ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2013Strahlentherapie bei Mammakarzinom: Alternativen bei der Bestrahlung

MEDIZINREPORT

Strahlentherapie bei Mammakarzinom: Alternativen bei der Bestrahlung

Dtsch Arztebl 2013; 110(17): A-830 / B-720 / C-720

Dunst, Jürgen; Sautter-Bihl, Marie-Luise; Sedlmayer, Felix

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Auf eine brusterhaltende Operation folgt im Allgemeinen die adjuvante Bestrahlung. Wird die Strahlendosis konventionell fraktioniert, dauert die Therapie inklusive Boosts sieben Wochen. Neue Fraktionierungskonzepte verkürzen die Therapie, ohne dass mit mehr Spätschäden am gesunden Gewebe zu rechnen ist.

Eine Mammakarzinompatientin wird für die Strahlentherapie in die richtige Position gebracht. Foto: laif
Eine Mammakarzinompatientin wird für die Strahlentherapie in die richtige Position gebracht. Foto: laif

Gesundes Gewebe und maligne Tumoren unterscheiden sich in der Strahlenempfindlichkeit. Die strahlenbiologischen Unterschiede werden bei der Dosisfraktionierung genutzt: Gesundes Gewebe kann subletale Schäden in den Bestrahlungspausen weitgehend reparieren, die Erholungszeiten bei malignen Zellen sind für vergleichbare Reparaturvorgänge häufig länger. Die Unterschiede sind in den 1970er und 1980er Jahren intensiv untersucht worden und werden mit strahlenbiologischen Isoeffektmodellen beschrieben, heute meist mit dem linear-quadratischen Modell (α/β-Modell). Der α/β-Wert charakterisiert die Fraktionierungsempfindlichkeit eines Gewebes und beträgt, je nach Gewebe, zwischen zwei bis drei Gray (Gy) für radiogene Spätfolgen am Normalgewebe. Bei Malignomen wurde bis vor wenigen Jahren generell ein hoher α/β-Wert angenommen, für schnell proliferierende Tumoren ist ein hoher Wert bestätigt. Für die klinische Praxis folgt daraus, dass mit möglichst kleiner Fraktionsdosis von 1,2 Gy bis 2 Gy und einer Wochendosis von neun bis zehn Gy bestrahlt werden sollte, um gesundes Gewebe optimal zu schonen und Spätfolgen zu vermeiden.

Strahlenbiologie bestimmend für Fraktionierungskonzepte

Die mit dem linear-quadratischen Modell getroffenen Voraussagen wurden in prospektiven randomisierten Studien bestätigt. Seit Mitte der 1980er Jahre gilt deshalb die konventionelle Fraktionierung (täglich werktags eine Bestrahlung mit 1,8 Gy bis 2,0 Gy Einzeldosis) als Standard für fast alle kurativen Behandlungen. Hypofraktionierte Regime, also weniger Fraktionen mit höherer Einzeldosis, waren und sind – von Spezialfällen abgesehen – palliativen Situationen vorbehalten.

Die Lehrbuchmeinung, dass Tumoren generell durch hohe α/β-Werte charakterisiert sind, wurde ab Ende der 1990er Jahre für das Prostatakarzinom kritisch hinterfragt. Bei sehr niedrigen α/β-Werten, also Werten kleiner als diejenigen für Spätfolgen am umgebenden Normalgewebe, ist eine Hypofraktionierung nach dem Isoeffektmodell sinnvoll. Mittlerweile haben mehrere Studien einen niedrigen α/β-Wert beim Prostatakarzinom bestätigt. Bisher ist aber unklar, ob dies auch für andere Tumoren gilt, vor allem solche mit langsamer Proliferationskinetik.

