ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2013Diabetes mellitus Typ 2: Die Nephroprotektion ist essenziell

MEDIZINREPORT

Diabetes mellitus Typ 2: Die Nephroprotektion ist essenziell

Dtsch Arztebl 2013; 110(16): A-774 / B-674 / C-674

Siegmund-Schultze, Nicola

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Vom Organ zum System war Leitthema beim 119. Internistenkongress. Bei Diabetes korreliert mehr Wissen zur Pathophysiologie mit Weiterentwicklungen der Therapie.

Der medizinisch unkomplizierte Kranke wird immer seltener. In der Gesamtbevölkerung hat sich der Anteil der Menschen mit mehr als einer Erkrankung in den letzten 30 Jahren verdoppelt. Allein die Prävalenz des Diabetes mellitus Typ 2 liegt bei 5,75 Prozent in Deutschland (1).

Die nephroprotektive Therapie des Diabetikers war ein Thema bei dem auf Interdisziplinarität ausgerichteten 119. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden. Die medizinische Versorgung soll akute und chronische Komplikationen durch die Grunderkrankung und Komorbiditäten wie kardiovaskuläre Erkrankungen, Nephro-, Neuro- und Retinopathien verhindern. Dabei ist die diabetische Nephropathie zunehmend häufig Ursache für terminales Nierenversagen und die Indikation zur Nierentransplantation, vor allem in Kombination mit Hypertonie.

Gefäßstörungen generalisieren

An der Entwicklung der Nephropathie sind metabolische Faktoren (Glukose), genetische und hämodynamische (Blutdruck) beteiligt. Dabei kommt es zu Permeabilitätsstörungen in den Kapillargefäßen der Niere. Wie zelluläre und molekulare Veränderungen bei der Entwicklung dieser Störungen zusammenwirken und zu vermehrter renaler Eiweißausscheidung führen, sei nicht vollständig geklärt, sagte Prof. Dr. med. Hermann Haller von der Medizinischen Hochschule Hannover. Deutlich erweitert aber hat sich nach den Worten von Haller in den letzten Jahren das Verständnis von Physiologie und Pathophysiologie des „Nierenfilters“, also der glomerulären Filtrationsbarriere, bestehend aus vier Schichten: der Gykokalyx (Proteoglykane) mit einem fließenden Übergang zum Blutplasma, den fenestrierten Endothelzellen, der Basalmembran und den epithelialen Podozyten (vom Gefäßlumen nach außen).

So hat sich herauskristallisiert, dass eine Hyperglykämie den Anteil von negativ geladenen Molekülen in der Glykokalyx vermindert und dadurch eine Albuminurie auslöst. Im Verlauf des Diabetes kommt es zu sekundären Schäden in weiteren Schichten der Filtrationsbarriere. Dabei beschränken sich die Permeabilitätsstörungen offenbar nicht auf die renalen Kapillaren, sondern können andere Kapillargebiete des Körpers betreffen, wie zum Beispiel das Austreten von Albumin am Augenhintergrund des Diabetikers zeigt. Eine solche Generalisierung von Permeabilitätsstörungen erklärt möglicherweise auch den statistischen Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Proteinurie und dem Ausmaß der Endorganschäden (2).

Die diabetische Nephropathie lasse sich durch bestmögliche Blutzuckerkontrolle (HbA1c-Wert < 7 Prozent) und gegebenenfalls einer intensivierten Insulintherapie verhindern: „Dies ist mit höchster Evidenz belegt“, betonte Prof. Dr. med. Reinhard Brunkhorst, Hannover. Eine ebenfalls für die Nephroprotektion und die Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse zentrale Frage sei, welche Blutdruckzielwerte beim Diabetiker angestrebt werden sollten. Hier zeichne sich ein gewisser Wandel ab: „Mehrere, in den letzten beiden Jahren veröffentlichte Studien haben ergeben, dass eine starke Senkung des Blutdrucks in einer kurzen Zeitspanne nicht nur keinen Vorteil bringt, sondern schädlich für die Niere sein und das Schlaganfallrisiko erhöhen kann“, erklärte der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie. Auf die neueren Studienergebnisse habe die American Diabetes Association reagiert und Anfang des Jahres die für Diabetiker bislang als optimal geltenden Blutdruckzielwerte von < 130/80 mmHg beim systolischen Blutdruck nach oben korrigiert: auf unter 140 mmHg (Diastole: 80 mmHg [2]).

Blutdrucksenkung spezifiziert

Für bestimmte Gruppen, zum Beispiel junge Patienten, könnten niedrigere Zielwerte angestrebt werden, wenn die Risiken einer auf den Zielwert ausgerichteten Pharmakotherapie im angemessenen Verhältnis zu ihrem Nutzen stünden, heißt es in den Empfehlungen. „Ich glaube, dass diese Empfehlungen sich international durchsetzen werden“, sagte Brunkhorst. Für Diabetiker mit manifester Niereninsuffizienz (Proteinausscheidung > 1 g pro Tag) könnten unter Umständen niedrigere Blutdruckwerte angestrebt werden (< 125/75 mmHg).

Blutdrucksenker der Wahl seien beim Typ-2-Diabetiker ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker (ARB), bei einer niedrigen Kreatinin-Clearance sollten ARB vermieden und ACE-Hemmer verordnet werden. Die Kombination beider Substanzen, bis vor wenigen Jahren empfohlen, solle wegen negativer renaler Effekte vermieden werden. Noch offen sei derzeit die Frage, wann bei terminalem Nierenversagen der optimale Zeitpunkt für eine Nierenersatztherapie sei.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

1.
Wilke T, Groth A, Ahrendt P, et al.: Prevalence and incidence of type 2 diabetes mellitus in Germany. An analysis based on 5,43 million patients. Washington 2012.
2.
Haller H, Menne J, Schiffer M: Glomeruläre Proteinurie. Der Nephrologe 2013; 8: 119–27.
3.
American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes – 2013. Diabetes Care 2013; 36 (Supplement).
1.Wilke T, Groth A, Ahrendt P, et al.: Prevalence and incidence of type 2 diabetes mellitus in Germany. An analysis based on 5,43 million patients. Washington 2012.
2.Haller H, Menne J, Schiffer M: Glomeruläre Proteinurie. Der Nephrologe 2013; 8: 119–27.
3.American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes – 2013. Diabetes Care 2013; 36 (Supplement).

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