und Dysphagiediagnostik unter Einbeziehung der entsprechenden Fachexperten, wie etwa Schlucktherapeuten.

Herzinfarkt

Zur Versorgungsqualität bei Herzinfarkt wurden von 2010 bis 2012 in 14 Kliniken Peer-Review-Verfahren durchgeführt, und damit insgesamt 275 Fälle retrospektiv analysiert und auf Optimierungspotenziale untersucht. Die Ergebnisse sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Daraus konnten Empfehlungen für alle IQM-Kliniken abgeleitet werden:

  • Überprüfung der an Leitlinien orientierten Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie unter Einbeziehung der verschiedenen Fachdisziplinen
  • Überprüfung der ausreichenden Bedside-Diagnostik auf Intensivstationen und in der Notaufnahme
  • Überprüfung der weiteren therapeutischen Maßnahmen hinsichtlich der rechtzeitigen Entscheidung bei Änderung des klinischen Verlaufs
  • Überprüfung der mikrobiologischen Diagnostik und Antibiotikatherapie (Standards)
  • Überprüfung des Schockmanagements
  • konsequente Patientenbehandlung bei Entscheidung zur Therapiebegrenzung.

Herzinsuffizienz

Zur Versorgungsqualität bei Herzinsuffizienz wurden von 2010 bis 2012 in 13 Kliniken Peer-Review-Verfahren durchgeführt. Es wurden insgesamt 244 Fälle retrospektiv analysiert und auf Optimierungspotenziale untersucht. Die Ergebnisse sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Die Empfehlungen daraus für alle IQM-Kliniken lauten:

  • Überprüfung der an Leitlinien orientierten Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie unter Einbeziehung der kardiologischen Fachdisziplin
  • Überprüfung der Kodierung, Vermeidung von Fehldiagnosen durch konsequente Differenzialdiagnostik
  • Überprüfung der Schnittstellen Notaufnahme, IMC und Intensivtherapie mit interdisziplinärer Abstimmung der Standards
  • Überprüfung der mikrobiologischen Diagnostik und Antibiotikatherapie
  • Überprüfung der weiteren therapeutischen Maßnahmen hinsichtlich der rechtzeitigen Entscheidung bei Änderung des klinischen Verlaufs
  • Überprüfung des Schockmanagements
  • konsequente Patientenbehandlung bei Entscheidung zur Therapiebegrenzung
  • Überprüfung des Volumen-/Diurese-Managements.

Dokumentation

In nur 35 Prozent aller seit 2009 durchgeführten Review-Verfahren war die Dokumentation einigermaßen zufriedenstellend. Dabei setzen sich viele Abteilungen mit diesem Thema auseinander, und zum Teil wird sogar ausgesprochen viel dokumentiert, zu viel möglicherweise. Die Positionen zu diesem von vielen Ärzten als „leidig“ beklagten Thema sind sehr unterschiedlich und werden entsprechend kontrovers diskutiert. Offensichtlich existieren bisher wenig strukturierte und verlässliche Qualitätsanforderungen zur Dokumentation. Somit fehlen auch entsprechende Schulungen von Ärzten, Pflegepersonal und weiteren Berufsgruppen.

Stellt man die Frage, wessen Aufgabe die verlässliche Dokumentation und Aktenführung ist, kommt man einerseits auf die Pflege (Führen des Kurvenblattes mit Eintrag der Medikamente) und andererseits auf den Stationsassistenten, der gerade die Stationsarbeit erlernen soll. Die Einarbeitung im Sinne einer nachvollziehbaren medizinischen Dokumentation, aus der sich der Behandlungsprozess schlüssig ableiten lässt, wird aus Zeitgründen häufig vernachlässigt. Fach- und Oberärzte sind entweder vollständig im OP-Betrieb integriert oder führen aufwendige apparative Untersuchungen durch. Es scheint so, als würde mit dem beruflichen Aufstieg in der Hierarchie immer weniger dokumentiert – weil wichtigere, auch zahlreiche organisatorische Aufgaben zu erledigen sind. Der Stationsassistent steht dann nach der Visite vor den Patientenkurven und ist auch angesichts von Äußerungen wie „wir warten ab“, „morgen keine OP, da ist ein Notfallpatient dazwischengekommen“, „eigentlich muss der Patient auf die Intensivstation, aber da ist kein Platz“ schlichtweg überfordert. Die Frage ist also: Fehlt es tatsächlich an der Zeit oder eher an der Struktur der Entscheidungen mit beispielsweise klar definierten Therapiezielen? Insbesondere geht es auch um die Ausbildung und Anleitung derjenigen, die das Dokumentieren „einfach so können müssen“, ohne dies jemals strukturiert mit eindeutigen Qualitätsanforderungen erlernt zu haben. Dokumentation wird nirgendwo gelehrt und ist doch immanenter Bestandteil des ärztlichen Berufs.

