Behandlungskonzepte der Pleurakarzinose mit malignem Pleuraerguss

Hintergrund: Die Pleurakarzinose entsteht durch die Metastasierung von thorakalen (zum Beispiel Bronchial-, Mammakarzinom) oder extrathorakalen (zum Beispiel Ovarialkarzinom) Tumoren in die viszerale und/oder parietale Pleura. Der rezidivierende maligne Pleuraerguss als Folge einer Pleurakarzinose ist eine der häufigsten Befunde maligner Erkrankungen. In Deutschland geht man von etwa 56 000 Patienten jährlich aus.

Methode: Selektive Literaturrecherche über Medline (Schlüsselwörter: malignant pleural effusion, pleural carcinosis) und eigene klinische Erfahrungen.

Ergebnisse: Neben vielen retrospektiven Untersuchungen gibt es bisher lediglich eine randomisierte kontrollierte Studie, bei der ein permanenter Pleurakatheter mit der Talkumpleurodese verglichen wird. Bei der Pleurakarzinose beträgt das mittlere Überleben der Patienten weniger als 12 Monate. Da häufig eine Progredienz der Primärerkrankung mit generalisiertem Tumorbefall vorliegt, steht die symptomatische Therapie von Dyspnoe und Schmerzen im Vordergrund. In den meisten Fällen kann zytologisch oder histologisch ein Adenokarzinom nachgewiesen werden. Als wichtigste Komplikation kann es zur progredienten respiratorischen Insuffizienz kommen. Die Therapiekonzepte verfolgen bei der Pleurakarzinose nur palliative Behandlungsziele. Hierbei steht die Drainage des vorhandenen Ergusses (Thorakozentese, dauerhafter Pleurakatheter) als auch die Pleurodese (Verklebung von viszeraler und parietaler Pleura) im Vordergrund.

Schlussfolgerung: Die optimale Therapie der Pleurakarzinose mit symptomatischem malignem Pleuraerguss muss unter palliativen Gesichtspunkten und in Absprache mit dem Patienten individuell gewählt werden, mit dem Ziel, die Behandlung und damit die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.

Nach Krankheiten des Kreislaufsystems stellen bösartige Neubildungen die häufigste Todesursache in Deutschland dar. Bei den unter 65-jährigen gestorbenen Patienten (sogenannte vorzeitige Sterbefälle) haben die Neubildungen den weitaus größten Anteil (e1). Das Vorhandensein eines malignen Pleuraergusses gilt als Zeichen eines fortgeschrittenen beziehungsweise generalisierten Tumorstadiums (1). Ein maligner Pleuraerguss konnte postmortal bei 15 % der Patienten mit einer malignen Tumorerkrankung nachgewiesen werden und ist in 42–77 % der Fälle Ursache eines exsudativen Pleuraergusses (2, e2). Die meisten Patienten können in dieser Krankheitsphase nur noch symptombezogen und palliativ behandelt werden.

Dieser Artikel gibt einen aktuellen Überblick über die etablierten Therapieverfahren des malignen Pleuraergusses bei Pleurakarzinose und soll zur Entscheidungsfindung in der effektiven, palliativen Therapie dieses häufigen Krankheitsbildes beitragen. Hierfür wurde eine selektive Literaturrecherche in Medline mit den Schlüsselwörtern „malignant pleural effusion“ und „pleural carcinosis“ bis einschließlich Januar 2013 durchgeführt. Für diesen Übersichtsartikel wurde eine Auswahl nach den Kriterien der klinischen Relevanz (Schwerpunkt chirurgische Optionen) und der Aktualität getroffen. Die Evidenz für eine Verbesserung der Lebensqualität durch Behandlung des malignen Pleuraergusses konnte sowohl für die Pleurodese als auch für den permanenten Pleurakatheter in retrospektiven Studien belegt werden. Jedoch gibt es bisher nur eine prospektiv, randomisierte Studie zum Vergleich des permanenten Pleurakatheters mit der Talkumpleurodese.

