ArchivDeutsches Ärzteblatt18/1996Prästationäre Diagnostik und stationäre Aufnahme: Inkonsequenz

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Prästationäre Diagnostik und stationäre Aufnahme: Inkonsequenz

Claussen, D.; Schicha, H.; Klotz, Th.; Heidenreich, A.; Engelmann, U.

Zu dem Beitrag in Heft 42/1995
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LNSLNS In ihrem Artikel stellen die Kollegen aus der Urologischen Universitätsklinik Köln ein Modell der Zusammenarbeit zwischen Klinik und Praxis vor, bei dem von einer möglichst weitgehenden Verlagerung diagnostischer Leistungen in den prä- und poststationären ambulanten Bereich ausgegangen wird.
Unter dem einen Gesichtspunkt der Kostenminimierung ist es sicherlich korrekt, die präoperative Diagnostik in den ambulanten Bereich zu verlagern. Soweit man in dem Modell einer übersichtlichen urologischen Einzelerkrankung bleibt, mag dies leicht praktikabel sein. Patienten, die eine gebietsübergreifende Diagnostik in einer komplexen Krankheitssituation benötigen, haben bei der Umsetzung dieses Modells zumindest mit langen Wegen, Wartezeiten und unterschiedlichen Ansprechpartnern zu kämpfen. Die Kostenträger werden sich natürlich über eine Senkung der Krankenhauskosten freuen, die eigentliche diagnostische Leistung ist im ambulanten Bereich natürlich ebenso teuer wie im stationären Bereich. Es ist nicht richtig, daß die Diagnostik innerhalb der Kliniken einen herausragenden kostenintensiven Problembereich darstellt. Labormedizin, Mikrobiologie, Pathologie und Radiologie belasten den Klinikhaushalt der Universitätskliniken Köln 1994 mit zirka acht Prozent. Würden in großem Umfang die diagnostischen Leistungen aus den Kliniken in den ambulanten Bereich verlagert, wird dies zwangsläufig bei gedeckelten Budgets zu einem weiteren Punktwertverfall im KBV-Bereich führen.
Auch bei bestem Bemühen um die Qualitätssicherung im diagnostischen Bereich der ambulanten Krankenversorgung ergeben sich unvermeidbare Schwankungen des Leistungsstandards. Es ist daher nicht ohne Einschränkungen durchzuhalten, die Einweisungsdiagnosen und die auswärts gestellten Indikationen zu therapeutischen Maßnahmen bei der Klinikaufnahme ungeprüft zu übernehmen. Der Operateur hat die Verantwortung für die Indikation und die technische Durchführung einer Operation. Er muß sich anhand der Unterlagen oder ergänzender Untersuchungen eine Basis für die eigene Entscheidung schaffen. Das Einholen einer zweiten Meinung sollte im medizinischen Bereich allein der Entscheidungssicherheit dienen und ist keineswegs eine Abwertung der Kompetenz der zuweisenden Kollegen. Sie dient der Sicherheit des Patienten.
Die medikoökonomisch trainierten Kollegen gehen in ihrem Modell davon aus, daß die stationäre Versorgungsqualität davon unabhängig ist, ob die diagnostischen Zulieferer als Ansprechpartner zur Verfügung stehen oder außerhalb der Klinik tätig sind. Dabei vergessen sie, daß viele moderne Therapieformen ohne die Fortschritte in der Diagnostik nicht denkbar wären. Diejenigen, die an der Entwicklung dieser Verfahren beteiligt waren, sitzen derzeit noch überwiegend in den Universitätskliniken und großen Krankenhäusern. Sie werden nach Umsetzung des vorgeschlagenen Modells nicht mehr viel zu tun haben und sich umorientieren. Diese Entwicklung würde nicht der Qualität großer Kliniken dienen, die sich dadurch auszeichnen, daß 24 Stunden alle medizinischen Disziplinen unter einem Dach auf hohem Niveau verfügbar sind.
Warum können nicht die apparativen Möglichkeiten und Erfahrungen der diagnostisch tätigen Klinikärzte im ambulanten Bereich genutzt werden, statt zuzulassen, daß Kollegen aus der Praxis nach der Umsetzung des vorgeschlagenen Modells die Mitnutzung der dann nicht mehr ausgelasteten klinischen Großgeräte erstreiten?
Es ist zu begrüßen, daß viele Untersuchungen, die früher nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden konnten, heute auch ambulant erfolgen können. Warum soll dies zu der strukturellen Liquidation derer führen, die diese Methoden begründet, weiterentwickelt und wissenschaftlich validiert haben?
