Versuch einer Standortbestimmung: Arzt zwischen Tradition und Wertewandel

Im Interesse der Sicherung der ärztlichen Kompetenz ist es unverzichtbar, dem Irrtum entgegenzutreten, daß ärztliche Fachkenntnisse allein und erfolgreich abgelegte Prüfungen allein schon die Qualität des ärztlichen Berufes garantieren. Ärztliche Kompetenz gründet sich vielmehr auf unverzichtbare tradierte Werte. Generell hat der ärztliche Beruf in der Öffentlichkeit immer noch einen guten Ruf. Gleichwohl hat das ärztliche Ansehen in den letzten Jahrzehnten im Vergleich zu früher deutlich abgenommen. Dies hat seine Ursache nur zum geringen Teil in der besseren Aufklärung der Bevölkerung über medizinische Sachfragen und der Kritik am Gesundheitssystem. Hauptgrund des zunehmenden Prestigeverlustes des Arztes ist einerseits die durch Massenausbildung von Ärzten fehlende Auslese der geeigneten und andererseits die zunehmende Entwicklung von Ärzten zu Heiltechnikern und/oder zu Unternehmern und Kaufleuten im Rahmen der fortschreitenden Technisierung und totalen Vermarktung unseres Gesundheitssystems. Angesichts einer solchen Entwicklung ist die Forderung mancher Politiker nur konsequent, das Medizinstudium auch ohne das Abitur zu ermöglichen. Die Ärzte sollten allerdings ihre tradierte Werteordnung nicht leichtfertig in Frage stellen, sondern sich auf das mit ihrer besonderen Berufsausübung verbundene Selbstverständnis besinnen.
Tradierte ärztliche Werte
Die ärztliche Kompetenz gründet sich auf folgende vier unverzichtbare und nicht austauschbare Elemente:
c Ärztliches Wissen: Das ärztliche Wissen wird im Studium und in der anschließenden Weiterbildung vermittelt. Darüber hinaus sind Ärzte entsprechend ihrer Berufsordnung zu lebenslanger Fortbildung verpflichtet.
c Ärztliches Können: Obwohl die moderne Medizin auf der Naturwissenschaft gründet und der Anwendung der Naturwissenschaften ihre größten Erfolge verdankt, ist die Heilkunde weder eine rein naturwissenschaftliche noch eine rein technische Disziplin, sondern eine auf naturwissenschaftlicher Grundlage beruhende Erfahrungswissenschaft, die "den ganzen Menschen beschäftigt, weil sie sich mit dem ganzen Menschen beschäftigt" (Goethe, Dichtung und Wahrheit). Beim "Kundigen" als schöpferische Persönlichkeit wird die Heilkunde zur "Heilkunst", während der "Unkundige" trotz eventuell großen Wissens nur zur "Heiltechnik" fähig ist. Das ärztliche Können als solches fordert deshalb folgende Eigenschaften (1):
1 Wacher Verstand (Aufmerksamkeit).
1 Sinnliche Wahrnehmung, das heißt Pflege der eigenen Sinne, Vertrauen auf Augen, Hände, Ohren, Nase. Gerade angesichts der zunehmenden Technisierung der Diagnostik müssen die sorgfältige sinnliche Beobachtung des Kranken, die Befragung, klinische Inspektion, Palpation, Auskultation sorgfältig gepflegt werden. Die "weichen Daten" der klinischen Untersuchung dürfen nicht durch Labor oder apparative Befunde ignoriert werden.
1 Klinischer Blick für das Wesentliche.
1 Intuitives Fühlen und Erkennen. Diese Ebene der ganzheitlichen umfassenden Betrachtung des Kranken, von G. Benn als "Affekt geführtes Eintauchen des Denkens im Gegenstand" bezeichnet, ist als höchste Stufe unserer ärztlichen Kunst leider nur wenigen Ärzten zugänglich.