Inzidenz/Pathogenese

Der maligne Pleuraerguss wird bestimmt durch den Nachweis maligner Zellen in der Pleuraflüssigkeit beziehungsweise im Pleuragewebe und ist eine sehr häufige Diagnose bei bösartigen Tumorerkrankungen (circa 50 %) (1, 3). Fast alle malignen Tumoren können im fortgeschrittenen Stadium die Pleura befallen und dadurch eine Pleurakarzinose mit begleitendem Pleuraerguss verursachen (2). In Europa geht man dabei von einer Häufigkeit von circa 375 000 bis 400 000 Patienten pro Jahr aus, in Deutschland von circa 56 000 (2, 4). Aufgrund seiner engen anatomischen Beziehung zur Pleura stellt das Bronchialkarzinom die häufigste Ursache eines malignen Pleuraergusses (circa 40 % aller Fälle) dar (Tabelle 1) (5). An zweiter Stelle steht das metastasierte Mammakarzinom (circa 25 %), gefolgt von Lymphomen (circa 10 %), dem Ovarialkarzinom (circa 5 %) und gastrointestinalen Malignomen (circa 5 %) (6). In etwa 5–10 % der malignen Pleuraergüsse kann kein Primärtumor gefunden werden. In diesem Fall spricht man vom CUP-Syndrom („Cancer of Unknown Primary“) (2). Die differenzialdiagnostische Abgrenzung zum malignen Pleuramesotheliom kann schwierig sein, da die zytologische Untersuchung in diesen Patienten nur in circa 50 % der Fälle einen positiven Nachweis erbringt (7).

Tabelle 1

Inzidenz der Pleurakarzinose mit malignem Pleuraerguss

Die parietale Pleura scheint aufgrund der Nähe der Mikrogefäße und der vorhandenen lymphatischen Öffnungen zum Pleuraspalt für den pleuralen Flüssigkeitsumsatz das entscheidendere Pleurablatt zu sein (8). Das mittlere physiologische Pleuraflüssigkeitsvolumen beträgt circa 0,26 mL/kg Körpergewicht mit einem stündlichen Austausch von 11 % (e3). Die Störung des Gleichgewichts zwischen Produktion und Absorption führt zum Pleuraerguss. Die Entzündungsreaktion, die mit einer Pleurakarzinose verbunden ist, führt über die erhöhte Gefäßpermeabilität zu einer erhöhten Bildung von interstitieller pleuraler Flüssigkeit (e3, e4).

Klinische Symptomatik und Diagnostik

In den meisten Fällen klagen die Patienten über eine progrediente Dyspnoe, die mit einer thorakalen Schmerzsymptomatik und einem reduzierten Allgemeinzustand beziehungsweise Symptomen der malignen Grunderkrankung einhergehen können. Das klinische Erscheinungsbild ist abhängig vom Ausmaß und der zeitlichen Entwicklung des Ergusses, sowie der allgemeinen körperlichen Verfassung des Patienten (2).

Bei klinischem Verdacht auf einen Pleuraerguss sollte eine konventionelle Thoraxröntgenaufnahme in zwei Ebenen durchgeführt werden (Abbildung 1). Damit sind Flüssigkeitsmengen ≥ 200 mL nachweisbar. Patienten mit einer Pleurakarzinose besitzen meistens mittlere bis große Pleuraergüsse (500–2 000 mL) und nur 10 % der Ergüsse sind kleiner als 500 mL. Durch die Pleurasonographie können wesentlich geringere Flüssigkeitsansammlungen diagnostiziert werden (2, 5). Die thorakale Computertomographie und Magnetresonanztomographie bieten in vielen Fällen zusätzliche Informationen über mögliche Tumoransammlungen, wobei diese erst nach einer initialen Pleurapunktion durchgeführt werden sollten, da pleurale und pulmonale Veränderungen meist durch den massiven Erguss verdeckt werden (Abbildung 2) (1).

Abbildung 1

Rechtsseitiger Pleuraerguss bei einer Patientin mit Mammakarzinom

Abbildung 2

Linksseitige Pleurakarzinose mit malignem Pleuraerguss und Zustand nach primärer Thoraxdrainagen-Anlage

Der definitive Nachweis eines malignen Pleuraergusses kann nur durch einen zytologischen oder histologischen Nachweis von Tumorzellen erbracht werden. Die diagnostische Genauigkeit des zytologischen Nachweises von Tumorzellen im Pleuraerguss schwankt sehr (50–90 %) und ist neben Ausmaß der Tumorerkrankung und Art des Untersuchungsmaterials auch von der Expertise des Untersuchers abhängig (9, e5). Die diagnostische Genauigkeit kann durch eine bei einer Thorakoskopie (Abbildung 3) gewonnene Gewebeprobe gesteigert werden, weil damit neben der Bestimmung der Histologie auch zusätzliche Untersuchungen hinsichtlich therapeutischer Targets (zum Beispiel Hormonrezeptorstatus beim Mammakarzinom) möglich sind (10). In den meisten Fällen liegt histologisch ein Adenokarzinom vor (11).

