ArchivDeutsches Ärzteblatt42/1998Die Situation des ärztlichen Nachwuchses: Das Krankenhaus als Unternehmen

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Die Situation des ärztlichen Nachwuchses: Das Krankenhaus als Unternehmen

Dtsch Arztebl 1998; 95(42): A-2620 / B-2250 / C-2092

Henke, Rudolf

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LNSLNS Das berufliche Ziel der meisten Medizinstudentinnen und -studenten ist die Ausübung des ärztlichen Berufes im Krankenhaus oder als niedergelassener Arzt in der Praxis. Es wird jedoch immer schwieriger, dieses Ziel zu erreichen.
Der Arzt, der zu Beginn seiner Berufstätigkeit Arbeit sucht, findet den Einstieg traditionell in aller Regel im Krankenhaus. Auch die Arzt-im-Praktikum-Phase, über deren Entbehrlichkeit gegenwärtig aus Gesichtspunkten der Neugestaltung der ärztlichen Ausbildung diskutiert wird, findet in der weit überwiegenden Zahl der Fälle im Krankenhaus statt.
Wenig Weiterbildung in der Praxis
Ende 1997 waren von 282 700 berufstätigen Ärztinnen und Ärzten 134 600 in der Klinik und 115 000 in der Praxis (3 000 in reinen Privatpraxen und 112 000 in Vertragspraxen der Krankenkassen) tätig. 112 400 Vertragsärzte waren selbständig, 1 600 angestellt. Hinzu kamen 6 200 angestellte Assistenzärzte und 850 Ärztinnen und Ärzte im Praktikum in Praxen. Von den 134 600 Krankenhausärzten waren 120 700 nicht in leitender Funktion registriert. Ohne Gebietsbezeichnung waren 52 200, außerdem gab es 15 400 Ärztinnen und Ärzte im Praktikum (Grafik 1).
Der mit dem Krankenhaus geschlossene Arbeitsvertrag läßt sich - aller Romantik entkleidet - auf die kurze Formel bringen: Der Arzt stellt dem Krankenhaus seine Arbeitskraft zur Verfügung, dafür bezahlt das Krankenhaus dem Arzt ein Gehalt. Das Krankenhaus bestimmt im Rahmen der tarif- oder einzelvertraglich getroffenen Vereinbarungen über Art, Ort und Zeit der Arbeit. In den Kernbestand ärztlicher Freiheit - nach der Bundesärzteordnung ist der ärztliche Beruf seinem Wesen nach ein freier Beruf - kann der Arbeitgeber nicht eingreifen. Die Klinik bestimmt allerdings im Rahmen des Direktionsrechtes darüber, welche Aufgaben sie der Ärztin oder dem Arzt überträgt.
Grundsätzlich ist das Arbeitsverhältnis unbefristet. Für eine rechtmäßige Befristung des Vertragsverhältnisses bedarf es besonderer Gründe. Beim angestellten Arzt ist der wichtigste Grund für eine rechtmäßige Befristung des Arbeitsverhältnisses die ärztliche Weiterbildung. Wenn die Klinik die Gewährleistung dieser Weiterbildung übernimmt, kann sie den Arbeitsvertrag auf die Dauer befristen, für die der Weiterbilder durch die Ärztekammer zur Weiterbildung befugt ist. Anders als im unbefristeten Arbeitsverhältnis kann die Klinik beim Ablauf der Frist ohne weitere Rücksicht auf den rechtlichen Kündigungsschutz eine Entscheidung über die Weiterbeschäftigung der Ärztin oder des Arztes treffen. Wenn die Klinik die Gewährleistung der Weiterbildung nicht übernimmt oder gegen die übernommene Verpflichtung verstößt, dann verzichtet sie damit auf die Möglichkeit der Vertragsbefristung.
Ärztekammern ohne steuernden Einfluß
Träger der Kosten für die Weiterbildung ist bislang einzig und allein das Krankenhaus als Arbeitgeber. Ein Ersatz dieser Kosten ist nirgends festgelegt. Daraus erklärt sich auch das starke Beharren der Krankenhausträger auf die Befristungsmöglichkeit für die Arbeitsverträge mit Ärzten während der Weiterbildung. Mit dem Verzicht auf den Schutz des Kündigungsschutzgesetzes bei Ablauf der Befristung kompensiert der angestellte Arzt dem Krankenhaus den Aufwand, den das Krankenhaus für die ärztliche Weiterbildung zu betreiben hat.
