ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2013Krankenhausfinanzierung: Wasser auf die Mühlen der Krankenkassen

POLITIK

Krankenhausfinanzierung: Wasser auf die Mühlen der Krankenkassen

Dtsch Arztebl 2013; 110(16): A-749 / B-657 / C-657

Flintrop, Jens

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Deutschland nehme im internationalen Vergleich einen Spitzenplatz bei der Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen ein, analysiert die OECD und empfiehlt, die Finanzierung der Leistungen besser zu lenken.

Es ist ja inzwischen gängige Praxis, dass einzelne Medien vorab aus brisanten Ministeriumsgutachten zitieren. So auch im Vorfeld der internationalen Konferenz „Mengenentwicklung im Krankenhausbereich“, zu der das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) am 11. April nach Berlin geladen hatte: „Die Krankenhausversorgung in Deutschland ist im internationalen Vergleich der Industriestaaten überdimensioniert und überteuert“, kommentierte die „Frankfurter Allgemeine Zeitung“ am 8. April eine Untersuchung, die die Organisation für wirtschaftliche Entwicklung und Zusammenarbeit (OECD) im Auftrag des BMG für die Konferenz erstellt hatte. „Kann man Klinikärzten vertrauen, wenn sie zur Operation raten?“, fragte „Die Welt“ am selben Tag.

Für Rudolf Henke, Vorsitzender der Krankenhausgremien der Bundes­ärzte­kammer, ist diese Form der Vorabverbreitung der OECD-Studienergebnisse „Teil eines politischen Agendasettings“. Er selbst sei, auch in seiner Funktion als Vorsitzender des Marburger Bundes, an den vergangenen Tagen wiederholt von Journalisten gefragt worden, ob die Krankenhausärzte wirklich nur aus Geldgier operierten, wie von Krankenkassenseite zu hören sei: „Das ist doch die Frage, die in der Öffentlichkeit daraus wird.“ Mit der Konferenz solle vorbereitet werden, dass die Entscheidung über die Notwendigkeit bestimmter Krankenhausbehandlungen in Zukunft nicht mehr nur innerhalb des therapeutischen Bündnisses zwischen Arzt und Patient getroffen werde, sondern von der Krankenkasse. „Die Schlauberger von der Kasse sollen also besser als die Ärzte und Patienten in der Lage sein einzuschätzen, was eine gute Qualität ist“, lehnte Henke diese altbekannte Forderung der Krankenkassen ab, die Johann-Magnus von Stackelberg, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbandes, im Rahmen der Konferenz erneuerte.

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Selektiv kontrahieren

In der Tat empfiehlt die OECD der deutschen Politik vor allem, für eine „begrenzte Anzahl von elektiven chirurgischen Prozeduren“ den Kontrahierungszwang aufzuheben und den Kassen den Abschluss von Selektivverträgen mit einzelnen Krankenhäusern zu erlauben. Maßgeblich dafür, welches Krankenhaus den Zuschlag in einem solchen Einkaufsmodell erhält, solle die Versorgungsqualität sein. Deutschland sei führend unter den OECD-Staaten, wenn es um die Erhebung von Daten zur Versorgungsqualität gehe. Jetzt gehe es darum, die vorhandenen Qualitätsdaten stärker mit der Finanzierung von Krankenhausleistungen zu verknüpfen.

Die Zahlen, die die OECD für das BMG zusammengetragen hat, sind durchaus bemerkenswert. So hat Deutschland danach OECD-weit eine der höchsten Krankenhausfallzahlen, sowohl insgesamt als auch bezogen auf eine Reihe maßgeblicher Prozeduren. Mit 240 Krankenhausfällen pro 1 000 Einwohner lag Deutschland im Jahr 2010 um 50 Prozent über dem OECD-Durchschnitt (Grafik 1). In keinem der anderen Industriestaaten werden hochgerechnet so viele perkutane Koronarinterventionen durchgeführt, Leistenbrüche operiert, künstliche Hüften eingesetzt und brusterhaltende Operationen vollzogen. Beim Kniegelenkersatz, der Gallenblasenentfernung und der Krebsbehandlung sind die Fallzahlen jeweils die zweithöchsten. Dabei sind die Behandlungszahlen in der Onkologie nahezu doppelt so hoch wie im OECD-Durchschnitt, obgleich die Krebshäufigkeit ungefähr dem Durchschnitt entspricht.