Abbildung 3

Thorakoskopischer Nachweis einer Pleurakarzinose bei bereits zytologisch gesichertem, malignem Pleuraerguss vor geplanter Talkumpleurodese

Verlauf und Therapie

Die Prognose von Patienten mit einer Pleurakarzinose ist mit einem mittleren Überleben von ca. vier Monaten und einer 1-Jahres-Überlebensrate von circa 18 % deutlich eingeschränkt (4, 5, e6). Dabei beträgt das Überleben der Patienten mit einem Primärtumor der Lunge, des Magens oder des Ovars nur wenige Monate, das von Patientinnen mit einem Mammakarzinom hingegen mehrere Monate bis Jahre (Tabelle 1) (2, 12). Neben dem eingeschränkten Überleben besteht bei diesen Patienten häufig auch eine deutlich verminderte Lebensqualität mit wiederholten medizinischen Interventionen aufgrund rezidivierender Pleuraergüsse (13). Das primäre Behandlungsziel von Patienten mit einer Pleurakarzinose ist in den meisten Fällen die Palliation durch Minderung der klinischen Beschwerden (14). Der Therapieumfang reicht von konservativer Therapie mit kurzfristiger Überwachung bis zur chirurgischen Intervention und hängt vom Allgemeinbefinden und der Überlebensprognose des Patienten ab (15).

Therapieziel der Behandlung von Patienten mit malignem Pleuraerguss ist das Ablassen des Pleuraergusses mit nachfolgender Pleurodese (Verklebung von viszeraler und parietaler Pleura), um so das Nachlaufen des Ergusses zu verhindern (3). Mögliche Therapieoptionen sind die Pleurapunktion, die temporäre beziehungsweise permanente Pleurakathetereinlage und die thorakoskopische Pleurodese (16–18). Die Pleurektomie führt neben einer Tumormassenreduktion auch zu einer Obliteration des Pleuraspaltes. Zytoreduktive Verfahren mit intraoperativer lokaler Chemotherapie, wie sie bei der Peritonealkarzinose angewendet werden, haben derzeit bei der Behandlung der Pleurakarzinose noch keinen evidenten klinischen Stellenwert, sollen hier jedoch auch angesprochen werden (19).

Pleurapunktion (Thorakozentese)

Die Pleurapunktion führt in circa zwei Drittel der Fälle bei Pleurakarzinose und Pleuraerguss zur richtigen Diagnose, aber auch zur Linderung einer bestehenden Dyspnoe (2, 12). Der Zeitpunkt und Umfang der Pleurapunktion richten sich nach dem primären Krankheitsbild und dem Allgemeinzustand des Patienten. Im Anfangsstadium (keine Beschwerden) können kleinere Ergüsse unbehandelt bleiben, müssen jedoch kurzfristig kontrolliert werden. Bei Progredienz des Ergusses und zunehmender Dyspnoe muss eine adäquate Entlastung des Ergusses erfolgen, da sonst die Gefahr der irreversibel gefesselten Lunge besteht.

Nach erfolgreicher Ergusspunktion sollte immer eine Kontrollbildgebung (Röntgen, gegebenenfalls Computertomographie des Thorax) durchgeführt werden, um einen iatrogen Pneumo- und/oder Hämatothorax beziehungsweise eine fehlende Entfaltung der Lunge („trapped lung syndrome“) zu erkennen (20). Nach zu schneller Entlastung eines großen Pleuraergusses (Ergusspunktat > 1,5 L) besteht die Gefahr eines unilateralen Reexpansionsödems, das mit einer Letalität von bis zu 20 % einhergehen kann (21). Patienten mit nachgewiesenem malignen Pleuraerguss und post-interventioneller kompletter Entfaltung der Lunge sind im weiteren Verlauf für eine Pleurodese geeignet (6).

Chemo- und Strahlentherapie

Bei Patienten mit einem malignen Pleuraerguss kann bei Vorliegen eines prinzipiell chemosensitiven Primärtumors (zum Beispiel Lungen-, Mamma-, Prostatakarzinom, Lymphom) auch eine systemische Chemotherapie angewendet werden (22, e7). Beim kleinzelligen Lungenkarzinom ist die systemische Chemotherapie die Methode der Wahl, da sich der Pleuraerguss in vielen Fällen ohne chirurgische Intervention zurückbildet (2). Eine simultane Strahlentherapie kann in diesen Fällen das Überleben weiter verbessern (e8).

