ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2013Diabetische Polyneuropathie: Kombinationstherapie wirksamer als Eskalation der Dosis

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Diabetische Polyneuropathie: Kombinationstherapie wirksamer als Eskalation der Dosis

Dtsch Arztebl 2013; 110(18): A-895

Wiehl, Martin

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Studie belegt Effektivität des selektiven Serotonin- und Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmers Duloxetin sowie des Antikonvulsivums Pregabalin.

Mindestens jeder fünfte Patient mit Diabetes mellitus leidet an einer diabetischen Polyneuropathie (DPNP). Die Prävalenz nimmt zwar mit der Diabetesdauer zu, erste Symptome können aber bereits als Folge einer gestörten Glukosetoleranz und damit schon vor Manifestation eines Diabetes mellitus auftreten. Durch die neuropathischen Schmerzzustände erfährt ein großer Teil der Betroffenen eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität. Vor diesem Hintergrund bestand Dr. med. Uwe Kern, Wiesbaden, darauf, die DPNP als eigenständiges Krankheitsbild zu behandeln.

Als Standardtherapien sind heute der dual wirksame selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin* sowie das Antikonvulsivum Pregabalin etabliert. Beide Substanzen zählen in nationalen und internationalen Leitlinien zu den Mitteln der ersten Wahl. Das angestrebte Therapieziel der Schmerzreduktion um mindestens 30, besser um 50 Prozent innerhalb von drei Monaten wird bei etwa jedem zweiten Patienten allerdings nicht erreicht.

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Frage der Schmerzreduktion ist entscheidend

Die Strategie einer Kombinationstherapie wurde laut Kern zwar schon häufig praktiziert, ist aber durch Studien bislang nicht abgesichert und somit auch nicht evidenzbasiert gewesen. In der COMBO-DN-Studie (Combination vs Monotherapy of Pregabalin and Duloxetine in Diabetic Neuropathy) wurde dieses Vorgehen nun kontrolliert untersucht. Bei dieser Studie mit mehr als 1 000 Patienten handelt es sich um die bislang größte randomisierte doppelblinde multizentrische Kombinationsstudie mit Duloxetin und Pregabalin bei DPNP.

Als primäres Studienziel wurde eruiert, ob die Kombinationstherapie bei Non-Respondern (Patienten mit einer Schmerzreduktion von weniger als 30 Prozent) zu einer besseren Analgesie führt als die jeweilige Hochdosis-Monotherapie. Ferner ging man als sekundäres Studienziel der Frage nach, von welcher der beiden Substanzen als initialem Monotherapeutikum eine stärkere Schmerzreduzierung zu erwarten ist.

Hierzu wurden in einer ersten Studienphase über acht Wochen Duloxetin 60 mg/d und Pregabalin 300 mg/d in Monotherapie miteinander verglichen. Danach erhielten die Non-Responder über einen Zeitraum von acht weiteren Wochen eine intensivierte Therapie. Diese bestand entweder in einer Kombinationstherapie aus Duloxetin 60 mg/d und Pregabalin 300 mg/d oder aber in den jeweiligen Hochdosis-Monotherapien mit Duloxetin 120 mg/d beziehungsweise Pregabalin 600 mg/d.

In der initialen Monotherapiephase erreichten die mit Duloxetin 60 mg/d behandelten Patienten sowohl nach vier als auch nach acht Wochen eine signifikant stärkere Reduktion der Schmerzen im Vergleich zu den Patienten, die täglich 300 mg Pregabalin erhalten hatten. Dies spiegelte sich auch in signifikant höheren Responderraten wider. Acht Wochen nach Therapiebeginn hatten 52 Prozent der Duloxetin-Patienten eine Schmerzreduktion um mindestens 30 Prozent erreicht versus 36,9 Prozent in der Pregabalin-Gruppe. Bei 40,3 Prozent der Patienten, die Duloxetin erhalten hatten, nahmen die Schmerzen sogar um mindestens 50 Prozent ab. Unter Pregabalin lag die Erfolgsquote mit 27,8 Prozent deutlich darunter. Außerdem zeigte sich, dass Duloxetin in Bezug auf die Verbesserung der schmerzbedingten Beeinträchtigungen, der allgemeinen Aktivität, des Gehvermögens und des Schlafes in der Initialtherapie signifikant besser abschnitt als Pregabalin. Das sekundäre Studienziel habe Duloxetin somit klar für sich entscheiden können, fasste Kern die Ergebnisse bis hierhin zusammen.

Keinen Einfluss auf Sicherheit und Verträglichkeit

Hinsichtlich des primären Studienziels ergaben sich indes keine Vorteile für eine Kombinationstherapie. So wurden in der zweiten Phase der Studie, in der ausschließlich Non-Responder eine intensivierte Therapie erhielten, nach weiteren acht Wochen Therapie in der gepoolten Analyse keine Unterschiede in der Schmerzreduktion festgestellt. Die jeweiligen Hochdosis-Monotherapien erwiesen sich mit der Kombinationstherapie aus Duloxetin und Pregabalin (60 mg/d + 300 mg/d) am Studienende als ebenbürtig. Dabei zeigte sich auch, dass die Kombination beider Substanzen keinen Einfluss auf deren bekannte Sicherheits- und Verträglichkeitsprofile hat.

Martin Wiehl

Quelle: Lilly-Pressegespräch „Hochdosieren oder kombinieren? Neue Erkenntnisse zur Therapie mit Duloxetin bei der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie“ im Rahmen des Deutschen Schmerz- und Palliativtages in Frankfurt am Main

*Duloxetin = Cymbalta® beziehungsweise Ariclaim® als reines Analgetikum speziell für Patienten, die eine Einnahme von Cymbalta®, das auch als Antidepressivum zugelassen ist, ablehnen.

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