1 Sichere und rasche Entschlußkraft im praktischen Vorgehen.
1 Mut zu beobachtendem Abwarten und Zurückhalten in der Behandlung.
1 Gekonnte Hierarchie und Konsequenz des therapeutischen Eingreifens.
c Ärztliche Erfahrung: Zur Verbreiterung und Vertiefung des ärztlichen Wissens und Könnens gehört notwendig die ärztliche Erfahrung. Auf der anderen Seite ist die persönliche ärztliche Erfahrung häufig keine zuverlässige Basis für ärztliche Handlungen. Jede persönliche ärztliche Erfahrung ist subjektiv, gründet auf Traditionen, Lehrmeinungen, Autoritäten und persönlichen Erlebnissen. Da sie nicht frei von Irrtümern und Vorurteilen ist, darf man sie nicht überbewerten. Die persönliche ärztliche Erfahrung muß sich deshalb stets am aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstand orientieren ("evidence based medicine"). Andererseits darf die "evidence based medicine" nur Leitlinie, aber nicht absolute Norm des ärztlichen Handelns sein. Jede medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnis beruht auf statistisch erhobenen Daten und gilt nur für den Rahmen und die Bedingung, unter denen die Daten gewonnen wurden. Die Kunst des Arztes besteht darin, das für den einzelnen Patienten diagnostisch oder therapeutisch Erforderliche aus der Flut von Informationen kritisch auszuwählen und für den Einzelfall kritisch zu interpretieren.
c Ärztliches Verhalten: Richtschnur des ärztlichen Verhaltens und der medizinischen Ethik muß das ärztliche Eintreten für das Wohl des Patienten (salus aegroti suprema lex) und der Wille sein, dem Kranken keinen Schaden zuzufügen (primum nil nocere). Der Kranke erwartet deshalb vom Arzt folgende Eigenschaften und folgendes Verhalten:
1 Humanität, das heißt Sensibilität, menschliche Zuwendung, Herzensgüte, Aufgeschlossenheit, Höflichkeit, Freundlichkeit, Gesprächsbereitschaft, Zuhörenkönnen.
1 Vertrauen auf der Basis von Gewissenhaftigkeit, Kompetenz und Verläßlichkeit, Einhaltung der Schweigepflicht.
1 Verantwortung für das Wohl des Kranken, aber auch für die Schonung und Erhaltung der Ressourcen, gepaart mit Fairneß, guter Absicht, Bewußtsein für Recht und Gerechtigkeit, Sozialempfinden.
An den Grenzen traditioneller Ethik
Durch den naturwissenschaftlichen Fortschritt in der Medizin werden die Grenzen der traditionellen kodifizierten ärztlichen Ethik (Eid des Hippokrates) heute zunehmend überschritten. Die ärztliche ethische Verantwortung gerät in immer größere Konflikte zwischen Leidensminderung und Lebensverlängerung, zwischen Patientenwohl und Patientenwille und zwischen dem medizinisch Notwendigen und dem medizinisch Möglichen. Beispiele sind Reanimation, Reproduktionsmedizin, genetische Prädispositionsdiagnostik, Schwangerschaftsabbruch, Euthanasie, Transplantationsmedizin. Bei diesen Konflikten, vor allem aber bei alltäglich zu lösenden ärztlichen Problemen, könnten die folgenden Prinzipien Orientierungshilfe sein:
1 Ehrfurcht: vor Gott (initium sapientiae timor domini), vor der menschlichen Würde und dem menschlichen Leben; Respektierung der Selbstbestimmung des Patienten, der Natur und der Umwelt.