Die adjuvante Bestrahlung ist heute für die meisten Patientinnen mit Brustkrebs indiziert. Nach brusterhaltender Operation wird die ganze Brust mit einer Dosis von 50 Gy bestrahlt. Bei konventioneller Fraktionierung folgt dann eine Boost-Bestrahlung auf das Tumorbett, so dass dort eine Gesamtdosis von 60 bis 66 Gy erzielt wird. Diese Therapie ist sehr effektiv: Die lokalen Rückfallraten liegen unter fünf Prozent nach zehn Jahren. Die lokale Tumorkontrolle ist also mindestens ebenso gut wie bei Mastektomie, das Risiko für Nebenwirkungen ist gering, auch im Vergleich zu anderen in der Behandlung des Mammakarzinoms angewandten Verfahren.

Vor allem in Ländern mit starker Zentralisierung der Strahlentherapie und entsprechend langen Fahrwegen zu Therapieeinrichtungen (zum Beispiel Kanada) besteht ein großes Interesse an verkürzten Behandlungsregimen. In diesen Ländern wählte ein relevanter Anteil von Patientinnen eine Mastektomie als Alternative zu brusterhaltender Operation, weil die obligate Nachbestrahlung aus logistischen Gründen kaum möglich war. In den 1990er Jahren wurden deshalb in Kanada und Großbritannien mehrere Studien durchgeführt, in denen hypofraktionierte Behandlungskonzepte, zum Beispiel 16 Bestrahlungen mit 2,66 Gy, mit der Standardtherapie verglichen wurden. Die Gesamtdosis wurde dabei, abhängig von der Höhe der Einzeldosis, reduziert auf circa 40 Gy. Die Hypothese hinter dem Konzept: gleiche Tumorkontrolle trotz geringerer Gesamtdosis und keine stärkeren Nebenwirkungen trotz verkürzter Behandlungszeit.

Diese Hypothese wurde zunächst international sehr skeptisch gesehen, schien sie doch mit dem linear-quadratischen Modell nicht vereinbar. Mittlerweile aber liegen Langzeitbeobachtungen von mehreren Tausend Patientinnen vor, die die Isoeffektivität von hypofraktionierter Bestrahlung der ganzen Brust (16 Fraktionen mit 2,66 Gy, Gesamtdosis circa 42,5 Gy) und normfraktionierter Bestrahlung (25 oder 28 Fraktionen, Gesamtdosis 50 Gy) belegen. Aus den Studiendaten kann man einen α/β-Wert von 3 bis 3,5 Gy für die Tumorkontrolle bei adjuvanter Radiotherapie des Mammakarzinoms abschätzen. Rückblickend ist den kanadischen und britischen Studien damit vermutlich eine Punktlandung geglückt, denn mit einer Verkürzung der Therapie der ganzen Brust auf 15 bis 16 Fraktionen in drei bis dreieinhalb Wochen ist wahrscheinlich die kürzeste, gerade noch mit Isoeffektivität vereinbare Behandlungszeit erreicht. Weitere Verkürzungen durch Hypofraktionierung scheinen aktuell unrealistisch. Bei Behandlungszeiten von zwei Wochen und weniger wurden in Pilotstudien deutlich mehr Nebenwirkungen beobachtet, die Studien wurden vorzeitig beendet.

Gezielte Dosisinhomogenität ermöglicht simultane Boosts

Unabhängig von der Fraktionierung bei der Bestrahlung der ganzen Brust besteht seit kurzem die Möglichkeit, den bisher immer sequenziell, also im Anschluss an die Bestrahlung der Brust, applizierten Boost schon während der Bestrahlung der Brust simultan zu verabreichen. Diese Technik, der simultan integrierte Boost (SIB), erfordert eine gezielte Dosisinhomogenität im Zielvolumen, die mit modernen Planungsprogrammen und Geräten ermöglicht wurde. Auch dadurch kann die Behandlungszeit verkürzt werden.

Aufgrund dieser Entwicklungen hat die Organgruppe Mammakarzinom der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) zusammen mit der Österreichischen Gesellschaft für Radioonkologie (ÖGRO) eine Empfehlung für Fraktionierungsregime bei der adjuvanten externen Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation und den Einsatz der SIB-Technik erarbeitet (Kasten) (1). Danach können Behandlungsregime mit moderater Hypofraktionierung und einer Gesamtbehandlungszeit von circa fünf Wochen bedenkenlos angewandt werden. Weitergehende Verkürzungen der Strahlentherapie auf drei Wochen sollten nur im Rahmen von Studien erfolgen. Mehrere Therapiestudien zur Kombination von Hypofraktionierung und SIB beziehungsweise der intraoperativen Strahlentherapie sind weltweit angelaufen, auch in Deutschland: unter Koordination der Arbeitsgemeinschaft Radioonkologie der Deutschen Krebsgesellschaft.