Bei der ärztlichen Weiterbildung handelt es sich um eine Angelegenheit der Ärztekammer, des Weiterbildungsinteressenten und des Weiterbilders. Im Fall der durch die Vertragsbefristung erreichten höheren personellen Dispositionsfreiheit tritt noch der Arbeitgeber hinzu. Damit liegt ein System vor, das im wesentlichen von den Einzelentscheidungen der beteiligten Weiterbildungsinteressenten, Weiterbilder und gegebenenfalls Arbeitgeber geprägt wird. Einen steuernden Einfluß der Ärztekammer gibt es ebensowenig wie einen steuernden Einfluß der Krankenkassen oder des Staates. Weder kann die Ärztekammer eines ihrer Mitglieder aus moralischem Blickwinkel oder aus politischen Gesichtspunkten rechtlich wirksam zur Weiterbildung anderer Ärzte verpflichten, noch kann die Ärztekammer einem Mitglied die Anerkennung ordnungsgemäß absolvierter Weiterbildungsabschnitte verweigern. Der Weg weiterbildungsinteressierter Ärztinnen und Ärzte richtet sich unter den heutigen Bedingungen des ärztlichen Arbeitsmarktes in erster Linie nach der Zugänglichkeit für die Weiterbildung geeigneter Stellen im Arbeitsmarkt.
In dieser Hinsicht haben sich in den vergangenen Jahren ohne Einschränkung als dramatisch zu bewertende Veränderungen des ärztlichen Arbeitsmarktes und seiner Rahmenbedingungen eingestellt. Vor allem das Jahr 1993 markiert eine tiefe Zäsur für die Entwicklung des ärztlichen Berufes. Diese Zäsur hängt eng zusammen mit dem Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) zum 1. Januar 1993.
Tiefe Zäsur durch das Gesundheitsstrukturgesetz
Vor 1993 galt in der Vergütung der Krankenhausleistungen das sogenannte Selbstkostendeckungsprinzip. Die Krankenkassen prüften die von den Krankenhäusern erbrachten Leistungen zwar im Hinblick darauf, ob sie ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig waren, unter dieser Voraussetzung hatten sie aber für jede im Krankenhaus erbrachte Leistung die Kosten zu übernehmen. Dieses Selbstkostendeckungsprinzip wurde 1993 in doppelter Weise abgelöst. Zum einen trat für einen begrenzten Zeitraum von zunächst drei Jahren ein gesetzlich definiertes gedeckeltes Budget an seine Stelle. Das Budget des Krankenhauses durfte nicht stärker wachsen, als es der Entwicklung der Grundlohnsumme in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung entsprach. Galten in den Jahren 1993, 1994 und 1995 noch eng umschriebene Ausnahmetatbestände von diesem Grundsatz, so wurden die Ausnahmen 1996 mit dem Beitragsentlastungsgesetz aufgehoben und die Budgetdeckelung sogar noch verschärft.
Das 2. GKV-Neuordnungsgesetz brachte dann zwar für 1997 eine Lockerung des Deckels, aber das Gesetz wurde so spät beschlossen, daß Krankenhäuser und Krankenkassen sich im gesamten Jahr praktisch so verhielten, als sei die Budgetierung noch in Kraft. Erst für 1998 tritt hier eine reale Lockerung ein.
Wenn man die derzeitige Situation in den Krankenhäusern beurteilen will, dann lohnt ein Blick in die Ergebnisse der Begleitforschung zur Bundespflegesatzverordnung 1995. Die mit der Begleitforschung beauftragte Arbeitsgemeinschaft aus Deutschem Krankenhausinstitut und Infratest Gesundheitsforschung, München, hat in ihrem kürzlich vorgelegten Bericht für das Jahr 1996 einige Entwicklungen herausgearbeitet, die auch im Hinblick auf die Situation des ärztlichen Nachwuchses und seinen Weg der beruflichen Qualifikation beachtet werden müssen.
Zunächst zeigt sich eine Tendenz, den Zeitpunkt der Erbringung von Krankenhausleistungen nach den internen Bedürfnissen des Krankenhauses zu richten: Jedes achte Krankenhaus hat 1996 Wartelisten eingeführt oder erweitert, je größer das Krankenhaus nach der Bettenzahl, desto stärker ist diese Neigung zu erkennen. Jedes fünfte Krankenhaus hat seine Verlegungsstrategie mit Blick auf die Rehabilitation geändert: Verlegungen erfolgen häufiger (11,1 Prozent der Häuser) und früher (22,4 Prozent).