Eine schlecht geführte Patientenakte birgt heute eine weitere Gefahr: Durch veränderte Arbeitszeiten und häufige Wechsel aufgrund von Schichtdiensten fehlt nicht selten eine durchgehende Zuständigkeit im Stationsdienst. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass jeder, der in eine Akte schaut, in kurzer Zeit eine klare Vorstellung von Entscheidungen und Therapiezielen haben muss. Auch ist es wichtig zu wissen, wer was entschieden hat. Ist die Akte unvollständig, können letztlich keine inhaltlich logischen Entscheidungen getroffen werden, die zudem dem Patienten und seinen Angehörigen zu erklären sind. Zeitverzögerung, Unsicherheit, Unmut und Warten auf beiden Seiten sind die Konsequenzen und damit verbunden eine vermeidbare Ressourcenverschwendung.

Eine gut geführte Patientenakte bildet eine strukturierte, an Leitlinien orientierte Behandlung ab. Daher ist die Dokumentation des Behandlungsprozesses beziehungsweise die Verantwortung für eine vernünftig organisierte Strategie und Kontrolle derselben eindeutig als Chefsache anzusehen und ein wichtiges Führungsthema.

Optimierungspotenziale

Die Bewertung der Versorgungsqualität bei Hirninfarkt, Herzinfarkt und Herzinsuffizienz lässt übergreifende Optimierungspotenziale in folgenden Bereichen erkennen:

  • leitlinienorientierte und zeitgerechte Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie
  • rechtzeitiges Entscheiden über weitere therapeutische Maßnahmen bei Änderung des klinischen Verlaufs
  • Schnittstellen von Notaufnahme, Intermediate Care und Intensivtherapie mit interdisziplinärer Abstimmung der Standards
  • mikrobiologische Diagnostik und Antibiotikatherapie (Standards)
  • konsequente Patientenbehandlung bei Entscheidung zur Therapiebegrenzung.

Neben diesen inhaltlichen Themen fiel bei allen Tracern eine unzureichende oder fehlende Systematik bei der Aktensortierung auf. Darüber hinaus waren die ärztliche Dokumentation der Behandlungsverläufe und die ärztliche Entscheidungsfindung häufig nicht nachvollziehbar oder unvollständig. Insbesondere fehlten die Arbeitshypothesen und Therapieziele. Darüber hinaus bestand oftmals eine Schnittstellenproblematik mit der Notaufnahme oder den anschließenden Versorgungsbereichen. Vor allem bei der Herzinsuffizienz ließ sich häufig in den Akten nicht nachvollziehen, ob es sich um Fehlkodierungen oder auch um Fehldiagnosen gehandelt hatte. Es drängt sich daher der Eindruck auf, dass nicht selten die Herzinsuffizienz als eine „Verlegenheitsdiagnose“ verwendet und entsprechend inkonsequent diagnostiziert und behandelt wird.

Diese wichtigen übergreifenden Ergebnisse können von allen IQM-Krankenhäusern genutzt und in bestehende Strukturen – wie zum Beispiel Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen als bewährtes und altbekanntes Instrument ärztlicher Qualitätssicherung – integriert werden. Insofern lag und liegt es nahe, auch hinsichtlich der Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen einen strukturierten Leitfaden für alle IQM-Krankenhäuser zu empfehlen. Derzeit geschieht dies im Rahmen einer Pilotphase mit dem Ziel, einen entsprechenden Standard für alle beteiligten Krankenhäuser umzusetzen und transparent zu machen.