Temporäre Pleura-/Thoraxdrainage

Die Einlage einer Thoraxdrainage empfiehlt sich immer bei schnell nachlaufenden Pleuraergüssen, da wiederholte Punktionen mit einer erhöhten Infektionsgefahr verbunden sind. Nur bei einer vollständig ausgedehnten Lunge ist eine Pleurodese sinnvoll (5). Als sklerosierende Substanzen zur chemischen Pleurodese werden sowohl antineoplastische (zum Beispiel Bleomycin) als auch nicht-antineoplastische (zum Beispiel Talkum) Substanzen eingesetzt (Tabelle 2). Von den in Tabelle 2 dargestellten Arzneimitteln besitzt lediglich Bleomycin eine arzneimittelrechtliche Zulassung zur palliativen intrapleuralen Therapie bei malignen Pleuraergüssen.

Tabelle 2

Erfolgsraten und Nebenwirkungen von sklerosierenden Substanzen

Für die Verwendung von Talkum (Medizinprodukt) sprechen die hohen Erfolgsraten (bis zu 93 %) als auch die niedrigen Kosten (23). Talkum kann neben der aufgeschwemmten Form über die Thoraxdrainage auch in Pulverform bei der Thorakoskopie zerstäubt werden. Nebenwirkungen der durch die Chemopleurodese ausgelösten lokalen Entzündungsreaktion sind vor allem Schmerzen und Fieber (24). Die Schmerzen können durch die lokale Zugabe von Lidocain zur sklerosierenden Substanz gemindert werden (12). Zur Sicherstellung der Pleurodese sollte für mindestens 48 h ein Sog (−20 cm H₂0) an die Thoraxdrainage angelegt werden. Non-Responder für die Chemopleurodese sind meist Patienten mit einem sehr schnell und stark nachlaufenden Pleuraerguss, da dadurch sowohl die sklerosierenden Substanzen als auch die von der Pleura gebildeten Zytokine und Chemokine schnell ausgeschwemmt werden. Die Thoraxdrainage sollte erst bei ausgedehnter Lunge (ohne Sog) und einer Drainagemenge von < 100 mL entfernt werden.

Permanenter Pleurakatheter

Dauerhafte, getunnelte Pleurakatheter haben sich in den letzten Jahren zur palliativen Behandlung chronischer Pleuraergüsse etabliert (25, 26). Besonders bei fehlender Lungenentfaltung, rezidivierendem Pleuraerguss und reduziertem Allgemeinzustand empfiehlt sich die Anlage einer solchen permanenten Pleuradrainage (17, e9). Es konnte eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität und Minderung der Dyspnoe nachgewiesen werden (27). Patienten können mit diesem speziellen Kathetersystem weniger invasiv und sehr gut ambulant versorgt werden (28, 29).

Die subkutan getunnelte Lage des Katheters (Abbildung 4) vermindert das Infektionsrisiko (20). In mehreren Studien haben sich diese Katheter als sicher, effektiv (91 % der Fälle primär erfolgreich) und in der langfristigen Anwendung als komplikationsarm erwiesen (4,8 %) (17). Die Dauer des Krankenhausaufenthalts ist signifikant kürzer als nach operativer Pleurodese (e10). In 26–58 % der Fälle wurde durch die Anlage eines solchen Katheters sogar eine spontane Pleurodese erzielt, so dass dieser in vielen Fällen wieder entfernt werden konnte (17, 30, 31). Die Rate an erneuten ergussbedingten Krankenhausaufenthalten ist gering (32). In den meisten Fällen ist die Entfernung problemlos, nur in Einzelfällen wurde von Komplikationen (zum Beispiel Katheterbruch) berichtet (e11). Additive Behandlungen wie eine Chemotherapie oder Strahlentherapie können auch bei liegendem Pleurakatheter durchgeführt werden (e12).

Abbildung 4

Dauerhaft subkutan getunnelter Pleurakatheter

Es gibt bisher eine randomisierte Studie, die Effektivität und Sicherheit des getunnelten, permanenten Pleurakatheter mit der klassischen Doxyzyklinpleurodese verglichen hat (33). Hierbei zeigte sich schon, dass beide Verfahren hinsichtlich der Indikation schwer vergleichbar sind. Jedoch konnte auch diese Studie die Vorteile der dauerhaften Pleuradrainagen (kurze Krankenhausliegezeiten und geringe Rezidivraten) nachweisen (33).

