ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2013Hochschulmedizin: Balanceakt Indikationsstellung

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Hochschulmedizin: Balanceakt Indikationsstellung

Dtsch Arztebl 2013; 110(18): A-857 / B-749 / C-745

Richter-Kuhlmann, Eva

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Als wenig konkret und einheitlich gelten die Indikationskriterien für eine Totalendoprothese der Hüfte. Foto: picture alliance
Als wenig konkret und einheitlich gelten die Indikationskriterien für eine Totalendoprothese der Hüfte. Foto: picture alliance

Während die Politik das richtige Maß an medizinischer Versorgung anmahnt, diskutierte die Hochschulmedizin über die Gründe für unnötige Behandlungen.

Wenn über Mengenentwicklung im Krankenhaus diskutiert wird, steht automatisch auch das Stellen von Indikationen zur Debatte. Doch wie objektiv und eindeutig lassen sich Behandlungsentscheidungen tatsächlich fällen? Dieser Frage ging die Deutsche Hochschulmedizin, vertreten durch den Verband der Universitätsklinika Deutschlands (VUD) und den Medizinischen Fakultätentag, während ihres Frühjahrsforums „Wie viel Medizin braucht der Patient?“ am 18. April in Berlin nach.

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Zuvor hatte Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Daniel Bahr (FDP) bei der Konferenz von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) und der Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung „Mengenentwicklung im Krankenhausbereich“ die steigende Zahl von Operationen in Krankenhäusern kritisiert. Bahr kündigte dabei an, noch in diesem Jahr die Mengensteuerung bei Krankenhausleistungen auf eine neue wissenschaftliche Grundlage zu stellen.

Eine fundierte wissenschaftliche Grundlage forderte auch Prof. Dr. med. Klaus-Peter Günther vom Universitätsklinikum Dresden beim Frühjahrsforum. Seine These: „Deutschland hat kein Mengenproblem, sondern vielleicht ein Qualitätsproblem.“ Die Wechselhäufigkeit von Knie- und Hüftgelenksendoprothesen sei in Deutschland höher als in anderen europäischen Ländern. „Wir haben aber weniger primäre Endoprothesen als vermutet“, sagte er mit Verweis auf Daten des Versorgungsatlasses orthopädischer Eingriffe (AOK/WIdO). Die Zahlen der OECD, denen zufolge Deutschland im internationalen Vergleich einen Spitzenplatz beim Gelenkersatz einnimmt, hält Günther nicht für hinreichend aussagekräftig: „Die Kodiersysteme und die Einschlusskriterien sind international extrem uneinheitlich“, erläuterte er. Revisionen, von denen in Deutschland sehr viele durchgeführt würden, wären vielerorts gar nicht miteinbezogen. Einen tatsächlichen Anstieg in Deutschland hätte es bei den Eingriffen im Bereich der Wirbelsäule gegeben.

Gleichzeitig verwies Günther auf die Grenzen einer leitliniengestützten Indikationsstellung beim Gelenkersatz im klinischen Alltag. So finde man in einer S3-Leitlinie lediglich die Aussage, dass die Indikation für eine Totalendoprothese der Hüfte „abhängig von Dauer und Intensität des Hüftschmerzes“ zu stellen sei. „Es gibt also gar keine ,harte‘ Indikation“, betonte er. Eine Möglichkeit, Endoprothetik vergleichbarer zu gestalten, sieht er jedoch in dem seit Ende letzten Jahres etablierten Zertifizierungssystem „EndoCert“. Es sei neben dem Deutschen Endoprothesenregister ein wichtiger Teil der Qualitätsoffensive für die Versorgung mit Hüft- und Kniegelenken.

Als einen weiteren Grund für eine unpräzise Indikationsstellung benannte Prof. Dr. med. Dirk Jäger vom Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen, Heidelberg, eine Lücke zwischen Forschungsergebnissen und klinischer Versorgungsrealität. „Wir brauchen Zentren, die über eine große Expertise in Grundlagenforschung, klinischer Forschung und klinischer Versorgung verfügen“, forderte er. Jäger geht davon aus, dass künftig beim Stellen einer Indikation mehr patientenindividuelle Informationen berücksichtigt werden und damit die Indikationen präziser würden. Derzeit erhielten in der adjuvanten Therapie des Mamma- oder Kolonkarzinoms noch mehr als 80 Prozent der Patienten eine Chemotherapie, die nicht optimal anschlage. „Wir müssen mehr in Diagnostik investieren, um die Ressourcen zu erhalten, die wir heute für unnötige Therapien verbrauchen“, betonte er.

Auf ein besonderes Problem der Hochschulmedizin bei der Indikationsstellung wies Prof. Dr. med. Annette Grüters-Kieslich von der Charité – Hochschulmedizin Berlin hin: „Wenn diagnostische oder therapeutische Maßnahmen erfolgen, die nichts nutzen, ist dies kein Interesse an Gewinnmaximierung, sondern häufig einfach Unkenntnis der Pathomechanismen“, erklärte sie. Gerade an Unikliniken
gebe es überdurchschnittlich viele Patienten mit seltenen Erkrankungen, für deren Therapie man eine ausreichende Finanzierung benötige. „Wenn sich die Hochschulmedizin nicht um diese Patienten kümmert, macht es niemand“, sagte die Pädiaterin und warnte vor einer Innovationsbremse aus Kostengründen.

Von dem jüngst im Bundeskabinett beschlossenen Gesetzentwurf der Koalition zur Krankenhausfinanzierung ist der VUD indes enttäuscht. Aus seiner Sicht werden die Universitätsklinika benachteiligt, da die vorgesehenen zusätzlichen Mittel nicht nach dem Aufwand der Klinika für die Behandlung, sondern pauschal pro Krankenhausfall zugewiesen werden sollen.

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

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