Ganz so ernst meinen es die Autoren mit der Umsetzung ihrer Vorschläge offenbar selber nicht. Im Vergleich der Leistungszahlen von 1991 und 1994 ergibt sich folgendes Bild: Die Operationen der Autoren wurden um 65 Prozent gesteigert. In der klinischen stationären und ambulanten Diagnostik der Urologischen Universitätsklinik Köln wurde die Sonographie auf 557 Prozent und die i. v. Urographie auf 265 Prozent gesteigert. Fast überflüssig zu bemerken, daß die Zahl der i. v. Urogramme in der Radiologie der Universität Köln im Vergleichszeitraum um 33 Prozent gesunken ist. In diesem Beispiel erweist sich erneut, daß die Selbstzuweisung mit der wichtigste Motor für die Mengenausweitung im diagnostischen Bereich ist.
Es ist eine Illusion, zu glauben, man könne die diagnostischen Leistungen in den ambulanten Bereich verlagern und gleichzeitig für den klinischen Notfall sowie Forschung, Lehre und Weiterbildung qualifizierte Fachvertreter an die großen Kliniken binden.
Prof. Dr. C. D. Claussen, Vorsitzender der Konferenz für Lehrstuhlinhaber für Radiologie (KLR), Radiologische Universitätsklinik, Hoppe-Seyler-Straße 3, 72076 Tübingen


Wettbewerbsmentalität
Hintergrund dieses Artikels ist offenbar der Wunsch der betroffenen Klinik, "diagnostische Kosten" (interne Budgetierung, GSG) auf Null zu reduzieren und sich lediglich auf die lukrativeren Operationen (Fallpauschalen, Sonderentgelte) zu konzentrieren.
Es ist bekannt, daß sich in Universitätskliniken in vielen Fächern Problemfälle häufen und Standardfälle eher immer seltener werden. Nicht zuletzt hat auch das GSG dazu beigetragen, und in Zukunft könnte diese Entwicklung noch verschärft werden. Insbesondere betrifft dies Fächer, die durch Subspezialisierung gekennzeichnet sind; zum Beispiel in der inneren Medizin: Hämatologie und Onkologie, Kardiologie, Pulmonologie, Endokrinologie, Diabetologie, Gastroenterologie, Nephrologie usw., in der Pädiatrie: Jugend- und Kinderpsychiatrie, Kinderonkologie, Kindernephrologie, Kinderkardiologie usw., in der Chirurgie: Transplantationschirurgie, Unfallchirurgie, Kinderchirurgie, Gefäßchirurgie, Herzchirurgie usw.
Diese an den Universitäten oft in breiter Fächerung mit Schwerpunkten vertretenen Subspezialitäten haben es nicht überwiegend mit "Standardfällen" zu tun, sondern in einem hohen Prozentsatz mit "Problemfällen". Hier ist die Aussage, die Klinik sei der therapeutische Erfüllungsgehilfe des kompetenten Einweisers aus der Praxis, zumindest fragwürdig. Der therapeutische Problemfall ist meist auch ein diagnostischer Problemfall. Diagnostik und Therapie müssen bei der Indikationsstellung und bei der Planung einer invasiven Therapie Hand in Hand gehen. Dies beinhaltet auch stationäre Diagnostik. Oftmals ist die außerhalb durchgeführte Diagnostik nur richtungweisend und häufig auch falsch-positiv oder über- oder unterinterpretiert.
Ursache für Fehlinterpretationen sind der ungezielte massenhafte Einsatz technischer Methoden (Labor, Röntgen, Kernspintomographie) in der Praxis, was dazu führt, daß anstelle von gezielten Untersuchungen mit definierten Indikationen inzwischen ein Massenscreening der Bevölkerung stattfindet. Die Folge des Einsatzes technischer Methoden bei niedriger Krankheitsprävalenz ist eine gehäufte Rate falsch-positiver Befunde (Bayessches Theorem).
Sofern diagnostische und therapeutische Problemfälle an besonders ausgewiesene Experten zugewiesen werden, ist eine ambulante oder stationäre Diagnostik vor eingreifenden therapeutischen Maßnahmen unverzichtbar. Diese diagnostischen Maßnahmen, auch technische Leistungen, beinhalten nicht nur die Erbringung der technischen Leistung selbst, sondern die besondere dazugehörige Expertise.
Die in diesem Zusammenhang von anderer Seite gemachte Aussage: "Ich kaufe die Leistung dort, wo sie am billigsten ist", kann durchaus verhängnisvoll sein. Kurzfristig wird durch dieses Vorgehen das Budget bei interner Budgetierung zwar entlastet, langfristig verzichtet man aber auf die wirkliche Expertise und auch auf Forschung und Lehre im interdisziplinären Feld. Technische Leistung, ausgehend von hoher Qualität, breitem Angebot, Routinefestigkeit und Spezialangeboten, klinischer Expertise sowie Einbindung in Lehre und Forschung, ggf. auch mit interdisziplinären Forschungsprojekten, haben ihren Preis. Dies sollte für die Universität unter dem Druck des GSG nicht von vornherein aufgegeben werden.