1 Redlichkeit.
1 Toleranz und Vorurteilslosigkeit.
1 Vernunft, Sinn für das rechte Maß, Mut.
1 Bereitschaft, Fehler zuzugeben und Fehler zu beseitigen.
Der einzelne Kranke - das Interesse der Gesellschaft
Laut ärztlicher Berufsordnung "dient der Arzt der Gesundheit des einzelnen Menschen und des gesamten Volkes" (2). Die ärztliche Aufgabe ist also nicht auf den einzelnen Kranken beschränkt, sondern zum Aufgabengebiet des Arztes gehört außerdem die Mitwirkung am öffentlichen Gesundheitswesen. Beide Aufgaben sind nur dann konfliktfrei zu erfüllen, wenn die Freiheit des ärztlichen Berufes garantiert und "der Arzt in erster Linie Anwalt des Kranken ist und nicht in den Dienst eines anderen tritt" (3).
Das ärztliche Berufsbild und die Beziehung Arzt-Patient basiert auf unserer traditionell christlich-abendländisch geprägten personalen Auffassung vom Menschen. An diesem Menschenbild orientieren sich unsere freiheitlich-demokratische Auffassung und die ärztliche Ethik. Die Auffassung von der Würde und Einzigartigkeit des Menschen hat jedoch seit dem Ende des letzten Jahrhunderts tiefe Erschütterungen erfahren. Angesichts von zwei zurückliegenden unmenschlichen und sinnlosen Weltkriegen und unserer zunehmenden Bedrohung durch Massenvernichtungswaffen und Umweltzerstörung erleben wir seit Jahrzehnten einen immer größer werdenden Verfall unserer traditionellen Werte, Denk- und Glaubenssysteme. Statt unseres überlieferten christlich-religiösen abendländischen Weltbildes beeinflussen heute atheistische Weltanschauungen mit nationalistischen, sozialistischen, ökosystemischen und anderen Denkinhalten die öffentliche Meinung. In diesen dem Zeitgeist huldigenden Weltvorstellungen steht nicht mehr der Mensch im Mittelpunkt, sondern weltfremde Ideologien und menschenverachtende Machtinteressen. Die unrühmliche Rolle der durch Rassenwahn und Naziideologie verblendeten Ärzte während der Zeit des nationalsozialistischen Unrechtsstaates sollten ein abschreckendes Beispiel sein.
Ein weiteres weit aktuelleres Beispiel des Konfliktes zwischen unserer tradierten Humanitas und menschenverachtenden Interessen ist die jüngste, unter dem Zwang schwindender finanzieller Ressourcen geführte Diskussion über die Rationalisierung und Rationierung im Gesundheitswesen. Bei dieser stark von ökonomischer Ideologie geprägten Auseinandersetzung ist es nicht auszuschließen, daß ärztliche Werte und das Wohl des Kranken ökonomischen Interessen geopfert werden.
Freier Beruf oder Gewerbe
Entsprechend seiner Berufsordnung ist "der ärztliche Beruf kein Gewerbe; er ist seiner Natur nach ein freier Beruf" (2).
Im Zuge der zunehmenden Vermarktung unseres Gesundheitswesens hat sich das ärztliche Berufsbild mehr und mehr vom Heilkundigen zum Gesundheitsunternehmer und Gesundheitsmanager gewandelt. Die Folge ist ein zunehmender Verfall der guten Sitten. (Weitere Einzelheiten siehe M. Krieg: Im Sog der Kommerzialisierung. Deutsches Ärzteblatt 1997; 94: A-902-906 [Heft 14]).