Video-assistierte Thoraxchirurgie (VATS)

Die Indikationen zur Thorakoskopie sind Pleuraergüsse unklarer Ätiologie beziehungsweise der dringende Verdacht auf eine Pleurakarzinose mit negativem zytologischem Befund. Dies kann durch die sogenannte internistische Thorakoskopie in Lokalanästhesie oder durch die VATS in Allgemeinnarkose und unter Einzellungenventilation (Doppellumentubus) erfolgen (10). Neben dem Absaugen eines Pleuraergusses zur Diagnostik kann bei beiden Verfahren die Pleurahöhle eingesehen und gezielt Biopsien entnommen werden (2). Mit der videoassistierten Thoraxchirurgie (VATS) ist auch die Lösung von ausgeprägten, partiellen Verwachsungen der viszeralen und parietalen Pleura möglich (Adhäsiolyse). Ist die Lunge in ihrer Ausdehnung durch Narbenplatten behindert, können diese bei der VATS auch in einem frühen Stadium noch entfernt werden (Dekortikation). Neben der diagnostischen Pleurabiopsie ist in gleicher Sitzung die Durchführung einer Pleurodese möglich (e13)

Die Anwendung der thorakoskopischen Pleurodese (Talkumpulverzerstäubung/Talkumpoudrage) ist auf Patienten beschränkt, bei denen es intraoperativ zur vollständigen Ausdehnung der Lunge kommt (34, 35). Die Erfolgsraten von thorakoskopischer Talkumpoudrage und Talkaufschwemmung sind vergleichbar (36).

Pleurektomie

Die Pleurektomie wurde auch zur Behandlung des malignen Pleuraergusses beschrieben und umfasst die Resektion der parietalen Pleura. Der Umfang der Pleurektomie muss von der Tumorverteilung abhängig gemacht werden. Patienten sollten unmittelbar nach dem operativen Eingriff extubiert werden, um eine physiologische Atmung herzustellen und somit auch eventuell durch die Pleurektomie entstandene Airleckagen gering zu halten. Komplikations- (Blutung, Empyem) und Mortalitätsraten sind hoch: 25 % beziehungsweise 10–19 % (e14, e15).

Die Indikation zur Pleurektomie besteht bei ausgewählten, symptomatischen Patienten mit besserer Prognose (zum Beispiel Mammakarzinom), bei denen mehrere chemische Pleurodesen fehlgeschlagen sind. Trotzdem stellt die Pleurektomie bisher keine evidente Alternative zur Talkumpleurodese oder einem dauerhaften Pleurakatheter dar (12, e16).

Zytoreduktion und hypertherme intrathorakale Chemoperfusion (HITHOC)

Bei Patienten mit Peritonealkarzinose wird indikationsabhängig ein multimodales Therapiekonzept bestehend aus chirurgischer Zytoreduktion (parietale und viszerale Peritonektomie) gekoppelt mit einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC) in kurativer Intention durchgeführt (19). Im Thorax findet die chirurgische Zytoreduktion (radikale Pleurektomie/Dekortikation) kombiniert mit einer HITHOC bei primären (Pleuramesotheliom) und sekundären Tumoren der Pleura (zum Beispiel Thymom mit pleuraler Aussaat) Anwendung (37, e17, e18). Die HITHOC wurde bereits in Einzelfällen bei Patienten mit einer intraoperativ detektierten Pleurakarzinose bei elektiver Resektion eines Bronchialkarzinoms durchgeführt und konnte zu einer Verbesserung der Überlebensprognose führen (e19). Das Therapiekonzept aus chirurgischer Zytoreduktion und hyperthermer Perfusion wird bisher im Vergleich zur Peritonealkarzinose nicht für Patienten mit einer sekundären Pleurakarzinose empfohlen, da kein kurativer Ansatz aufgrund eines meist fortgeschrittenen, generalisierten Tumorwachstums besteht (e20). Die Bedeutung dieser Kombinationstherapie zur Behandlung der Pleurakarzinose wird sich in der Zukunft zeigen.

Zusammenfassung

Die richtige Auswahl und Entscheidung für palliative Therapiemaßnahmen bei einer Pleurakarzinose mit symptomatischem malignem Pleuraerguss sind sowohl für den Patienten als auch den Arzt von vielen Faktoren abhängig (12). Eine differenzierte Evaluation des Patienten ist unbedingt notwendig, um ein möglichst komplikationsarmes und erfolgversprechendes Vorgehen zu gewährleisten (15). Die suffiziente Behandlung der Dyspnoe ist das primäre Ziel (14). Zur Verhinderung einer rezidivierenden Ergussbildung und somit auch Minderung der Beschwerden haben sich zum einen die Talkumpleurodese und zum anderen die Anlage eines permanenten Pleurakatheters bewährt (18, 28, e21). Neben einer Vielzahl an retrospektiven Studien gibt es bisher nur eine prospektive, randomisierte Studie zum Vergleich zwischen permanentem Pleurakatheter und der Talkumpleurodese (38, 39). Die Entscheidung Talkumpleurodese (Drainage/thorakoskopisch) und/oder permanenter Pleurakatheter ist jedoch hauptsächlich von morphologischen (zum Beispiel gefesselte Lunge) und klinischen Kriterien (zum Beispiel Allgemeinzustand) abhängig.