Krankenhausfallzahlen 2010
Krankenhausfallzahlen 2010
Grafik 1
Krankenhausfallzahlen 2010

„Die hohen Fallzahlen sind besonders bemerkenswert, weil sich die deutschen Krankenhäuser vorrangig auf die stationäre Versorgung konzentrieren, wohingegen die Krankenhäuser in den meisten anderen OECD-Staaten eine Reihe von ambulanten Leistungen anbietet“, betonte Mark Pearson, Leiter der OECD-Gesundheitsabteilung, der die Zahlen präsentierte. Besorgniserregend sei die ungewöhnliche Mengendynamik im System. So fiel der Fallzahlzuwachs bei den Krankenhausleistungen in den letzten Jahren in Deutschland stärker aus als im OECD-Durchschnitt: Stiegen die Krankenhausfallzahlen in Deutschland zwischen 2005 und 2010 um durchschnittlich 1,9 Prozent jährlich, waren es im OECD-Durchschnitt 0,3 Prozent. Von den Staaten, die am ehesten mit Deutschland vergleichbar sind, war die Fallzahlsteigerung mit plus 2,7 Prozent nur in den Niederlanden größer (Grafik 2). Pearson: „Der starke Zuwachs in Deutschland ist umso bedrohlicher, weil er bereits von einem im OECD-Vergleich sehr hohen Niveau ausgeht.“

Zahl der Krankenhausleistungen in den letzten fünf Jahren, ausgewählte OECD-Staaten
Zahl der Krankenhausleistungen in den letzten fünf Jahren, ausgewählte OECD-Staaten
Grafik 2
Zahl der Krankenhausleistungen in den letzten fünf Jahren, ausgewählte OECD-Staaten

Gesellschaftlich diskutieren

Die Mengenausweitung lasse sich nicht allein durch die älter werdende Bevölkerung und den medizinisch-technischen Fortschritt erklären, betonte Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Daniel Bahr: „Wir müssen uns die Frage stellen, ob nicht auch Fehlanreize im System bestehen.“ So könne es etwa sein, dass der Mehrleistungsabschlag (also die Kürzung der Fallpauschale, wenn in einem Bereich mehr Leistungen erbracht werden, als prospektiv mit der Krankenkasse vereinbart) nicht hemmend, sondern sogar noch mengensteigernd wirke. Bahr: „Wir müssen diskutieren, welche Anreize gesetzt werden können, damit die Kliniken profitieren, die eine gute Behandlung anbieten, und nicht die, die einfach nur mehr operieren.“ Denn eines sei auch klar: Die stetige Mengenausweitung im Krankenhausbereich führe nicht nur zu höheren Kosten, sondern auch zu einer steigenden Arbeitsverdichtung in den Kliniken. Leidtragende seien das pflegerische und ärztliche Personal in den Krankenhäusern – „und die Patienten brauchen die Verlässlichkeit, dass nur das, was notwendig ist, gemacht wird“.

„Anhand statistischer Werte wird hier versucht, den Anschein einer stationären Überversorgung in Deutschland zu wecken“, kritisierte Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, die OECD-Studie. Unter den verglichenen Ländern seien aber auch osteuropäische und Schwellenländer, die in Bezug auf die stationäre Versorgungsdichte noch deutlich Nachholbedarf hätten, so dass der auch von diesen Ländern beeinflusste Durchschnittswert sehr kritisch zu hinterfragen sei. Baum: „Dass Deutschland bei der Häufigkeit einer Reihe von Behandlungen eine Spitzenposition einnimmt, ist doch zunächst einmal als Ausdruck eines breiten und offenen Zugangs der Patienten zu stationären Leistungen zu sehen und vor allem auch als Qualitäts- und Vertrauensbeweis für die Krankenhäuser in Deutschland.“ Entscheidend sei letztlich, welches Leistungsniveau dem tatsächlichen Bedarf entspreche.

Die Frage, wie viel Medizin notwendig sei, könne aber nicht makroökonomisch beantwortet werden, ergänzte Prof. Dr. med. Marion Haubitz, Mitglied des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: „Wir brauchen vielmehr einen gesellschaftlichen Diskurs, was wir wollen. “ Sie habe erst gestern mit einem Patienten gesprochen, über 80 Jahre alt, nierentransplantiert, mit koronaren Bypässen und einer künstlichen Hüfte ausgestattet, berichtete die Nephrologin. Trotz seiner AVK (arteriellen Verschlusskrankheit) wolle der Mann bald wieder „seinen“ Berg erklimmen. Damit das möglich werde, habe man ihn mit einem ausgeklügelten System dilatiert, was vor zehn Jahren so nicht möglich gewesen wäre. Haubitz: „Die Diskussion darüber, welche Medizin wir uns leisten wollen, ist vor diesem Hintergrund überfällig. Wo ist die Grenze?“ Jens Flintrop

Krankenhausfallzahlen 2010
Krankenhausfallzahlen 2010
Grafik 1
Krankenhausfallzahlen 2010
Zahl der Krankenhausleistungen in den letzten fünf Jahren, ausgewählte OECD-Staaten
Zahl der Krankenhausleistungen in den letzten fünf Jahren, ausgewählte OECD-Staaten
Grafik 2
Zahl der Krankenhausleistungen in den letzten fünf Jahren, ausgewählte OECD-Staaten

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