Malaria - Immer wieder Todesfälle infolge verspäteter Diagnose

Bei rechtzeitiger Diagnosestellung und rasch einsetzender sowie korrekt durchgeführter Therapie sind schwerwiegende Komplikationen und tödliche Verläufe einer Malaria fast immer zu vermeiden. Es ereignen sich jedoch mit steter Regelmäßigkeit Todesfälle, bei denen die retrospektive Analyse kaum verständliche Fehler und Versäumnisse bei der ärztlichen Diagnosestellung aufzeigt. Kürzlich wurde das Institut für Rechtsmedizin der Universität Hamburg innerhalb einer Woche zu insgesamt vier derartigen letalen Ausgängen einer Malaria tropica hinzugezogen.
Schlüsselwörter: Malaria, Malariatodesfälle, Fehldiagnose der Malaria, Differentialdiagnose der Malaria, unspezifische Malariasymptome Recurrent Fatal Outcome of Malaria Infections due to Late Diagnosis The main reasons for fatal outcomes of malaria infections are misjudgement of typical symptoms and the dismissal of indicative facts in the case history. It is most important and often life-saving to take malaria into consideration, even if there is only a faint suspicion of the disease, and then to proceed immediately with diagnostic procedures and adequate therapy.
Key words: Malaria, fatal outcome of malaria, wrong diagnosis of malaria, differential diagnosis of malaria, non-specific symptoms of malaria

Die Malaria, insbesondere die Malaria tropica, ist regelmäßig Gegenstand von Publikationen, die sich zum Beispiel mit Aspekten wie Prophylaxe, Impfstoffentwicklung, Epidemiologie, Diagnosestellung und Therapie befassen. Die wesentlichen Aspekte von Diagnosestellung und Therapie stellen Basiswissen dar, welches in der studentischen Ausbildung detailliert gelehrt und in der ärztlichen Fortbildung ständig aufgefrischt wird (3, 4, 6, 7, 8). Immer wieder ist dabei hervorgehoben worden, daß die Malaria differentialdiagnostisch abgeklärt werden muß, wenn unklare beziehungsweise unspezifische Allgemeinsymptome nach einer Auslandsreise in ein Endemiegebiet auftreten. Die Diagnostik muß unverzüglich (das heißt sofort) eingeleitet werden, um danach auch schnellstmöglich mit der Therapie zu beginnen.
Die aktuelle Bedeutung der Malaria im Zusammenhang mit den Fernreisen deutscher Touristen zu Weihnachten und zum Jahreswechsel wurde erneut dadurch sehr deutlich, daß allein im Januar dieses Jahres 30 Malariainfektionen in der Klinik des Bernhard-Nocht-Instituts für Tropenmedizin zu behandeln waren (alle 30 Patienten überlebten).
Auch für Gesamtdeutschland wurde vom Berliner Robert-Koch-Institut ein starker Anstieg der Malariainfektionen (108 Fälle innerhalb des Monates Januar 1998 gegenüber 54 Fällen innerhalb des Monates Januar 1997) mitgeteilt. Ein besonders hohes Infektionsrisiko besteht demnach für Kenia-Reisende. Das RobertKoch-Institut weist nachdrücklich auf die notwendige Expositionsprophylaxe, Chemoprophylaxe und Differentialdiagnostik bei Reiserückkehrern hin. Kurzinformationen zu den vier Todesfällen, zu denen wir konsiliarisch hinzugezogen wurden, ergeben sich aus der Tabelle.
Der Versuch einer Schwachstellenanalyse macht einige immer wieder auftretende Probleme und Fehler auf seiten der behandelnden Ärzte deutlich.