Die Art der Talkumapplikation hat auf den Erfolg der Pleurodese kaum einen Einfluss (e22). Die Erfolgsrate der Talkumpleurodese kann in Abhängigkeit des Primärtumors circa 85 % bis 93 % betragen (38, 40). Die thorakoskopische Talkumpleurodese wird hauptsächlich bei Patienten mit einem Pleuraerguss unklarer Dignität und intraoperativer Detektion der Pleurakarzinose empfohlen (13, 16, e 23, e24).

Die Pleurektomie sollte nur bei Patienten mit relativ guter Prognose beziehungsweise bei Non-Respondern für die chemische Pleurodese Anwendung finden (12). Bei Patienten mit eingeschränkter Lungenausdehnung stellt heute der dauerhafte Pleurakatheter eine gute Alternative dar (25, 26, e10). Ein Vorteil dieser Katheter ist ihre relativ leichte Einlage, die sehr geringe Komplikationsrate (circa 3 %) und eine sehr gute Handhabung durch die Patienten zu Hause (39, e25).

Die optimale Therapie der Pleurakarzinose mit symptomatischem, malignem Pleuraerguss muss unter palliativen Gesichtspunkten und in Absprache mit dem Patienten gewählt werden, um die Symptome und damit die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

Interessenkonflikt
Dr. Ried und Prof. Hofmann erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 10. 2012, revidierte Fassung angenommen: 17. 2. 2013

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Michael Ried
Abteilung für Thoraxchirurgie
Universitätsklinikum Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg

Zitierweise
Ried M, Hofmann HS: The treatment of pleural carcinosis with malignant pleural effusion. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(18): 313–8.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0313

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1813

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

1. Kaifi JT, Toth JW, Gusani NJ, et al.: Multidisciplinary management of malignant pleural effusion. Journal Surg Oncol 2012; 105: 731–8.

2. Loddenkemper R: Management der malignen Pleuraergüsse. Pneumologie 2005; 59: 120–35.

3. Stoelben LE: Surgical therapy for malignant pleural effusions. Zentralbl Chir 2008; 133: 218–21.

4. Mishra E, Davies HE, Lee YCG: Malignant pleural disease in primary lung cancer. In: SG Spiro, SM Janes, RM Huber (eds.). Thoracic Malignancies. Sheffield, UK. European Respiratory Society Journals Ltd 2009: 318–35.

5. Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P, et al.: Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402–19.

6. Putnam JB: Malignant pleural effusions. Surg Clin North Am 2002; 82: 867–83.

7. Sohrab S, Hinterthaner M, Stamatis G, Rödelsperger K, Woitowitz HJ, Konietzko N: Das maligne Pleuramesotheliom. Dtsch Arztebl 2000; 97: A 3257–62.

8. Noppen M, De Waele M, Li R, et al.: Volume and cellular content of normal pleural fluid in humans examined by pleural lavage. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1023.

9. Sahn SA: Malignant pleural effusions. Clin Chest Med 1985; 6: 113–25.

10. Loddenkemper R: Thoracoscopy—state of the art. Eur Respir J 1998; 11: 213–21.

11. Awasthi A, Gupta N, Srinivasan R, Nijhawan R, Rajwanshi A: Cytopathological spectrum of unusual malignant pleural effusions at a tertiary care centre in north India. Cytopathology 2007; 18: 28–32.

12. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ; BTS Pleural Disease Guideline Group: Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010; 65: 32–40.

13. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N: BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003; 58: 29–38.

14. Neragi-Miandoab S: Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its diagnosis and management. Lung Cancer 2006; 54: 1–9.

15. Doelken P: Management of pleural effusion in the cancer patient. Semin Respir Crit Care Med 2010; 31: 734–42.

16. Brega-Massone PP, Conti B, Magnani B, Ferro F, Lequaglie C: Minimally invasive thoracic surgery for diagnostic assessment and palliative treatment in recurrent neoplastic pleural effusion. Thorac Cardiovasc Surg 2004; 52: 191–5.