Jedes sechste Krankenhaus hat 1996 Stellen im ärztlichen Dienst abgebaut, mehr als jedes dritte Haus offene Ärztestellen zeitweise nicht besetzt. Jedes dritte Haus hat unbefristete Stellen in befristete umgewandelt. Im ärztlichen Dienst sind in jedem fünften Krankenhaus Strukturverschiebungen zugunsten erfahrener Fachärzte registriert worden - gut für die unmittelbare Leistungserbringung, schlecht für die Zugänglichkeit und Absolvierbarkeit der ärztlichen Weiterbildung und in etlichen Jahren dann unter Umständen auch ein Strukturproblem für die ärztliche Versorgung.
Mit dem Wandel der Vergütungsformen ist auch ein Wandel im Selbstverständnis vieler Krankenhäuser verbunden. Aus sozialen Einrichtungen mit mildtätiger Zielsetzung und dem primären Impuls zur Hilfe für den kranken Nächsten sind mehr und mehr auch im eigenen Verständnis Unternehmen geworden, die sich nach betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten organisieren, für ihre Leistungen einen kostendeckenden Preis erzielen wollen und müssen und zueinander in Konkurrenz stehen. So wie die Budgetierungsphase gewirkt hat, so hat auch die Veränderung der Betriebsphilosophie des Krankenhauses gewirkt, und es ist zwingend, sich diesem Wandel zu stellen.
Neubewertung der Weiterbildung
Dazu gehört auch, daß die Krankenhausträger zum ersten Mal eine Bewertung der ärztlichen Weiterbildung aus betriebswirtschaftlicher Sicht vornehmen. Daß dem Krankenhausträger anders als vor 1993 die Fachärzte nicht mehr laufengehen, ist durch die Niederlassungsblockade sichergestellt, die mit der Bedarfsplanung im GSG verankert wurde. Selbst ohne diese Blockade würde der eine oder andere sich angesichts der instabilen Verhältnisse im niedergelassenen Bereich vermutlich ernsthaft fragen, ob er den Weg in die eigene Praxis überhaupt noch antreten soll.
Völlig verschlossen ist dieser Weg allen Ärztinnen und Ärzten, die noch nicht über eine Anerkennung als Fachärztin beziehungsweise als Facharzt verfügen. Seit dem GSG ist die Niederlassung an den Facharzt-Status geknüpft, de facto gilt diese Pflichtweiterbildung auch für alle Dauerpositionen im Krankenhaus.
Eine Analyse der ärztlichen Struktur in den Krankenhäusern zeigt, daß der Anteil der Ärztinnen und Ärzte im Praktikum an der Gesamtzahl der Krankenhausärztinnen und -ärzte unabhängig von der Größe des Krankenhauses relativ konstant ist. Es gibt aber eine klare Beziehung zwischen der Größe der Häuser und der Besetzung mit Ärzten während der Weiterbildung einerseits und Gebietsärzten andererseits. Liegt der Anteil der Ärztinnen und Ärzte im Praktikum relativ konstant bei zehn bis zwölf Prozent aller Ärzte, so steigt das Verhältnis der Ärzte ohne Gebietsbezeichnung zu den Fachärzten von den kleinen Häusern unter 100 Betten bis zu den Universitätskliniken von rund 40 zu 50 Prozent auf etwa 50 zu 40 Prozent an. Den größten Sprung in dieser Steigerung gibt es übrigens an der Schwelle zwischen 800 bis 1 000 und 1 000 und mehr Betten. Parallel dazu verringert sich auch die Zahl der Patienten pro Jahr und Arzt. Während die Arbeitskraft eines Arztes in den Häusern unter 100 Betten pro Jahr auf 240 Patienten entfällt, sind es bei Häusern zwischen 400 und 500 Betten 150 Patienten pro Arzt und in den Häusern mit mehr als 1 000 Betten 80 sowie in den Universitätskliniken 65 Patienten, denen die Arbeitskraft eines Arztes gewidmet wird.