Fehler und Probleme bei Diagnosestellung und Therapie
Auf ärztlicher Seite lassen sich folgende Fehler und Probleme feststellen:
1Nicht daran denken
1Unzureichende Anamneseerhebung
1Fehlende Kenntnis der Endemiegebiete
1Nicht daran glauben
1Nicht "ernst nehmen"
1Fehl-, Überbewertung der Prophylaxe
1Überbewertung des bei Malaria tropica in der Regel fehlenden Symptoms des periodischen Fiebers
1Fehleinschätzung der Symptomatik ("Grippe", "Gastroenteritis" und andere Fehldiagnosen)
1Zaudern bei der Diagnostik
1Irrelevante Diagnostik (zum Beispiel Antikörpersuche statt eines direkten Parasitennachweises im dicken Tropfen)
1Unterschätzung der Lebensgefährlichkeit der Erkrankung
1Zu späte Krankenhauseinweisung
1Insuffiziente Therapie (betreffend Chemotherapie und supportive Therapie)

Auf seiten der Patienten sieht man folgende Fehler:
1Unzureichende Vorbereitung auf Tropenreisen
1Fehlende Prophylaxe
1Falsche Prophylaxe (zum Beispiel homöopathisch)
1Abbruch der Prophylaxe
1Zu später Arztbesuch
1Keine Erwähnung der Tropenreise
Fehler und Probleme bei der Diagnose und Therapie von Malariaerkrankungen werden in der Übersichtsarbeit von Fleischer et al. (4) nachhaltig angesprochen: "Eine schwere, lebensbedrohliche Malaria-Erkrankung ist in der Regel die Folge einer zu spät einsetzenden Therapie, oft auf dem Boden einer verzögerten Diagnose." Und weiter: "Voraussetzung für die Diagnose ist das daran Denken . . . Malariaverdacht besteht bei jeder unklaren Erkrankung, insbesondere in Kombination mit Fieber und Aufenthalt in einem Malariaendemiegebiet." Ganz ähnlich formuliert es Dietrich (3): "Jährlich sterben in der Bundesrepublik Deutschland Patienten an eingeschleppter Malaria, weil die Diagnose zu spät gestellt wurde, weil die erforderlichen medikamentösen Behandlungen unzureichend durchgeführt wurden und weil die supportive Therapie nicht korrekt angewendet wurde."
Standards von Diagnostik und Therapie
Angesichts der breiten Darstellung der Problematik in der Ausbildung und Fortbildung kann es heute keinen Zweifel daran geben, daß der (Not-)Arzt über das Wesen der Malaria-Erkrankung Bescheid wissen und allgemein bekannte Standards bei Prophylaxe, Diagnose und Therapie beachten muß. Wird trotz entsprechender Symptomatik und Vorgeschichte eine Malariadiagnostik nicht unverzüglich (sofort!) eingeleitet, so ist dies als Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht zu werten (Darstellung der rechtsmedizinischen beziehungsweise juristischen Aspekte bei Lockemann et al., 6).
Details zur Prophylaxe sind beispielsweise den jährlich herausgegebenen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin zu entnehmen. In einer Untersuchung von 3 434 Tropenreisenden fand Nothdurft (8) heraus, daß 47 Prozent der Reisenden keinerlei Malaria-Chemoprophylaxe eingenommen hatten, acht Prozent beschränkten sich auf die Mitnahme einer Notfallmedikation. Nur drei Prozent hatten eine dem Reiseland adäquate Chemoprophylaxe durchgeführt (8). Festzuhalten ist, daß auch bei regelmäßig vor, während und nach der Reise mit der empfohlenen Medikation durchgeführter Malariaprophylaxe eine Malariainfektion nicht ausgeschlossen ist. Dies hängt unter anderem mit der zunehmenden Resistenz-Entwicklung der Plasmodien zusammen.
Auf eine detaillierte Darstellung der verschiedenen klinischen Formen und des Verlaufs der Malaria wird hier verzichtet. Das klinische Bild ist sehr variabel und kann vielen anderen Erkrankungen ähneln, insbesondere unspezifischen Virusinfektionen ("Grippe").
Leitzeichen ist das Fieber; bei der gefährlichen Malaria tropica kommt es allerdings zu keinem rhythmischen Anstieg der Körpertemperatur. Berichtet wird häufig über Kopf-, Rücken- und Gliederschmerzen, seltener auch über gastrointestinale Symptome. Schwere Verlaufsformen sind gekennzeichnet durch hohes Fieber (welches jedoch auch vollständig fehlen kann!), Verwirrtheit, Stupor, Koma, Tachypnoe, Dyspnoe, Tachykardie, Hypotonie, Oligurie, Anurie, Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts, Lungenödem, Anämie, Gerinnungsstörungen, Ikterus, Durchfallsymptome. Die Malaria tropica ist insbesondere deswegen gefährlich, da innerhalb von wenigen Tagen nach Beginn der klinischen Symptome ohne geeignete Behandlung schwere, irreversible Organschädigungen mit Todesfolge auftreten können. Mehrere konkurrierende lebensbedrohliche Komplikationen führen zu einem teilweise protrahierten Schock (5). Die zerebrale Verlaufsform kann innerhalb weniger Stunden letal verlaufen.