Dieses bringt das Problem auf die sogenannten Service-Fächer. Dieses sind Fächer, die sich mit speziellen Problemen beschäftigen, ohne daß ausschließlich oder überwiegend die Versorgung eigener Patienten betrieben wird. Gerade an Universitätskliniken existiert jeweils eine große Palette von spezialisierten Fächern mit Service-Charakter: Rechtsmedizin, Virologie, Mikrobiologie, klinische Chemie, Radiologie, Nuklearmedizin u. a.
Diese Spezialabteilungen, die die Besonderheit der Universitätskliniken gegenüber einem Klinikum oder auch Großklinikum üblichen Zuschnitts darstellen, könnten unter dem ausschließlichen Gesichtspunkt der kurzfristigen Kosten gestrichen werden. Ausgelagerte kommerziell orientierte Betriebe könnten diese Leistungen (zum Beispiel im Bereich der Labormedizin) möglicherweise billiger erbringen. Es besteht allerdings (hoffentlich) kein Zweifel, daß die Erbringung technischer Spezialleistungen nicht nur am technischen Standard und an der Richtigkeit der Ergebnisse (Ringversuche) beurteilt werden darf. Letztendlich von entscheidender Bedeutung ist die richtige Einordnung und Bewertung der Befunde im Gesamtspektrum auch bei diagnostischen Problemfällen. Dies erfordert einen in das klinische Gesamtsystem eingebundenen Experten, der Kooperation und Konsiliardienste realisiert und ernst nimmt.
Die Besonderheit eigener Fächer für die oben genannten Bereiche ist gerechtfertigt, da hier auch Lehre und Forschung betrieben wird, interdisziplinäre Forschung üblich ist und der generelle Fortschritt der Medizin, alle Fächer betreffend, nur in Kooperation mit diesen Fächern möglich ist. Wo, wenn nicht an Universitäten, sollen diese Fächer angesiedelt werden? Lediglich in speziellen Forschungseinrichtungen oder Großforschungseinrichtungen oder gar nur in der Industrie? Meines Erachtens haben gerade die Universitätskliniken in den vergangenen Jahren und Jahrzehnten ihren Beitrag zum Fortschritt der Medizin geleistet.
Die nach Inkrafttreten des GSG allenthalben ausgebrochene Wettbewerbsmentalität der Inanspruchnahme beziehungsweise Forderung von "Supermarkt-Sonderangeboten" ist für die Universitätskliniken zumindest nicht durchgehend und bis in die letzte Konsequenz akzeptabel. Dem soll nicht entgegenstehen, daß durch verbesserte Organisation, Optimierung von Untersuchungstechniken und vor allem durch Verbesserung des Ausbildungsstandes Kosten eingespart werden können und müssen (Stichwort: Qualitätssicherung).
Prof. Dr. med. H. Schicha, Direktor der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universität zu Köln, JosephStelzmann-Straße 9, 50924 Köln


Schlußwort
Wir freuen uns über die Vielzahl von Rückmeldungen bezüglich unseres kurzen Aufsatzes zur organisatorischen Optimierung. Die Autoren der beiden kritischen Leserbriefe haben uns jedoch in vielen Punkten mißverstanden. Eine traditionell-stationäre gebietsübergreifende Diagnostik einer komplexen Einzelerkrankung ist nicht mehr sinnvoll und wird vom Patienten meist nicht gewünscht. Der bereits seit längerem veröffentlichte Gesetzentwurf zur Neuordnung der Krankenhausfinanzierung 1997 ist hier in Paragraph 116a durch die Zulassung von Praxiskliniken eindeutig.
Gleichgültig ob der Entwurf in vorliegender oder in abgeänderter Form verabschiedet wird, so ist die Stoßrichtung deutlich. Gerade die bisher stationär erbrachten diagnostischen Leistungen und ein Großteil der therapeutischen Leistungen sollen aus den Kliniken verlagert und durch kompetente Fachärzte ambulant erbracht werden. Im Bereich der Diagnostik gilt dies schon jetzt. Die Anzahl der diagnostischen Großgeräte in Praxen liegt bereits bei knapp der Hälfte der Anzahl der Geräte in den Kliniken (Stand 1. Januar 1995; früheres Bundesgebiet). In diesem Zusammenhang ist interessant, daß die Großgeräteverordnung abgeschafft wird, so daß zukünftig der Anteil der ambulant erbrachten hochtechnisierten diagnostischen Leistungen eher zunehmen wird. Ob dies zu einer Kostenreduktion im Gesundheitswesen führt, darf allerdings bezweifelt werden. Im Sondergutachten 1995 des Sachverständigenrats wird diese Problematik (Absatz 33) angeschnitten. "Als verbesserungsbedürftig wird insbesondere die Kooperation zwischen ambulanter und stationärer Versorgung angesehen. Es gilt, Reibungsverluste und Doppelkosten abzubauen . . ." Da die Qualitätsforschung noch in den Kinderschuhen steckt, wird in der Organisationsentwicklung und Qualitätsforschung eine neue wichtige Aufgabe der universitären Einrichtungen und Großkliniken liegen. Unabdingbar ist, sich frühzeitig auf diese Entwicklungen einzulassen und sie konstruktiv mitzugestalten, da sonst tatsächlich die beschriebene Gefahr einer strukturellen Liquidation der Dienstleistungsabteilungen bestehen könnte.