Heilkunde - Heiltechnik
Die konsequente Entwicklung und Anwendung naturwissenschaftlicher und technischer Methoden hat alle Bereiche der Medizin von Grund auf verändert und zu einer Entwicklung geführt, die am Ende nicht absehbar ist. Hinzu kommt die zunehmende Bedeutung von Informationssystemen in der Medizin. An diesen Entwicklungen ist zum Beispiel die Laboratoriumsmedizin, die Röntgendiagnostik und die Nuklearmedizin besonders beteiligt. Der mit dieser Entwicklung verbundene Standard kann selbstverständlich nur aufrechterhalten werden, wenn entsprechend ausgebildete Fachleute in Naturwissenschaft und Technik zur Verfügung stehen. Auch von Ärzten werden heute immer mehr Fähigkeiten und Kenntnisse auf allen Gebieten der Naturwissenschaft, Technik und Informatik gefordert. Diese Entwicklung hat für das Verhältnis Arzt-Patient schwerwiegende Folgen. Der Kranke sieht in den Ärzten mehr und mehr den Heiltechniker und erwartet von Ärzten wie von seinem Automechaniker eine technische Diagnose seines Leidens und eine anschließende technische Behebung seines Gesundheitsschadens. Da der Mensch mehr ist als eine lebende Maschine, können Ärzte diese Erwartungshaltung des Kranken leider nicht erfüllen. Es liegt an den Ärzten als Heilkundige, den einzelnen Kranken zu überzeugen, daß trotz Naturwissenschaft, Technik und Datenverarbeitung die menschliche Zuwendung durch den heilkundigen Arzt das Entscheidende zur Linderung seiner Leiden und zu seiner Gesundheit bleibt.
Gesichertes Wissen - Unsicherheit in der Medizin
Ein Merkmal unserer abendländischen Tradition ist unser Glaube an die grundsätzliche wissenschaftlich rationale Erklärbarkeit der Natur (Nihil tam difficile est quin quaerendo investigari possit). Die spektakulären Erfolge auf allen Gebieten der Naturwissenschaft in den letzten 200 Jahren scheinen diese Auffassung auf den ersten Blick zu belegen. Bei genauerer Beobachtung müssen wir jedoch feststellen, daß sich die großen Ziele Wahrheit und Klarheit nicht zusammen erreichen lassen (4), das heißt, mit zunehmend genauerer Analyse werden die Begriffe immer unschärfer und verlieren an Klarheit.
Auch für die moderne Medizin müssen wir die scheinbar paradoxe Feststellung akzeptieren, daß trotz der stetig wachsenden Zunahme von Wissen die Unsicherheit in der klinischen Praxis nicht ab-, sondern zunimmt und man sich meist in "Grauzonen" bewegt. ("Clinical medicine seems to consist of a few things we know, a few things we think we know [but probably don’t], and lots of things we don’t know at all") (5). Im klinischen Alltag wird jedoch die Unsicherheit in der klinischen Praxis meist ignoriert. Hauptursache dieser Verdrängung ist die Extrapolation und Simplifizierung wissenschaftlicher Erkenntnisse und Erfahrungen auf den einzelnen Menschen als "Durchschnitts- oder Normpatienten" und das hierauf beruhende "Schubladendenken" des Arztes. Den "Durchschnitts- und Normpatienten" gibt es nur in der Statistik.
Das Leben, insbesondere das menschliche Leben, ist als komplexes System nicht wie eine Maschine berechenbar und unterliegt zahlreichen internen und externen Einflüssen mit grundsätzlich unvorhersehbaren Ausgängen. Klinische Entscheidungen sind komplex und werden nicht nur von rationalen objektivierbaren Einflüssen wie Faktenwissen, Daten, Algorithmen oder Wahrscheinlichkeitsanalysen bestimmt, sondern auch von subjektiven Erwägungen, Intuitionen, ethischen Gesichtspunkten et cetera.
Diese Unsicherheit in der klinischen Praxis hat weitreichende Auswirkungen auf Qualität und Kosten des Gesundheitssystems. Qualitätsgrundsätze und wirtschaftliche Gründe zwingen heute dazu, Kosten und Risiken gegen möglichen Nutzen auf dem Hintergrund der grundsätzlichen Unsicherheit der klinisch-praktischen Medizin abzuwägen. Für die ärztliche Tätigkeit hat die Berücksichtigung der medizinischen Unsicherheit im Hinblick auf Qualität und Wirtschaftlichkeit folgende Konsequenzen:
c Die Kategorien "pathologisch" oder "normal" in der klinischen Diagnostik, insbesondere der Labordiagnostik, müssen durch Fragen nach möglichem Informationsgewinn eines Testes ergänzt werden (pretest probability - posttest probability).
c Das ärztliche "Schubladendenken" muß durch komplexes Denken ersetzt werden. Es muß das Verständnis verbessert werden, daß klinische Entscheidungen auch auf Subjektivität, wie Erfahrung, Umwelt, psychologische Faktoren et cetera beruhen.
c "Verfeinerte Diagnostik" schafft häufig nur scheinbare Sicherheit und dient nicht selten der Absicherung des Arztes bei Verschwendung kostbarer Ressourcen.
