Neugeborenen-Screening auf Mukoviszidose

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Editorial zu dem Beitrag: „Neugeborenen-Screening auf zystische Fibrose in der Schweiz – Evaluation nach einem Jahr“ von Corina S. Rueegg et al. auf den folgenden Seiten

Mukoviszidose (zystische Fibrose) ist die häufigste frühletale autosomal-rezessiv vererbte Multisystemerkrankung unter Kaukasiern (Prävalenz in Deutschland 1 auf 2 500 Neugeborene). Die ursächliche Störung der Chloridkanäle exokriner Drüsen führt über die Produktion von zähem Sekret zu Obstruktionen, Entzündungen und Infektionen mit konsekutivem Umbau (Fibrose) und Funktionsverlust von Organen vor allem von Lunge und Pankreas, aber auch von oberen Atemwegen, Leber, Darm und männlichen Geschlechtsorganen. Unter optimierter Diagnostik und symptomatischer Therapie in spezialisierten Mukoviszidosezentren haben sich der Gesundheitszustand und die Lebenserwartung der Patienten (Median des Überlebens) von wenigen Monaten in den 1950er Jahren auf heutzutage 40 Jahre stetig verbessert (1). Kausale Therapien sind für Patienten mit einer G551D-Mutation (etwa 3 % aller Patienten in Deutschland [1]), mit einem erheblichen Zusatznutzen verbunden (2), zugelassen und für weitere Mutationen in Phase-III-Studien.

Neugeborenen-Screening auf Mukoviszidose

In Deutschland wird die Diagnose Mukoviszidose aufgrund klinischer Hinweise nur in 59 % der Fälle im ersten Lebensjahr gestellt (1). Viele Patienten haben zu diesem Zeitpunkt bereits prognostisch ungünstige Komplikationen wie Untergewicht oder Lungenschädigungen, die durch eine frühzeitige Diagnostik und Therapie vermieden werden könnten. Im Rahmen regionaler Forschungsprogramme beziehungsweise freiwilliger Früherkennungsuntersuchungen (koordinierende Zentren: Dresden [3], Gießen, Heidelberg [4], Greifswald [5]) werden bereits heute circa 15 % aller Neugeborenen in Deutschland auf Mukoviszidose untersucht. Ein deutschlandweites Neugeborenen-Screening auf Mukoviszidose wird seit 2008 im Gemeinsamen Bundesausschuss beraten. In unseren Nachbarländern Frankreich, den Niederlanden, Österreich, Polen und neuerdings auch der Schweiz wird ein nationales Neugeborenen-Screening auf Mukoviszidose seit vielen Jahren erfolgreich durchgeführt. Eine Vielzahl weltweiter Studien zeigt, dass ein Neugeborenen-Screening auf Mukoviszidose die körperliche Entwicklung, die Lungenfunktion und auch das Überleben der Patienten verbessert (6).

Das Neugeborenen-Screening auf Mukoviszidose unterscheidet sich deutlich von dem auf andere Erkrankungen im Hinblick auf Untersuchungsmethoden und Vorgehen bei auffälligem Screeningergebnis. Nur bei der Mukoviszidose wird bei einem auffälligen biochemischen Parameter, hier der Pankreasschädigung, eine genetische Untersuchung angeschlossen, um die Anzahl notwendiger Kontrolluntersuchungen wegen eines auffälligen Screeningbefundes zu optimieren.

Weltweit wird aufgrund unterschiedlicher Einschätzungen biochemischer und genetischer Methoden eine Vielzahl unterschiedlicher Screeningverfahren für die Mukoviszidose verwendet.

Das Ziel des Screenings auf Mukoviszidose ist nicht die Abwendung einer unmittelbaren Gesundheitsgefahr, sondern eine langfristige Stabilisierung. Um das Risiko des Screenings, die Verunsicherung der Eltern, zu verringern, ist eine möglichst kurze Zeitspanne zwischen der Mitteilung des Screeningergebnisses und der weiteren Abklärung bedeutsam.

Erfahrungen aus der Schweiz

Die vorliegenden Erfahrungen mit dem Neugeborenen-Screening auf Mukoviszidose aus der Schweiz zeigen, dass die postnatale Aufklärung über die Erkrankung von großer Bedeutung ist und sich die genetische Untersuchung nicht negativ auf die Teilnahme am Neugeborenen-Screening auswirkt (7). Bemerkenswert ist, dass in der Schweiz – im Hinblick auf das Neugeborenen-Screening aber auch auf die genetische Untersuchung – die Widerspruchsregelung einer aktiven Zustimmung vorgezogen wird und das Ergebnis der Genetik wird allein zur Definition eines auffälligen Screeningergebnisses und nicht zur Dia-gnosestellung herangezogen und weder Eltern noch Arzt bekannt gegeben (7). Diese Strategie vereinfacht die Aufklärung über das Screening und führt zu einer klaren Trennung zwischen Screening und Diagnosestellung.

Für die Einschätzung des Neugeborenen-Screenings auf Mukoviszidose durch die Eltern ist es von großer Bedeutung, eine Verunsicherung der Eltern zu vermeiden beziehungsweise diese so kurz wie möglich zu halten. Die Ergebnismitteilung wird in der Schweiz den Mukoviszidosezentren übertragen, die innerhalb von zwei Tagen die weitere Abklärung direkt mit den Eltern vereinbaren können und – aufgrund ihrer Erfahrung mit dem Krankheitsbild – Fragen zwischenzeitlich kompetent beantworten können (7). Dies trägt laut der Publikation aus der Schweiz zur hohen Zufriedenheit mit dem Screening bei und minimiert die Zeit der Verunsicherung der Eltern (7).