Jede grippeähnliche Symptomatik nach einer Tropenreise hat ohne Zeitverzögerung als dringend abklärungsbedürftig bezüglich einer Malaria zu gelten. Wie der Fall einer 67jährigen Frau aus Südhessen zeigt, welche ohne Auslandsaufenthalt an einer schweren Malaria tropica erkrankte, muß eine Malaria bei entsprechenden Krankheitssymptomen ausnahmsweise auch ohne Reiseanamnese in die differentialdiagnostischen Überlegungen miteinbezogen werden (8). Der Übertragungsweg ist in dem genannten Fall noch immer nicht aufgeklärt, diskutiert wird nach Ausschluß vorangegangener Bluttransfusionen oder einer Organtransplantation der unabsichtliche Import einer Anopheles-Mücke im Reisegepäck von Urlaubern (sogenannte "baggage malaria") beziehungsweise die Freisetzung von Mücken aus den Radkästen des Fahrgestells von Flugzeugen (die Frau wohnte in der Einflugschneise eines Flughafens), sogenannte "airport malaria".
Die Diagnose und Differenzierung einer akuten Malaria geschieht allein durch den Parasitennachweis. Mißverständlich sind Formulierungen in Lehrbüchern (2), wo es heißt, daß "entscheidend für die parasitologische Diagnose die Blutentnahme zum Zeitpunkt des Fieberanstiegs" sei. Der Parasitennachweis ist am einfachsten durchzuführen im sogenannten "dicken Tropfen" (Anreicherungsverfahren) mit einer panoptischen Schnellfärbung oder einer Giemsa-Färbung. Zur Differenzierung der Plasmodienspezies sowie zur Parasitenzählung dient der Blutausstrich. Der direkte Erregernachweis ist auch mittels Immunfluoreszenz durch Akridin-Orange möglich. Der zur Zeit angebotene Schnelltest ist nicht verläßlich, da falsch negative Befunde auftreten können. Bei entsprechender Vorgeschichte (Rückkehr von einer Tropenreise) erlaubt die Diagnostik keinen Aufschub (etwa Abwarten bis zum nächsten Tag, übers Wochenende, bis der Hausarzt wieder zur Verfügung steht, oder Abwarten, weil der Patient zögert). Ein Verschicken der Blutprobe (EDTA- oder Zitratblut) per Post kommt keineswegs in Betracht; vielmehr ist unverzüglich (per Fahrdienst beziehungsweise Taxi) das Überbringen des Untersuchungsmaterials in das nächste Labor erforderlich, in dem ein 24-StundenDienst geleistet wird. Dieses Labor sollte über nachgewiesene Erfahrungen in der Malariadiagnostik verfügen. Ein einmalig negativer Ausstrich schließt eine Malaria keineswegs aus. Bei fortbestehendem Verdacht sind deshalb regelmäßige Wiederholungsunterschungen in sechsstündigen Abständen durchzuführen.
Malaria-Antikörper sind für die Einschätzung der akuten Erkrankung diagnostisch bedeutungslos; sie werden frühestens eine Woche nach Beginn der klinischen Anzeichen nachweisbar. Dann kann die Erkrankung aber bereits in ein kritisches Stadium übergegangen sein. Die Antikörper-Bestimmung als alleiniges Kriterium für die Diagnose einer akuten Malaria wäre fehlerhaft. Ein positiver Antikörpertest kann auch früher durchgemachte Krankheiten anzeigen und hat deshalb für die aktuelle Situation keine Bedeutung. PCR-abhängige DNANachweismethoden sind derzeit nicht routinemäßig für die Diagnose einer akuten Malaria einsetzbar.
Zur Malariatherapie ist folgendes festzuhalten: Da eine allen Situationen gerecht werdende medikamentöse Behandlung der Malaria nicht existiert, ist eine differenzierte Vorgehensweise unter Berücksichtigung der klinischen Situation (sogenannte schwere beziehungsweise komplizierte oder unkomplizierte Malaria) und Resistenzlage der Parasiten erforderlich. Die Malariabehandlung sollte stets notfallmäßig eingeleitet und unter klinischen Bedingungen mit konsequenter Verlaufsbeobachtung durchgeführt werden. Tropenmedizinische Erfahrung ist dazu erforderlich (3, 4). Schwere Verlaufsformen bedürfen intensivmedizinischer Überwachung. Bei Nichtansprechen der medikamentösen Therapie ist eine mikroskopische Kontrolluntersuchung zur Feststellung des Parasitämiegrades notwendig, um rechtzeitig mögliche resistente Stämme erkennen zu können.