An der Unsicherheit der klinischen Praxis leiden nicht nur Ärzte, sondern auch die Patienten. Das Vertrauensverhältnis Arzt-Patient wird entscheidend von der Redlichkeit des Arztes geprägt, seine Unsicherheit auch dem Patienten gegenüber zuzugeben und nicht zu verschweigen ("persistent, masked, or denied uncertainty is often a greater cause of patient discomfort than having to cope with knowing the worst") (6).
c Das ärztliche Handeln muß nicht nur darauf ausgerichtet sein, den Patienten nicht zu schaden und unnötige Leiden zu ersparen, sondern auch unnötige Untersuchungen zu vermeiden und risikoreiche durch weniger risikoreiche Maßnahmen zu ersetzen.
c Die Bedeutung der Unsicherheit in der klinischen Praxis muß allen Ärzten bewußt werden, damit zukünftig eine bessere Zusammenarbeit von Gesundheitspolitikern und Ärzten im Hinblick auf den optimalen Einsatz der begrenzten Ressourcen ermöglicht wird.
Schlußfolgerungen
c Unverzichtbare Elemente des ärztlichen Berufes sind Wissen, Können, Erfahrung und ärztliches Verhalten.
c Verantwortungsbewußtsein und Ehrfurcht müssen die wichtigste Grundlage des ärztlichen Berufes sein. "Heiliger noch als das Leben muß uns die Würde des Menschen sein" (Ernst Jünger).
c Die Autonomie des Patienten muß bei allen ärztlichen Entscheidungen und Handlungen im Vordergrund stehen.
c Im Hinblick auf Qualität und Wirtschaftlichkeit ihres Handelns müssen Ärzte sich stets der grundsätzlichen Unsicherheit der klinisch-praktischen Medizin und ihrer eigenen Wissenslücken bewußt sein.
c Bei allen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ist Unnötiges zu vermeiden und sind risikoreiche durch weniger risikoreiche Handlungen zu ersetzen.
c Ärzte dürfen nicht alles, was sie können. Durch die Menschenwürde vorgegebene Tabugrenzen dürfen nicht überschritten werden.
c Ärzte müssen sich darauf beschränken, das für den Kranken Notwendige und das bei begrenzten Finanzen und Ressourcen Mögliche optimal zu tun.

Literatur
1. Nager F: Der heilkundige Dichter - Goethe und die Medizin. Zürich, München: Artemis, 1990.
2. Berufsordnung für die deutschen Ärzte, verabschiedet vom Deutschen Ärztetag 1993.
3. Freund S: Gutachten über die elektrische Behandlung der Kriegsneurotiker, zitiert in T. Bastian: Furchtbare Ärzte - Medizinische Verbrechen im 3. Reich. Beck’sche Reihe, 1995.
4. Fischer EP: Analysen ohne Bedeutung: Über die Unverträglichkeit von Präzision und Signifikanz. D. G. Klin. Chemie, Mitteilungen, 1994; 25 (6): 253-264.
5. Naylor CD: Grey zones of clinical practice: some limits to evidence based medicine. Lancet 1995; 345: 840842.
6. Logan RL, Scott PJ: Uncertainty in clinical practice: implications for quality and costs of health care. Lancet 1996; 347: 595-598.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2685-2688
[Heft 43]

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Hilko Schriewer
Kreiskrankenhaus Lüdenscheid
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