Steter Verbesserungsprozess

Als lernendes System muss sich das Peer-Review-Verfahren der IQM weiterentwickeln und einer Überprüfung stellen. Es werden auch weiterhin organisatorische Anpassungen notwendig sein, und die Erfahrung der Peers muss wachsen. Teamleiter brauchen mehr Unterstützung. Aber auch grundsätzliche Fragen sind noch nicht abschließend geklärt. Welchen Anteil hat das Peer-Review-Verfahren konkret an Qualitätsverbesserungen? Wie kann die diesbezügliche Nachhaltigkeit befördert werden? Wie sind andere Berufsgruppen, wie etwa die Pflege, in das Verfahren zu integrieren? Wie kann das Thema „Überprüfung von Indikationsstellungen“ noch besser in das Verfahren integriert werden? Wird sich das Peer-Review-Verfahren der Initiative Qualitätsmedizin weiterhin festigen und die heute teilnehmenden Krankenhäuser auch langfristig zur Mitwirkung bewegen können? Diesen Fragen wird sich IQM stellen und gemeinsam mit allen Mitgliedern an Lösungen arbeiten.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2013; 110(16): A 760−6

Anschrift für die Verfasserinnen

PD Dr. med. habil. Maria Eberlein-Gonska

Zentralbereich Qualitäts- und
Medizinisches Risikomanagement

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden

maria.eberlein-gonska@uniklinikum-dresden.de

Curriculum „Ärztliches Peer Review“

Die zweite Auflage des von der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) entwickelten und herausgegebenen Curriculums „Ärztliches Peer Review“ ist erschienen. Das Curriculum beschreibt die Methodik von Peer-Review-Verfahren und die Qualifizierung von Peers. „Wer tatsächlich konkrete Qualitätsverbesserung der Patientenversorgung will, muss Ärztinnen und Ärzte im Versorgungsalltag erreichen. Dies ist mit dem ärztlichen Peer Review gewährleistet“, sagte dazu Dr. med. Günther Jonitz, Vorsitzender der Qualitätssicherungsgremien der Bundes­ärzte­kammer und Präsident der Ärztekammer Berlin. Die entscheidende Voraussetzung für das Gelingen des kollegialen Dialogs sei eine vertrauensvolle Atmosphäre ohne Schuldzuweisungen. Es gehe nicht um Kontrolle, sondern um Kommunikation und Kooperation. „Das Gespräch mit Fachkollegen nach konkreten Verfahrensregeln ist der Goldstandard für die kontinuierliche Verbesserung der Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung“, betonte Jonitz.

 Bislang sind etwa 300 Peers nach dem Curriculum der BÄK durch die Lan­des­ärz­te­kam­mern geschult worden. Peers sind die Ärztinnen und Ärzte, die beim Peer Review ihre Kolleginnen und Kollegen vor Ort aufsuchen. Die Nachfrage nach den Qualifizierungsseminaren ist hoch. „Die schnelle Verbreitung und die hohe Akzeptanz von Peer-Review-Verfahren in der Ärzteschaft sind vor allem auf den lösungsorientierten Ansatz und das unmittelbare Feedback vor Ort zurückzuführen“, erklärte Jonitz. Während andere Qualitätssicherungsverfahren oft als bürokratisch, zeitintensiv und von geringem Nutzen für die tägliche Praxis wahrgenommen würden, liege der Schwerpunkt von Peer Review auf dem kollegialen Dialog.

Eine Druckfassung des Curriculums ist bei der Bundes­ärzte­kammer erhältlich. TG

@Das Curriculum ist abrufbar unter:
www.aerzteblatt.de/13760

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Zentralbereich Qualitäts- und Medizinisches Risikomanagement: Priv.-Doz. Dr. med. habil. Eberlein-Gonska
IQM-Initiative Qualitätsmedizin e.V., Fachausschuss Peer Review: Dr. med. Rink

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