ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2013Transplantationsmedizin: Das Fachgebiet steht auf dem Spiel

POLITIK: Kommentar

Transplantationsmedizin: Das Fachgebiet steht auf dem Spiel

Dtsch Arztebl 2013; 110(19): A-922 / B-818 / C-801

Schmidt, Hartmut

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Prof. Dr. med. Hartmut Schmidt
Prof. Dr. med. Hartmut Schmidt

Die Organtransplantation ist seit mehr als 25 Jahren eine Standardtherapie, und die deutsche Transplantationschirurgie genießt international seit Initiierung der deutschen Transplantationsprogramme hohes Ansehen. Das gilt auch für die Transplantationschirurgen, und dies zu Recht.

In keinem anderen Bereich der Medizin liegen Tod und Leben durch erfolgreiche Organtransplantation so nahe beieinander. Transplantierte werden oft wieder beruflich rehabilitiert und können ein nahezu normales Leben führen. Umgekehrt sind die psychischen und physischen Belastungen eines Transplantationschirurgen enorm: stete Bereitschaft zu im- oder zu explantieren, chirurgisch immer wieder neue Herausforderungen aufgrund individueller Unterschiede, lange Operationszeiten, stetige Abstimmung mit allen Entscheidungsträgern 24 Stunden am Tag, ob ein Organ akzeptiert wird und in welchem Zustand der Empfänger ist.

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Der eklatante Organmangel und der zunehmende Vertrauensverlust in die Organallokation durch die Zentren selbst haben Verteilungsregeln für Spenderorgane zur Folge gehabt, die immer komplizierter werden. Seit Jahren wird deshalb in Fachkreisen lebhaft diskutiert, die Organisationsstrukturen der Transplantationsmedizin zu überdenken. Seit Juli 2012 hat nun aber die Aufmerksamkeit der Öffentlichkeit für die Fälschungen von Daten bei Patienten auf der Warteliste zur Lebertransplantation Folgen gehabt, die den Alltag des Transplantationsmediziners verändert haben.

Ein Beispiel ist das sogenannte Mehraugenprinzip. Es wird bei Organtransplantationen schon seit vielen Jahren praktiziert. Eine kürzlich hierzu konsentierte Richtlinie der Bundes­ärzte­kammer (Dtsch Arztebl 2013; 110[6]: A 241–2) präzisiert das Mehraugenprinzip mit der Folge, dass ein erheblicher administrativer Mehraufwand erforderlich ist. Eine in der Regel wöchentliche interdisziplinäre Transplantationskonferenz bedarf des Konsenses und der Dokumentation aller allokationsrelevanten Entscheidungen, getragen durch alle Vertreter verschiedener Disziplinen. Dies gilt sowohl für die Indikationsstellung zur Organtransplantation als auch für die Akzeptanz oder Nichtakzeptanz eines Organangebotes. Die oftmals nächtlich binnen Minuten zu treffenden Entscheidungen bei Organangeboten werden rückwirkend in dieser Konferenz konsentiert. Im Falle eines Dissenses müsste der Ärztliche Direktor oder ein Vertreter entscheiden. Ist der Dissens nicht zu klären, muss die Prüfungskommission der Bundes­ärzte­kammer informiert werden. Sogenannte Transplantationsverantwortliche für jedes Organ werden von den Transplantationszentren an Eurotransplant gemeldet; jede Transplantationskonferenz bedarf eines signierten Protokolls. In kritischen Situationen oder Fällen wird man sich deshalb eher gegen eine Transplantation entscheiden.

Das kann sinnvoll sein, ist aber unter Umständen eine Entscheidung gegen ein Menschenleben. Die Verantwortung zu tragen für eine falsche Sekundenentscheidung, ist ein berufliches Risiko: Der Anästhesist fragt, inwieweit er verantwortlich für die Transplantation sei, wenn er die Narkose durchführen würde. Es entstehen Verunsicherungen, die Konfliktpotenziale im Operationssaal oder in der sich anschließenden Intensivbetreuung bergen können.

Ein weiteres Beispiel der Verunsicherungen stellt die Indikationsstellung einer Dialyse bei einem Patienten auf der Warteliste zur Lebertransplantation dar. Hierdurch erhält der Patient eine invasive, nicht risikoarme Therapie mit der Option einer Priorisierung für die Leberallokation. Während Patienten mit hepatorenalem Syndrom frühzeitig von einer Dialyse profitieren können, ungeachtet der Option zur Transplantation, ist jetzt eine Diskussion entbrannt darüber, welcher leberkranke Patient überhaupt einer Dialyse bedarf. Dieses kann schon mal bedeuten, dass medizinisch sinnvolle Indikationen erst nach dem Wochenende unter Einbringen aller Experten gelöst werden. Für kritisch kranke Patienten kommt die Entscheidung unter Umständen zu spät.

In die Hierarchie der Verantwortung ist jetzt auch der Klinikumsvorstand eingebunden, zumindest organisatorisch. Welcher Vorstand wird künftig diese Verantwortung mittragen wollen, vor allem bei drastisch steigenden Kosten in der Transplantationsmedizin und einer unzureichenden Abbildung der Erlöse im DRG-System? Darüber hinaus gibt es bis heute auch international keine klare Vorgabe zur Organisation eines Transplantationszentrums, auf die sich ein Vorstand stützen könnte.

Wohin bewegt sich die deutsche Transplantationsmedizin? Karriereoptionen mit hoher Reputation sind binnen weniger Monate zerstört worden. Das berufliche Risiko ist ungleich höher als in jedem anderen Gebiet der Medizin. Für einen jungen Arzt ist die Berufswahl „Transplantationsmedizin“ aktuell so unattraktiv wie nie zuvor. Zu den genannten Ursachen kommt ein weiterer Grund hinzu: Es gibt nur wenige langfristige Positionen.

Es wäre wichtig, wenn es weitere Anpassungen mit Augenmaß gäbe. Denn perspektivisch steht in Deutschland der Berufszweig des Transplantationsmediziners auf dem Spiel. Noch schwerwiegender aber ist: Am Ende verliert der Patient!

Prof. Dr. med. Hartmut Schmidt, Universitätsklinik Münster

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