Das deutsche Gendiagnostikgesetz sieht hingegen in seiner jetzigen Fassung eine Information des Einsenders innerhalb von 72 h vor. Die Eltern müssen informiert werden und sich aktiv um einen Abklärungstermin bemühen. Dies kann die Phase der Verunsicherung verlängern. Da der sich anschließende Schweißtest nicht zuletzt bei Säuglingen eine qualitativ hochwertige Untersuchung darstellt, aber auch eine umfassende Information der Eltern – auch bei Ausschluss einer Mukoviszidose – erfolgen muss, ist ebenso wie in der Schweiz eine Abklärung in einem qualifizierten Mukoviszidosezentrum zu fordern. Ein frühzeitiger, direkter Kontakt zwischen Mukoviszidosezentrum und Eltern kann zu einer Optimierung des Neugeborenen-Screenings auf Mukoviszidose beitragen und die Zeit der Verunsicherung der Eltern verkürzen.

Aufnahme in das deutsche Programm

Die Erfahrungen aus der Schweiz zeigen, dass eine fortlaufende Evaluation und Optimierung eines Screeningprogramms notwendig ist (7). In der Schweiz wird dies durch die Durchführung in einem zentralen Screeninglabor erleichtert. In Deutschland sind elf Zentren am Neugeborenen-Screening beteiligt. Bei Einführung eines Neugeborenen-Screenings auf Mukoviszidose in Deutschland sollte auf eine Koordinierung der Screeningprogramme und eine gemeinsame Evaluation geachtet werden. Anderenfalls würden die Erfahrungen für die einzelnen Zentren unterhalb der Fallzahlen in der gesamten Schweiz liegen, was eine Evaluation und Optimierung erschwert.

Die erweiterten Voraussetzungen von Wilson und Jungner (8) für die Aufnahme in ein Neugeborenen-Screening sind in vollem Umfang auch bei der Mukoviszidose erfüllt. Es ist nicht mehr die Frage, ob ein Neugeborenen-Screening auf Mukoviszidose eingeführt werden soll, sondern wie dieses Screening optimal gestaltet werden kann. Es ist an der Zeit, aus den vorliegenden Erfahrungen zu lernen, das Gendiagnostikgesetz an die Notwendigkeiten eines Mukoviszidose-Screenings anzupassen und das Screening auf Mukoviszidose auch in Deutschland in das erweiterte, generelle Neugeborenen-Screening aufzunehmen.

Interessenkonflikt
Dr. Nährlich wurde honoriert für Beratertätigkeit von der Firma Vertex Pharmaceuticals (Germany) GmbH. Für ihn wurden Kongressgebühren erstattet von der Firma Gilead Sciences GmbH und Novartis Pharma GmbH und er bekam Vortragshonorare von der Firma Vertex Pharmaceuticals (Germany) GmbH. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde ihm zuteil von den Firmen Boehringer-Ingelheim, Mpex Pharmaceutica, Aptalis, Pharmaxis, Pari Pharma GmbH und Gilead Sciences Inc.

Prof. Zimmer erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Klaus-Peter Zimmer

Abteilung Allgemeine Pädiatrie & Neonatologie

Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin

UKGM, Standort Gießen

Justus-Liebig-Universität

Feulgenstraße 12

35392 Gießen

Englischer Titel:
Neonatal Cystic Fibrosis Screening—Time to Begin

Zitierweise
Nährlich L, Zimmer KP: Neonatal cystic fibrosis screening—time to begin. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(20): 354–5. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0354

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

1. Sens B, Stern M: Qualitätssicherung Mukoviszidose 2011– Berichtsband. Bad Honnef/Germany: Hippocampus Verlag 2012.

2. Accurso FJ, Rowe SM, Clancy JP, et al.: Effect of VX-770 in persons with cystic fibrosis and the G551D-CFTR mutation. N Engl J Med 2010; 363: 1991–2003.

3. Stopsack M, Hammermann J: Neugeborenenscreening auf Mukoviszidose – Pro und Kontra. Monatsschr Kinderheilkd 2009: 1–9.

4. Sommerburg O, Lindner M, Muckenthaler M, et al.: Initial evaluation of a biochemical cystic fibrosis newborn screening by sequential analysis of immunoreactive trypsinogen and pancreatitis-associated protein (IRT/PAP) as a strategy that does not involve DNA testing in a Northern European population. J Inherit Metab Dis 2010; 33: 263–71.

5. Hillienhof A: Landesweites Mukoviszidose-Screening in Mecklen-burg-Vorpommern. www.aerzteblatt.de/nachrichten/ 52040/Landesweites-Mukoviszidose-Screening-in-Mecklenburg-Vorpommern. Last accessed on 26 April 2013.

6. Dijk FN, McKay K, Barzi F, Gaskin KJ, Fitzgerald DA: Improved survival in cystic fibrosis patients diagnosed by newborn screening compared to a historical cohort from the same centre. Arch Dis Child 2011; 96: 1118–23.

7. Rueegg CS, Kuehni CE, Gallati S, Baumgartner M, Torresani T, Barben J, on behalf of the Swiss CF screening task force: One-year evaluation of a neonatal screening program for cystic fibrosis in Switzerland. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(20): 356–63.

8. Andermann A, Blancquaert I, Beauchamp S, Dery V: Revisiting Wilson and Jungner in the genomic age: a review of screening criteria over the past 40 years. Bull World Health Organ 2008; 86: 317–9.