Gedeckeltes Budget statt Selbstkostendeckungsprinzip, betriebswirtschaftlich agierendes Unternehmen Krankenhaus statt karitativ motivierter sozialer Einrichtung, faktische Pflicht zur Weiterbildung für jeden ärztlichen Berufsweg statt Weiterbildung als freiwillig gewählter Option, Blockade der Niederlassung statt relativ freier Wege in die eigene Praxis: so läßt sich die Situation kennzeichnen. Die Möglichkeiten zur ärztlichen Weiterbildung schmelzen, gleichwohl wird aber die Notwendigkeit zur Absolvierung einer solchen Weiterbildung von den Interessenten stärker empfunden denn je. Allein von 1994 bis 1997 ist die Zahl der im Krankenhaus beschäftigten Assistenzärzte ohne Gebietsanerkennung von 49 927 auf rund 47 820 (vorläufige Schätzung) gesunken, das sind 4,2 Prozent weniger in drei Jahren!
Realistische Perspektiven für die Integration des ärztlichen Nachwuchses in den Beruf sind in zweifacher Weise gefragt: zum einen geht es darum, ärztliche Arbeitslosigkeit zu bekämpfen, zum anderen geht es darum, möglichst vielen Ärzten die berufliche Qualifizierung durch eine auf ihren weiteren beruflichen Weg vorbereitende Weiterbildung zu ermöglichen. Die Strukturanalyse der Bundesanstalt für Arbeit für den September, verläßlichster Marker für den Stand der gemeldeten ärztlichen Arbeitslosigkeit, hatte in den Jahren 1994 bis 1996 jeweils knapp 8 000 arbeitslose Ärztinnen und Ärzte aufgewiesen. Im September 1997 wurde ein Anstieg auf 9 396 registriert. Höher war die in dieser Statistik erfaßte ärztliche Arbeitslosigkeit noch nie. Auch die systematisch völlig anders gebildete Statistik über arbeitssuchende Fach- und Führungskräfte zeigt die gleiche Entwicklung. In dieser Statistik waren im Dezember 1996 rund 8 300 Ärztinnen und Ärzte erfaßt, im Dezember 1997 rund 10 800. Der Anstieg beträgt glatte 30 Prozent.
Hohes Überstundenpotential
Während die einen um Anstellung ringen, klagen die anderen über eine Arbeitslast weit über den tariflich vereinbarten Margen. Eine Umfrage des Marburger Bundes Nordrhein-Westfalen/Rheinland-Pfalz mit 1 296 Antworten aus der Zeit von Oktober 1997 bis Januar 1998 hat eine durchschnittliche Überstundenbelastung der Krankenhausärzte in einer Größenordnung von 8,46 Stunden pro Woche ergeben.
Unter den Teilnehmern der Umfrage waren Oberärzte etwas über- und Assistenzärzte leicht unterrepräsentiert, bei getrennter Auswertung ist die Überstundenbelastung der Assistenzärzte allerdings sogar noch etwas höher als die der Oberärzte (Grafik 2). Rechnet man das Ergebnis der Umfrage auf die 134 637 Krankenhausärzte, so ergibt sich ein Überstundenvolumen von mehr als 50 Millionen Stunden. Vergütet sind davon 21,7 Prozent, weit überwiegend in Form von Freizeit und somit bereits stellenwirksam. 78,3 Prozent der geleisteten Überstunden werden weder in Geld noch in Freizeit entgolten. Daraus läßt sich eine zur Zeit unentgeltlich erbrachte Arbeitsleistung der Krankenhausärzte im Umfang von rund 25 000 Stellen errechnen.
Um die entsprechenden Stellen zu schaffen, wären bei vereinfachter Rechnung (100 000 DM Bruttopersonalkosten pro Stelle) Mittel in einer Größenordnung von wenigstens 2,5 Milliarden DM pro Jahr aufzubringen. Das entspricht rund 0,15 Beitragspunkten in der GKV. Mit rigider Budgetierung der Ausgaben im Gesundheitswesen wird sich dieses Ziel nicht erreichen lassen. Dagegen böte seine Realisierung zugleich die Möglichkeit, zwei weitere positive Ziele zu erreichen: zum einen die Beachtung des seit dem 1. Januar 1996 auch in den Krankenhäusern voll wirksamen Arbeitszeitgesetzes, zum anderen die Schaffung der für eine fünfjährige Weiterbildung in der Allgemeinmedizin als Regelqualifikation künftiger Hausärzte erforderlichen Zahl ausreichender und zusätzlicher Stellen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2620-2624
[Heft 42]
Anschrift des Verfassers
Rudolf Henke
Arzt für Innere Medizin
Vorstandsmitglied der
Bundes­ärzte­kammer
Bendstraße 36
52066 Aachen
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