ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2013Vorhofflimmern: Apixaban: Eine weitere orale Option zur Schlaganfallprophylaxe

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Vorhofflimmern: Apixaban: Eine weitere orale Option zur Schlaganfallprophylaxe

Dtsch Arztebl 2013; 110(17): A-843

Nickolaus, Barbara

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Nach der Zulassung von Apixaban bei Vorhofflimmer stehen mit Dabigatran und Rivaroxaban Deutschland nunmehr drei moderne Antikoagulanzien zur Verfügung.

Etwa 800 000 Menschen sind derzeit vom Risiko des Vorhofflimmerns und damit von einem drohenden Schlaganfall betroffen. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC Guidelines) spricht bereits von einer Verdoppelung dieses Risikos aufgrund des zu erwartenden höheren Alters der Gesamtbevölkerung in den kommenden Jahrzehnten. Das Schlaganfallrisiko der Patienten mit Vorhofflimmern ist um das Fünffache erhöht gegenüber der Normalbevölkerung.

Oberstes Ziel der Behandlung von Vorhofflimmern muss also die Schlaganfallprophylaxe sein, das heißt eine effektive Antikoagulation. Bisher jedoch zeigte sich im Behandlungsalltag, dass viele Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern gar nicht, nicht optimal oder infolge Behandlungsabbruchs nicht mehr versorgt sind. Die Furcht vor der Komplikationsrate bei gängigen älteren Mitteln wie Warfarin (in den USA üblich) oder die mangelnde Effizienz von Acetylsalicylsäure (ASS) können durch den Einsatz eines modernen oralen Antikoagulanz Apixaban (Eliquis®) vermindert werden.

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Vitamin-K-Antagonisten werden seltener angewendet

Apixaban sei als Faktor-Xa-Inhibitor im Mai 2011 ursprünglich zur Prophylaxe venöser Thromboembolien bei Erwachsenen nach elektiven Operationen zum Hüft- und Kniegelenkersatz zugelassen worden, erklärte Prof. Dr. med. Stefan Hohenloser, Frankfurt/Main. Nunmehr erfolgte die Zulassung im November 2012 auch für die Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren wie Schlaganfall oder TIA in der Vorgeschichte, Alter über 75 Jahre, Hypertonie, Diabetes, Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse über II).

Gefürchtet werden von Ärzten wie Patienten beim Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten das Blutungsrisiko, auch die schwierig einschätzbaren Interaktionen und das sehr schmale therapeutische Fenster, das zeitaufwendige INR-Kontrollen mindestens alle zwei Wochen erforderlich machen. Sogar bei Patienten, bei denen ein Schlaganfall/TIA vorhergegangen ist, werden die klassischen Vitamin-K-Antagonisten selten (18 Prozent) oder nur subtherapeutisch (39 Prozent) angewandt.

Hohenloser führte Langzeitstudien an, die an circa 24 000 Patienten im Vergleich Apixaban zu Vitamin-K-Antagonisten durchgeführt wurden. Daraus ging hervor, dass Warfarin das Schlaganfallrisiko um 64 Prozent gegen Placebo mindert, Apixaban um zusätzliche 21 Prozent. In der ARISTOTLE*-Studie zeigte sich damit eine signifikante Überlegenheit gegenüber Warfarin bei Schlaganfall oder systemischen Embolien. Ebenso verdeutlichte die Studie die Reduktion schwerer Blutungen unter Apixaban versus Warfarin um 31 Prozent und der Gesamtmortalität um elf Prozent.

Hohenloser verwies neben diesen Werten darauf, dass bei 1 000 Patienten, die 1,8 Jahre mit Apixaban behandelt wurden, sechs Schlaganfälle, 15 schwere Blutungen und acht Todesfälle verhindert wurden. Weitere Vorteile für Arzt und Patient seien das günstigere Nebenwirkungsprofil und die Fixdosierung (2 × 5 mg/die). Bei einem Alter über 80 Jahre, Körpergewicht unter 60 kg und Kreatinin-Wert über 1,5 mg/dl sollte die Dosis auf 2 × 2,5 mg gesenkt werden. Auch die ESC-Empfehlung 2012 zieht bereits eine Behandlung unter bestimmten Kriterien mit modernen Antikoagulanzien vor wie Dabigatran (direkter Thrombininhibitor) oder einem oralen Faktor-Xa-Inhibitor wie Apixaban oder Rivaroxaban.

Wegen Überlegenheit wurde Studie vorzeitig abgebrochen

Zur Schlaganfallprotektion bei Vorhofflimmern wird auch ASS eingesetzt. Dieser Wirkstoff wurde im Rahmen der multizentrischen AVERROES-Studie mit etwa 6 000 Patienten gegen Apixaban geprüft. Bei den Patienten traten in der ASS-Gruppe 105 Schlaganfälle auf, in der Apixaban-Gruppe 49 Schlaganfälle. Das Blutungsrisiko bei beiden Substanzen war annähernd identisch. Gerade der Benefit in der Sekundärprävention ist für die Patienten unter Apixaban besonders hoch.

Wegen der Überlegenheit von Apixaban wurde die Studie vorzeitig abgebrochen. „ASS ist bei Vorhofflimmern nicht effizient“, kommentierte Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen, und er prophezeite zugleich, dass in spätestens fünf Jahren auch Vitamin-K-Antagonisten zugunsten moderner Antikoagulanzien nicht mehr für die Indikation Vorhofflimmern eingesetzt würden, anders sei dies im Hinblick auf Patienten mit Herzklappenerkrankungen.

Dr. phil. Barbara Nickolaus

*ARISTOTLE = Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation

Apixaban Versus Acetylsalicylic acid to Prevent Strokes

Pressegespräch „Europäische Zulassung von Apixaban (Eliquis®) zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern“ in Berlin, Veranstalter: Bristol-Myers-Squibb

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