Neben der antiparasitären Chemotherapie ist im klinischen Management insbesondere auch die supportive Therapie (beispielsweise durch Dialyse, Austauschtransfusion, kontrollierte Beatmung und gegebenenfalls experimentelle Therapieansätze wie Zytokinelimination mittels Plasmapherese) zu beachten, die neben einer Antipyrexie insbesondere eine korrekte Flüssigkeitsbilanzierung (Null- oder Negativbilanz) mit Kontrolle des zentralen Venendrucks anstreben muß. In Fällen komplizierter Malaria tropica sollten der Hydratationszustand des Patienten und die myokardiale Pumpfunktion mittels eines pulmonal-arteriellen Katheters kontinuierlich überwacht werden. Mikrozirkulationsstörungen im Bereich der Alveolarwand können sonst leicht ein schwer beherrschbares interstitielles Lungenödem hervorrufen. Häufigste Fehler in der supportiven Therapie sind die Überwässerung sowie die in kontrollierten Studien nicht bewährten Gaben von Kortikosteroiden und Heparin zur Behandlung von vermuteter intravasaler Gerinnung und Hirnödem.
Zunehmend häufig wird - unter Berücksichtigung der diesbezüglich sehr breiten Literatur völlig zu Recht - von den Angehörigen Verstorbener sowie auch seitens der Justiz die Frage gestellt, ob der behandelnde Arzt eine Malaria hätte rechtzeitig erkennen können und müssen. Es ist bei der forensischen Bewertung von Malariatodesfällen sowohl unter zivil- als auch unter strafrechtlichen Aspekten bereits wiederholt zur Verurteilung von Ärzten gekommen (5), die infolge verzögerter Diagnosestellung die lebensrettende Therapie nicht rechtzeitig eingeleitet haben. Zu erheblichen juristischen Konsequenzen haben auch falsche Empfehlungen im Hinblick auf eine suffiziente Malaria-prophylaxe geführt. Bei kritischer Bewertung der ärztlichen Behandlung ist stets zu bedenken, daß bei verspäteter Diagnosestellung (zum Beispiel Therapiebeginn erst nach dem vierten Tag bei schwerer Allgemeinsymptomatik) mit bereits erfolgter zerebraler Manifestation der Malaria beziehungsweise mit einem ARDS auch eine optimale Therapie unter Umständen erfolglos bleiben muß (1).

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2697-2700
[Heft 43]

Literatur
1. Blumberg L, Lee RP, Lipman J, Beards S: Predictors of mortality in severe malaria: a two-year experience in a non-endemic area. Anaesth Intens Care 1996; 24: 217-223.
2. Diesfeld HJ: Tropische und kosmopolitisch-parasitäre Erkrankungen. In: Schettler G, Greten H: Innere Medizin. Thieme, 1990; 618-665.
3. Dietrich M: Malaria. In: Heller A: Der Arzt im Notfalldienst. Stuttgart, New York: Schattauer, 1993; 400-408.

4. Fleischer K: Therapie der Malaria. Dt Ärztebl 1995; 92: A-201-210 [Heft 4].
5. Horstmann RD, Ehrich JHH, Beck J, Dietrich M: Letale Komplikationen der Malaria tropica bei Nichtimmunen. DMW 1985; 110: 1651-1656.
6. Lockemann U, Püschel K, Hildebrand E et al.: Rechtsmedizinische Aspekte von Malaria-Todesfällen. Münch Med Wschr 1994; 136: 80-84.
7. Maiwald H: Neue Aspekte bei der Malaria-Epidemiologie, Prophylaxe und Therapie. Krankenpfl J 1996; 34 (5): 202-205.
8. Nothdurft HD: Eingeschleppte Malaria: Rund 1 000 Fälle pro Jahr. Studien zur Prävention und Epidemiologie - Chemoprophylaxe mangelhaft, Notfallmedikation korrekt durchgeführt. Fortschr Med 1996; 114 (35-36): 492-493.
9. Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin 7/98, 8/98, 9/98, 11/98. Eigendruck Robert-Koch-Institut, Berlin 1998.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Klaus Püschel
Institut für Rechtsmedizin der Universität Hamburg
Butenfeld 34
22529 Hamburg