17. Suzuki K, Servais EL, Rizk NP, et al.: Palliation and Pleurodesis in Malignant Pleural Effusion: The role for tunneled pleural catheters. J Thorac Oncol 2011; 6: 762–7.

18. MacEachern P, Tremblay A: Pleural controversy: pleurodesis versus indwelling pleural catheters for malignant effusions. Respirology 2011; 16: 747–54.

19. Piso P, Arnold D: Multimodal treatment approaches for peritoneal carcinosis in colorectal cancer. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(47): 802–8.

20. Sugarbaker DJ, Bueno R, Krasna MJ, Mentzer SJ, Zellos L: Adult chest surgery 2009; New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 1 st edition: 2009; 838–67.

21. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, Ernst A: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1656–61.

22. Hammerschmidt S, Wirtz H: Lung cancer: Current diagnosis and treatment. Dtsch Artzebl Int 2009; 106(49): 809–18.

23. Walker-Renard PB, Vaugham LM, Sahn SA: Chemical pleurodesis for the treatment of malignant pleural effusion, review of the world´s literature. Ann Intern Med 1994; 120: 56–64.

24. Davies HE, Lee YCG, Davies RJO: Pleurodesis for malignant pleural effusion: talc, toxicity and what next? Thorax 2008; 63: 572–4.

25. Lee G, Fysh E: Indwelling Pleural Catheter. Changing the paradigm of malignant effusion management. J Thorac Oncol 2011; 6: 655–7.

26. Light RW: Counterpoint: Should thoracoscopic talc pleurodesis be the first choice management for malignant pleural effusion? Chest 2012; 142: 17–19.

27. Sabur NF, Chee A, Stather DR, et al.: The impact of tunneled pleural catheters on the quality of life of patients with malignant pleural effusions. Respiration 2013; 85: 36–42.

28. Gillen J, Lau C: Permanent indwelling catheters in the management of pleural effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23: 63–71.

29. Musani AI, Haas AR, Seijo L, Wilby M, Sterman DH: Outpatient management of malignant pleural effusions with small-bore, tunneled pleural catheters. Respiration 2004; 71: 559–66.

30. Warren WH, Kalimi R, Khodadadian LM, Kim AW: Management of malignant pleural effusions using the Pleur(x) catheter. Ann Thorac Surg 2008; 85: 1049–55.

31. Warren WH, Kim AW, Liptay MJ: Identification of clinical factors predicting Pleurx catheter removal in patients treated for malignant pleural effusion. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33: 89–94.

32. Dilkaute M, Klapdor B, Scherff A, Ostendorf U, Ewig S: PleurX drainage catheter for palliative treatment of malignant pleural effusion. Pneumologie 2012; 66: 637–44.

33. Putnam JB, Jr, Light RW, Rodriguez RM, et al.: A randomized comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management of malignant pleural effusions. Cancer 1999; 86: 1992–9.

34. Ohm C, Park D, Vogen M, et al.: Use of an indwelling pleural catheter compared with thorascopic talc pleurodesis in the management of malignant pleural effusions. Am Surg 2003; 69: 198–202.

35. Janssen JP, Collier G, Astoul P, et al.: Safety of pleurodesis with talcpoudrage in malignant pleural effusion: a prospective cohort study. Lancet 2007; 369: 1535–9.

36. Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2 nd , et al.: Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc sclurry sclerosis for malignant pleural effusions. Chest 2005; 127; 909–15.

37. Ried M, Potzger T, Braune N, et al.: Cytoreductive surgery and hyperthermic intrathoracic chemotherapy perfusion for malignant pleural tumors: perioperative management and clinical experience. Eur J Cardiothorac Surg 2012 Aug 10; epub ahead of print.

38. Davies HE, Mishra EK, Kahan BC, et al.: Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial. JAMA 2012; 307: 2383–9.

39. Van Meter ME, McKee KY, Kohlwes RJ: Efficacy and safety of tunneled pleural catheters in adults with malignant pleural effusions: a systematic review. J Gen Intern Med 2011; 26: 70–6.

40. Zahid I, Routledge T, Billè A, Scarci M: What is the best treatment for malignant pleural effusions? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 12: 818–23.

e1. Sterblichkeit, Todesursachen und regionale Unterschiede. Gesundberichtserstattung des Bundes: Heft 52. Berlin: Robert-Koch-Institut (eds.) 2011.

e2. Rodriguez-Panadero F, Borderas Naranjo F, Lopez-Meijas J: Pleural metastatic tumours and effusions: frequency and pathogenic mechanisms in a post-mortem series. Eur Respir J 1989; 2: 366–9.

e3. Weik JK, Kiely JM, Harrison EG, et al.: Pleural effusion in lymphoma. Cancer 1973; 31: 848–53.

e4. Xaubert A, Diumenjo MC, Main A, et al.: Characteristics and prognostic value of pleural effusion in non-Hodgkin´s lymphoma. Eur J Respir Dis 1985; 66: 135–40.

e5. Johnston WW: The malignant pleural effusion. A review of cytopathological diagnoses of 584 specimens from 472 consecutive patients. Cancer 1985; 56: 905–9.

e6. Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri MS: Pleural fluid pH as a predictor of survival in patients with malignant pleural effusions. Chest 2000; 117: 79–86.

e7. Fujita A, Takabatake H, Tagaki S, Sekine K: Combination chemotherapy in patients with malignant pleural effusions from non-small cell lung cancer: cisplatin, ifosfamide, and irinotecan with recombinant human granulocyte colony-stimulating factor support. Chest 2001; 119: 340–3.

e8. Niho S, Kubota K, Yoh K, et al.: Clinical outcome of chemoradiation therapy in patients with limited-disease small cell lung cancer with ipsilateral pleural effusion. J Thorac Oncol 2008; 3: 723–7.

e9. Chee A, Tremblay A: The use of tunneled pleural catheters in the treatment of pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 2011; 17: 237–41.

e10. Fysh ET, Waterer GW, Kendall PA, et al.: Indwelling pleural catheters reduce inpatient days over pleurodesis for malignant pleural effusion. Chest 2012; 142: 394–400.

e11. Fysh ET, Wrightson JM, Lee YC, Rahman NM: Fractured indwelling pleural catheters. Chest 2012; 141: 1090–4.

e12. Morel A, Mishra E, Medley L, et al.: Chemotherapy should not be withheld from patients with an indwelling pleural catheter for malignant pleural effusion. Thorax 2011; 66: 448–9.

e13. Galbis JM, Mata M, Guijarro R, Esturi R, Figueroa S, Arnau A: Clinical-therapeutic management of thoracoscopy in pleural effusion: a groundbreaking technique in the twenty-first century. Clin Transl Oncol 2011; 13: 57–60.

e14. Fry WA, Khandekar JD: Parietal pleurectomy for malignant pleural effusion. Ann Surg Oncol 1995; 2: 160e4.

e15. Bernard A, de Dompsure RB, Hagry O, et al.: Early and late mortality after pleurodesis for malignant pleural effusion. Ann Thorac Surg 2002; 74: 213e17.

e16. Waller DA, Morritt GN, Forty J: Video-assisted thoracoscopic pleurectomy in the management of malignant pleural effusion. Chest 1995; 107: 1454e6.

e17. Ried M, Diez C, Neu R, Hofmann HS: The combined technique of cytoreductiove surgery and hyperthermic intrathoracic chemotherapy perfusion. Z Herz-Thorax-Gefäßchir 2010; 24: 277–84.

e18. De Bree E, van Ruth S, Baas P, et al.: Cytoreductive surgery and intraoperative hyperthermic intrathoracic chemotherapy in patients with malignant pleural mesothelioma or pleural metastases of thymoma. Chest 2002; 121: 480–7.

e19. Matsuzaki Y, Shibata K, Yoshioka M: Intrapleural perfusion hyperthermo-chemotherapy for malignant pleural dissemination and effusion. Ann Thorac Surg 1995; 95: 127–31.

e20. Hofmann HS, Wiebe K: Cytoreductive surgery and hyperthermic intrathoraic chemotherapy perfusion. Chirurg 2010; 81: 557–62.

e21. Murthy SC, Rice TW: Surgical management of malignant pleural effusions. Thorac Surg Clin 2013; 23: 43–9.

e22. Rodriguez-Panadero F, Romero-Romero B: Management of malignant pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 2011; 17: 269–73.

e23. Cardillo G, Facciolo F, Carbone L, et al.: Long-term follow-up of video-assisted talc pleurodesis in malignant recurrent pleural effusions. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 302–5.

e24. Lee P: Point: Should thoracoscopic talc pleurodesis be the first choice management for malignant effusion? Yes. Chest 2012; 142: 15–7.

e25. Bertolaccini L, Viti A, Gorla A, Terzi A: Home-management of malignant pleural effusion with an indwelling pleural catheter: ten years experience. Eur J Surg Oncol 2012; 38: 1161–4.