Es ist für medizinische Laien, Politiker und Gesundheitswissenschaftler schwer verständlich, warum ein hochspezialisierter niedergelassener Facharzt mit einer über fünfjährigen operativen Ausbildung nicht "entscheidend" an der Indikation zu einem Eingriff teilhaben soll. Unstrittig ist, daß Verbesserungen der Fähigkeiten zur korrekten Indikationsstellung beziehungsweise zur qualitativ hochwertigen Diagnostik grundsätzlich wünschenswert sind. Dennoch führt im Rahmen der zukünftigen Regionalisierung der medizinischen Leistungen (zum Beispiel auf dem Boden einer regionalen Gesundheitsberichterstattung) kein Weg daran vorbei, die Einweiser in die Therapieentscheidung stärker miteinzubeziehen, um Fehlallokationen von Ressourcen zu vermeiden.
In Zukunft wird man den Krankenkassen medizinische Kompetenz nicht mehr absprechen können. Die von den Leserbriefautoren befürchtete "Billiganbietermedizin" ist unrealistisch, zumal in den medizinischen Diensten der Krankenkassen zunehmend kompetente Fachärzte tätig sind, die medizinische Leistungen nicht ausschließlich nach dem Preis beurteilen, sondern sich aktiv an der Qualitätsforschung (public health) beteiligen.
Der in den kritischen Leserbriefen geforderten Zulassung von klinisch tätigen Kollegen im ambulanten Bereich ist in dem Gesetzentwurf (KHG 1997) Paragraph 116 bereits teilweise entsprochen worden. Wir stimmen mit den Leserbriefautoren überein, daß vollständige Institutsermächtigungen der diagnostischen Abteilungen der Kliniken für die ambulante Versorgung wünschenswert wären, um eine echte Gleichberechtigung zu Praxiskliniken oder niedergelassenen Kollegen zu erreichen.
Die spezielle Kritik an der Leistungsentwicklung der Klinik für Urologie der Universität zu Köln ist unbegründet. Die beschriebene Steigerung der Leistungszahlen von 1991 zu 1994 beruht auf einer engen Kooperation mit den niedergelassenen Kollegen. Weiterhin wird das operative Spektrum der Abteilung seit 1993 konsequent ausgebaut. Die Belegung liegt aus diesen Gründen mit zirka 95 Prozent deutlich über, die durchschnittliche Verweildauer von unter sechs Tagen deutlich unter dem Bundesdurchschnitt urologischer Abteilungen von 80,1 Prozent beziehungsweise 9,4 Tagen. Die kritisierte Mengenausweitung ist also durch erhöhte Belegung und höhere Fallzahl bei gleichzeitig niedrigerer Liegezeit bedingt und hat wenig mit Selbstzuweisungen zu tun.
Die Patientenversorgung ist zur Zeit im wesentlichen strukturzentriert, jeder Patient kommt in eine Subspezialität und wird dort von hochspezialisierten Kräften versorgt. Im Rahmen der demographischen Entwicklungen mit Zunahme der chronisch degenerativen und der malignen Erkrankungen ist eine organzentrierte Versorgung, obwohl für die einzelne Krankheit kurzfristig effektiv, nicht mehr sinnvoll. Zukünftige Versorgungsmodelle werden eher ablaufzentriert sein, das heißt, jeder Patient wird von der prästationären Diagnostik bis zur poststationären Kontrolle und Rehabilitation von einem Team, welches natürlich auch Spezialisten enthält, versorgt. Die Universitäts- und Großkliniken werden sich, wenn sie die Motoren des medizinischen Fortschritts in Diagnostik und Therapie bleiben wollen, den neuen und unbequemen Entwicklungen offensiv stellen müssen.
Dr. med. Th. Klotz, Dr. med. A. Heidenreich, Prof. Dr. med. U. Engelmann, Klinik und Poliklinik für Urologie der Universität zu Köln, Joseph-Stelzmann-Straße 9, 50924 Köln

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