Prof. Dr. med. Jürgen Dunst,

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Lübeck, Präsident der DEGRO

Prof. Dr. med. Marie-Luise Sautter-Bihl, Städtisches Klinikum Karlsruhe, Organkommission Mammakarzinom der DEGRO

Prof. Dr. med. Felix Sedlmayer,

Universität Salzburg, Präsident der ÖGRO

wie die verschiedenen Möglichkeiten zu bewerten sind

Für die adjuvante Bestrahlung nach brusterhaltender Operation empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO):

  • Standard für alle Patientinnen ohne Einschränkungen ist die konventionelle Fraktionierung mit sequenziellem Boost (Bestrahlung der ganzen Brust mit 50 Gy in 25 bis 28 Fraktionen, anschließend Boost bis 60/66 Gy mit fünf bis acht weiteren Fraktionen). Die Gesamtbehandlungszeit beträgt sechs bis sieben Wochen.
  • Alternativ kann die Bestrahlung der ganzen Brust auch hypofraktioniert durchgeführt werden (mit circa 16 Fraktionen und Einzeldosen von circa 2,66 Gy). Der Boost erfolgt dann wie bei konventioneller Fraktionierung sequenziell. Diese Therapie kommt nach der aktuellen S3-Leitlinie infrage bei älteren Patientinnen, die prognostisch günstige Tumoren haben (Durchmesser < 5 cm, kein lokoregionaler Lymphknotenbefall) und keine Chemotherapie erhalten. Die Gesamtbehandlungszeit beträgt viereinhalb bis fünf Wochen.
  • Bei Nachbestrahlung der Brust mit konventioneller Fraktionierung kann der Boost auch als simultan-integrierter Boost (SIB) appliziert werden. Dabei wird das Boostvolumen bei jeder Fraktion der Brustbestrahlung mit einer geringen zusätzlichen Dosis bestrahlt. Die Fraktionsdosis im Boostvolumen soll bei 28 Fraktionen 2,1 Gy für Low-risk-Tumoren und maximal 2,25 Gy für High-risk-Tumoren betragen. Voraussetzung für die SIB-Technik sind moderne Bestrahlungs- und Planungstechniken. Die Gesamtbehandlungszeit beträgt fünf bis fünfeinhalb Wochen. Diese Therapie ist bisher zwar nur in Phase-I/II-Studien geprüft worden, aber die Modifizierung der Dosis-Zeit-Beziehung ist geringer als bei hypofraktionierter Bestrahlung mit sequenziellem Boost, so dass die Organkommission diese Therapie als effektiv und sicher einstuft.
  • Eine Kombination von hypofraktionierter Bestrahlung der ganzen Brust mit SIB ist technisch möglich; dadurch verkürzt sich die Behandlungszeit weiter auf drei Wochen. Diese Therapieform ist bisher aber nicht ausreichend untersucht und sollte nur in klinischen Studien erfolgen.
1.
Sedlmayer F, Sautter-Bihl ML, Budach W, et al.: Is the simultaneously integrated boost (SIB) technique for early breast cancer ready to be adopted for routine adjuvant radiotherapy?: Statement of the German and the Austrian Societies of Radiooncology (DEGRO, ÖGRO). Strahlenther Onkol 2013; 189: 193–6. CrossRef MEDLINE
1.Sedlmayer F, Sautter-Bihl ML, Budach W, et al.: Is the simultaneously integrated boost (SIB) technique for early breast cancer ready to be adopted for routine adjuvant radiotherapy?: Statement of the German and the Austrian Societies of Radiooncology (DEGRO, ÖGRO). Strahlenther Onkol 2013; 189: 193–6. CrossRef MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema