ArchivDeutsches Ärzteblatt18/1996Trainingsberatung für Sporttreibende

MEDIZIN: Die Übersicht

Trainingsberatung für Sporttreibende

Dickhuth, Hans-Hermann; Löllgen, Herbert

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LNSLNSLNSLNS Sport und körperliche Aktivität sind wichtiger Bestandteil einer gesunden Lebensführung und einer Prävention. Im Vergleich zu anderen Risikofaktoren beraten Ärzte noch zu selten fachgerecht zu Sport und Training. Eine solche Beratung soll einerseits Verletzungen oder gesundheitliche Gefährdungen vermeiden, andererseits erwartet der Patient konkrete Trainingsanleitungen.


Der Anteil der Bevölkerung über 65 Jahre wird in den kommenden Jahren und Jahrzehnten deutlich zunehmen, im Jahre 2010 werden über zwölf Millionen Menschen 65 Jahre oder älter sein. Maßnahmen zur Primär- und Sekundärprävention werden zunehmend von Bedeutung, damit bei längerem Leben auch die Lebensqualität verbessert wird. Heute gilt als gesichert, daß Bewegungsmangel einen eigenständigen Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen darstellt. Stellungnahmen der amerikanischen Herzgesellschaft (AHA), der englischen Ärztevereinigung (Royal College of Physicians) sowie der internationalen Sportärztevereinigung (FIMS) gemeinsam mit dem Deutschen Sportärztebund und der WHO haben dies 1994 im Rahmen einer weltweiten Deklaration bekräftigt (1, 2, 6, 13, 14). Weiterhin ist eindeutig gesichert, daß körperliche Aktivität zur Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen beiträgt (1, 2).
Schließlich ist auch für andere Krankheiten belegt, daß regelmäßige körperliche Aktivität Ausmaß und Schweregrad der Erkrankung günstig beeinflußt, so bei Bluthochdruck, bei Erkrankungen des Bewegungsapparates, bei Osteoporose, Diabetes mellitus und obstruktiven Atemwegserkrankungen (2, 4, 14). Körperliche Aktivität verstärkt eine positive Lebenseinstellung und wird erfolgreich zur Krankheitsbewältigung und sozialen Eingliederung eingesetzt.


Gefährdung durch körperliche Aktivität
Wenngleich der körperlichen Bewegung eine hohe positive Bedeutung zukommt, besteht dennoch ein Risiko durch Sportverletzungen und kardiale Zwischenfälle. Bei strenger Kosten-Nutzen-Betrachtung überwiegt jedoch der Nutzen (2, 10). Vorsorgeuntersuchungen und fachgerechte Trainingsberatung durch Sportärzte helfen, Zwischenfälle und Verletzungen zu vermeiden.
Mit erhöhtem Risiko verbunden ist die Aufnahme oder Wiederaufnahme des Trainings nach langer Sportpause mit zu starker Intensität und fehlendem dosierten Trainingsaufbau.


Vorsorgeuntersuchungen
Der Wert von Vorsorgeuntersuchungen vor sportlicher Betätigung war und ist nicht unumstritten. Verschiedene Fachgesellschaften haben nach Analyse der aktuellen Literatur jedoch praxisnahe Empfehlungen erarbeitet. Aus Kostengründen und bei einer noch nicht ausreichenden Zahl von Ärzten mit der Zusatzbezeichnung Sportmedizin werden heute folgende Empfehlungen gegeben (2, 4, 10):
Vorsorgeuntersuchungen sollten erfolgen:
1 bei asymptomatischen Personen über 40 Jahre (eventuell über 35 Jahre), die neu mit intensivem Sport beginnen wollen;
1 bei Personen ohne manifeste Erkrankung, jedoch mit einem oder mehreren Risikofaktoren;
1 bei asymptomatischen Personen mit mehr als einem Risikofaktor;
1 bei Personen mit durchgemachten Erkrankungen, speziell des Herz-Kreislauf-Systems.
Die Vorsorgeuntersuchung umfaßt stets den Halte- und Bewegungsapparat, vor allem aber Herz, Kreislauf und Lungen. Aus sportmedizinischer Sicht ist eine qualifiziert durchgeführte Belastungsuntersuchung obligater Bestandteil einer Vorsorgeuntersuchung. Wiederholungsuntersuchungen bei asymptomatischen Personen sollten möglichst alle zwei, mindestens aber alle fünf Jahre erfolgen, bei Patienten jährlich.


Allgemeine Grundlagen des Trainings
Trainingsziel ist die Verbesserung der überwiegend konditionellen (Ausdauer, Kraft, Schnelligkeit) und der koordinativen Beanspruchungsformen (Flexibilität, Koordination). Die Trainingswirkung hängt vom Trainingsreiz (Reizintensität, Reizdichte) und der individuellen Trainierbarkeit ab (Veranlagung). Wirksame Trainingsreize setzen eine Mindesthäufigkeit und -dauer des Trainings voraus. Einige trainingsphysiologische Grundregeln sind im Textkasten aufgeführt. Auch im Alter ist ein regelmäßiges Training wirksam, der Trainingszuwachs erfolgt jedoch langsamer und ist geringer als bei jüngeren Personen.
Unter Breitensport versteht man eine sportliche Betätigung ohne ein Trainingsprogramm zur systematischen Leistungssteigerung. Der Sport wird vorwiegend zur Unterhaltung und zum Vergnügen betrieben, verbunden mit der Teilnahme an einer Gemeinschaft oder Gruppe (7).
Die Sportarten werden nach dynamischen und statischen Anteilen eingeteilt (Tabelle 1). Voruntersuchungen sind für Personen über 35 Jahre zu empfehlen, für Patienten sind sie obligat. Hier ist mitunter eine fachkardiologische oder pneumologische Zusatzuntersuchung notwendig, um Funktionszustand und Leistungsfähigkeit abschätzen zu können.


Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit
Für Breitensportler und Patienten sind Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit zu unterscheiden. Unter Leistungsfähigkeit versteht man die maximal erreichbare Leistungsstufe für eine gegebene Beanspruchungsform. Belastbarkeit ist die höchste erreichbare Belastungsstufe, auf der noch keine pathologischen Befunde oder Symptome auftreten. Belastbarkeit ist somit die höchste Belastungsstufe, auf der ein Patient sich belasten kann, ohne daß eine kardiopulmonale Gefährdung eintritt (1, 2, 7, 8).
Die Empfehlung zur Trainingsintensität (Tabelle 2) hängt von der Belastbarkeit ab, das heißt von der klinischen Symptomatik und der kardiopulmonalen Funktion. Allgemein gilt, daß Meßgrößen in Körperruhe keine Abschätzung der Belastbarkeit zulassen. Auch die Leistungsfähigkeit (zum Beispiel in Watt) erlaubt keinen Rückschluß auf die Belastbarkeit (8).


Trainingsbeginn
Die Aufnahme oder Wiederaufnahme des Trainings nach mehr oder weniger langer Trainingspause sollte nur nach einer Vorsorgeuntersuchung erfolgen. Ein dosiertes Aufbautraining, möglichst unter Anleitung eines Trainers (Verein), ist unbedingt anzuraten (Textkasten). Dies gilt noch mehr für diejenigen, die im höheren Alter neu mit Sport beginnen.
Bei diesen Personen sind eine eingehende gesundheitliche Untersuchung und ein qualifiziertes BelastungsEKG erforderlich. Anschließend erfolgt die sportärztliche Beratung. Es sollen solche sportlichen Aktivitäten empfohlen werden, die Lebensstil, Umgebung (Stadt, Land) und Gesundheitszustand berücksichtigen. Ein Anschluß an einen Verein oder an Krankheitsbildern orientierte Gruppen (Herzgruppen, Diabetes oder andere) ist bei Patienten anzuraten. Auf verstärkte Aktivitäten im täglichen Leben ist unbedingt hinzuweisen, zum Beispiel Treppensteigen statt Aufzug fahren, Gehen statt Autofahren und anderes mehr.


Beurteilung der Trainingsintensität
Herzfrequenz: Die Herzfrequenz ist die "klassische" Größe, aus der Empfehlungen zur Trainingsintensität abgeleitet werden. Als Richtlinie gilt aus der ergometrischen Untersuchung die Formel:
1 Trainingsherzfrequenz = 60 (50 bis 75) Prozent der Herzfrequenzreserve + Ruhe-Herzfrequenz (min21)
1 Herzfrequenzreserve = Maximale Herzfrequenz – Ruhe-Herzfrequenz
Vereinfacht gilt auch:
1 Trainingsherzfrequenz = 180 – Alter (J.) (min 21)
Diese Empfehlung gilt für dynamische Aktivitäten, sie können auf Watt umgerechnet werden (Ergometer, Laufband) oder auf metabolische Äquivalente (MET) der Sauerstoffaufnahme (1 MET = 3,5 mlV 02/min/ kg). Tabelle 2 zeigt einige Parameter zur Einteilung der Trainingsintensität. Zu beachten ist, daß die Herzfrequenz in Ruhe und bei Belastung eine nicht unerhebliche Streubreite aufweist.
Leistung: Die erzielte Leistung (in Watt) ist bei Patienten keine ausreichend zuverlässige Grundlage zur Trainingsbeurteilung. Bei gesunden Personen läßt sich eine grobe Unterteilung treffen: Wer 75 Watt leisten kann, ist in aller Regel in der Lage, leichte Übungen und Trainingsbelastungen durchzuführen. Wer 125 Watt und mehr schafft, kann sich intensiver belasten.
Bei Patienten mit kardialen Erkrankungen wird diese Einteilung auch benutzt (zum Beispiel Herzgruppenteilnahme), sie berücksichtigt aber nicht die Belastbarkeit (siehe oben). Vor allem Patienten mit mittelschwerer oder schwerer linksventrikulärer Funktionsstörung sind oft in der Lage, eine relativ hohe Leistung (in Watt) zu bringen. Dabei kommt es aber zu erheblichen Anstiegen des linksventrikulären Füllungsdruckes und einer Beeinträchtigung der linksventrikulären Funktion. Die Belastbarkeit wird deutlich überschritten. Zur sicheren Beurteilung sind weitergehende Untersuchungsgrößen heranzuziehen (5, 8, 11, 12).
Leistungs- und Dyspnoeempfinden: Für das Leistungs- und Dyspnoeempfinden (RPE, RPD) gelten die aufgeführten Intensitäten als Richtlinie (Tabelle 2 und 3). Wie zahlreiche Untersuchungen ergeben haben, ist die Mehrzahl der Probanden und Patienten in der Lage, die Empfindung für eine bestimmte Leistung oder Anstrengung mit dieser Skala abzuschätzen. RPE unter zwölf bedeutet eine Trainingsintensität von 40 bis 60 Prozent der maximalen Leistung, 13 von 60 bis 75 Prozent und 14 bis 16 von 75 bis 90 Prozent. Für Patienten mit obstruktiven Lungenkrankheiten gelten die entsprechenden Zahlen der Dyspnoeskala.
Laktatbestimmung: Die Entwicklung kleiner und preiswerter Geräte zur Laktatmessung hat die Bestimmung der Laktatkonzentration während Belastung populär gemacht. Die scheinbar einfache "Meßgröße Laktat" wird aber überschätzt und die zugrundeliegende Physiologie unzureichend beachtet (2, 8, 14).
Ein Ausdauertraining soll unterhalb der anaeroben Schwelle erfolgen (Textkasten). Dieser aerob-anaerobe Übergang ist – vereinfacht definiert – der steile, das heißt exponentielle Anstieg der Laktatkonzentration bei stufenweise ansteigender Belastung. Anfänger und wenig geschulte Sportler belasten sich häufig zu hoch, das heißt, auf einer gegebenen Belastungsstufe liegen die Laktatwerte im Bereich oder oberhalb der anaeroben Schwelle (ein grobes Maß ist
3 bis 4 mmol/l).


Trainingsempfehlungen
Für gesunde Probanden (Freizeit und Breitensportler) gilt eine Belastungsintensität von 60 bis 75 Prozent der maximalen Leistungsfähigkeit mit einer Dauer von mehr als 30 Minuten pro Trainingseinheit und einer Häufigkeit von drei oder mehr pro Woche als Richtgröße.
Ein körperliches Training bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit ist wesentlicher Bestandteil einer nichtmedikamentösen Therapie. Die Wirksamkeit bei Primär- und Sekundärprävention ist gesichert (1, 2, 4, 6, 13). Das Ausdauertraining sollte mit einer Intensität von 50 bis 75 Prozent der maximalen Belastbarkeit möglichst dreimal pro Woche erfolgen. Die Mehrzahl der Patienten mit koronarer Herzkrankheit betreibt ihr Training im Rahmen von Herzgruppen, die bundesweit in großer Zahl bestehen. Bei eingeschränkter Belastbarkeit erfolgt die Teilnahme an Übungsgruppen.
In früheren Jahren wurde Patienten mit Herzinsuffizienz stets zur körperlichen Schonung geraten. Zahlreiche Untersuchungen der letzten Jahre haben aber gezeigt, daß eine körperliche Schonung die periphere Anpassung beeinträchtigt und die kardiale Funktion und Belastbarkeit verschlechtert. Regelmäßige Bewegung und ein vorsichtiges, dosiertes Training, in manchen Fällen auch intensives Üben, verbessern die Leistungsfähigkeit von Patienten mit Linksherzinsuffizienz. Spezielle Kenntnisse bei Ärzten und Übungsleitern sind für die Betreuung solcher Patienten erforderlich. Voruntersuchungen beinhalten eine Spiroergometrie und je nach Schweregrad die Rechtsherzkatheteruntersuchung.
Die Trainings- oder Übungsintensität liegt bei 70 bis 80 Prozent der höchsten erzielten Sauerstoffaufnahme ("peak V 02"). Diese Größe entspricht nicht der maximalen Sauerstoffaufnahme ("maxV 02"). Bei vorsichtigem Trainingsbeginn liegt die Intensität bei 60 bis 65 Prozent. Als Richtgröße für die Herzfrequenz gelten 60 bis 80 Prozent der maximalen Herzfrequenz im Belastungstest (Tabelle 2). Die Spiroergometrie ist aber zur Beurteilung zuverlässiger. Das Leistungsempfinden als Richtwert sollte um 12 bis 13 auf der BorgSkala liegen. Die Trainingsdauer beträgt anfangs 10 bis 15 Minuten mit Trainingseinheiten von ein bis zwei Minuten (sogenanntes Intervalltraining), danach einer Pause von einer Minute. Die Trainingshäufigkeit liegt bei zwei bis fünf/Woche, sollte aber an die individuelle Situation des Patienten angepaßt werden. Entscheidend ist, daß die Patienten auch außerhalb der Trainingsphasen sich regelmäßig bewegen.
Leistungsbegrenzend ist bei Patienten mit angeborenen oder erworbenen Vitien meist die linksventrikuläre Funktion oder das Ausmaß der Stenose bei Vitien mit Klappenstenosen (8, 11). Umfang und Intensität des Trainings hängen von der Schwere der Klappenstenose oder -insuffizienz ab sowie von der linksventrikulären Funktion. Patienten mit prothetischem Klappenersatz gehören ebenfalls in diese Gruppe. Zu den Voruntersuchungen vor Trainingsbeginn gehören auch Spiroergometrie und im Einzelfall der Rechtsherzkatheter.
Ein erhöhter arterieller Blutdruck stellt heute eine Indikation zum körperlichen Training dar. Dieses entfaltet eine ähnliche blutdrucksenkende Wirkung wie eine medikamentöse Monotherapie. Vor allem Patienten mit Übergewicht, mildem Hochdruck oder mit noch nicht lange bestehendem Hochdruck profitieren vom Training. Empfehlungen für das Training sind von der Deutschen Hochdruckliga erarbeitet worden. Sie richten sich nach den Blutdruckwerten während eines standardisierten Belastungstests, gegebenenfalls nach der Langzeitblutdruckmessung. Die Trainingsintensität folgt den üblichen Richtwerten (Textkasten).
Trainingsempfehlungen für Patienten mit Rhythmusstörungen richten sich nach der Grundkrankheit und dem Auftreten oder der Provozierbarkeit bei oder durch Belastung. Die Intensität liegt im gleichen Bereich wie bei anderen kardialen Krankheiten, sie entspricht eher den Empfehlungen wie bei Herzinsuffizienz. Bei Patienten mit komplexen ventrikulären Arrhythmien muß das Training anfänglich durch ein Langzeit-EKG überwacht werden. Eine Teilnahme an den Herzgruppen wird gerade bei diesen Patienten dringend empfohlen.
Ein regelmäßiges körperliches Training wird nicht nur bei Herz- und Kreislaufkrankheiten, sondern auch bei Lungenkrankheiten mit Erfolg durchgeführt. Allerdings sind die Möglichkeiten für Lungenkranke, sich einer entsprechenden Trainingsgruppe anzuschließen, wegen fehlender Gruppen geringer (3).
Bei Patienten mit Asthma bronchiale gilt ein körperliches Training als wichtiger Bestandteil einer sogenannten ganzheitlichen Therapie. Durch ein Trainingsprogramm kann die Leistungsfähigkeit von Asthmapatienten deutlich gebessert werden, sowohl bei Kindern, Jugendlichen als auch älteren Patienten. Auch bei Patienten mit chronischer Bronchitis kann durch ein Training die Leistungsfähigkeit gesteigert werden. Vor Trainingsbeginn ist eine eingehende Lungenfunktionsprüfung erforderlich.
Bei Asthma und obstruktiver Bronchitis sollte der Einsekundenwert (FEV1.0) nach Bronchospasmolyse etwa über 60 bis 70 Prozent des Sollwertes liegen, eine Ergometerbelastung von 50 Watt oder mehr ist eine weitere Voraussetzung für die Teilnahme an einem Trainingsprogramm.
Die Trainingsempfehlung richtet sich nach der Herzfrequenz (60 bis 80 Prozent der maximalen Herzfrequenz). Als einfach zu messender bronchopulmonaler Parameter kann der "Peakflow" unter Belastung eingesetzt werden.
Trainingsumfang und -häufigkeit entsprechen den allgemeinen Trainingsempfehlungen (Textkasten). Zum Trainingsprogramm der Lungenkranken gehören eine gezielte Atemgymnastik (Atemschulung, Kräftigung der Atemmuskulatur) sowie die Unterweisung in der Handhabung von Dosieraerosolen, sofern keine Patientenschulung parallel erfolgt. Bei belastungsinduziertem Asthma hat sich Sport in der Halle bei höheren Temperaturen bewährt, vor allem Schwimmen in der Halle ist zu empfehlen. Bei Belastungs-Asthma sollte vor Sportbeginn ein Bronchodilatator verabreicht werden.
Ausdauertraining ist das bevorzugte Ziel bei Herz- und Lungenkrankheiten sowohl bei der Primär- als auch bei der Sekundärprävention. Man muß aber heute mit gleichem Nachdruck ein umfassenderes Trainingsprogramm fordern, welches die Koordination und Flexibilität verbessert. Schließlich kann auch ein dosiertes Krafttraining unter qualifizierter fachlicher Anleitung (Sportlehrer, Übungsleiter) bei kardialen und pulmonalen Krankheiten durchgeführt werden. Vor allem bei älteren Patienten sollte vermehrt ein solches umfassendes Trainingskonzept verwirklicht werden, weil damit eine länger dauernde Selbstversorgung möglich wird, zugleich werden Stürze und Frakturen im täglichen Leben durch ein solches Training reduziert (2).
Leider haben sich die Erkenntnisse zur Bedeutung des Trainings noch nicht bei den Krankenkassen und Kostenträgern durchgesetzt, da für Kliniken Räume und Personal für ein Trainingsprogramm in den Pflegesatzverhandlungen nicht zugestanden werden. Hier besteht ein sehr großer Nachholbedarf. Durch ein Training in den Akutkliniken könnte die zunehmende Pflegebedürftigkeit vor allem älterer Patienten vermindert werden. Eine Trainingsbehandlung ist aus sportärztlicher Sicht oft wirksamer als manches Medikament mit zweifelhaftem Wirksamkeitsnachweis. Konkret werden für Akutkliniken Sportlehrer und Übungsleiter sowie Ergotherapeuten und Krankengymnasten in sehr viel größerer Zahl benötigt.
Neben dem Training in Gruppen und Vereinen ermöglicht auch der Alltag Übungs- und Trainingsmöglichkeiten, die unzureichend genutzt werden: Treppensteigen statt Aufzug benutzen, zum Briefkasten gehen statt zu fahren, Fußmärsche nicht als Belastung, sondern als willkommene Gelegenheit zur Bewegung empfinden und anderes mehr.
Körperliches Training ist kein Allheilmittel, jedoch eine wichtige Ergänzung zur Primär- und Sekundärprävention und unverzichtbarer Bestandteil des Behandlungsspektrums verschiedener Krankheiten. Alle Ärzte sollten sportmedizinische Kenntnisse besitzen. Da aber nicht alle Ärzte sportmedizinisch ausgebildet sind und mitunter Vorbehalte dem Training und dem Sport gegenüber haben, sollte der Patient in Zweifelsfällen einen Arzt zur Beratung aufsuchen, der neben seinem "Hauptgebiet" auch die Zusatzbezeichnung Sportmedizin besitzt. Alle Ärzte sind gefordert, diesen Beratungsbereich verstärkt zu betreiben. Nicht-Ärzte tun dies schon lange mit Erfolg.
Informationen über Training bei Herz- und Lungenkrankheiten sind bei allen Sportärztebünden beziehungsweise dem Deutschen Sportärztebund (Heidelberg) erhältlich, bei der Deutschen Gesellschaft für kardiologische Prävention und Rehabilitation (DGPR, Koblenz) sowie bei allen Landessportbünden. Nachdrücklich sollten die Patienten auf die örtlichen Sportvereine verwiesen werden, die heute in großem Umfang mit bewährten Übungsleitern Sportprogramme zur Gesunderhaltung und bei Krankheiten anbieten. Bei Fitneßzentren ist auf ein Gütesiegel zu achten, vor allem aber auf die Empfehlung des Deutschen Sportärztebundes.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1192–1198
[Heft 18]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Hans-Hermann Dickhuth
Medizinische Klinik und Poliklinik
Abteilung Sportmedizin
Hölderlinstraße 11
72074 Tübingen


Prof. Dr. med. Herbert Löllgen
Medizinische Klinik, Kardiologie
Klinikum Remscheid
Burger Straße 211
42859 Remscheid

1.AHA Medical/Scinetific Statement (Fletcher G Hrsg): Exercise standards: a statement for health professonals from the American Heart Association. Circulation 1995; 91: 580-615
2.Bouchard C, Shephard RJ, Stephens T Hrsg: Physical activity, fitness and health. Human Kinetics, Champaign, III., 1994
3.Deutscher Sportärztebund (Franz IW Hrsg) und Deutsche Atemliga (Wettengel R): Empfehlung zur Leitung ambulanter Lungengruppen. Dtsch Z Sportmed 1994; 45: 72-79
4.Deutscher Sportärztebund Hrsg: Sportmedizin - Die Fakten. Heidelberg 1995 (erhältlich bei der Geschäftsstelle)
5.Drexler H: Bewegungstherapie bei chronischer Herzinsuffizienz. Dtsch Z Sportmed 1992; 43: 587-594
6.FIMS (Féderation International de Médecins Sportifs: Wissenschaftskommission Körperliche Belastung - Ein wichtiger Faktor für die Gesundheit. Dtsch Z Sportmed 1989; 40: 376-377
7.Hollmann W: Definitionen und Grundlagen zur Trainingslehre. Dtsch Z Sportmed 1993; 44: 383-389
8.Löllgen H, Dirschedl P: Die kardiovaskuläre Gefährdung im Breitensport. Dtsch Z Sportmed 1989; 40: 212-221
9.Löllgen H, Dirschedl P: Chronische Lungenkrankheiten und Sport. Internist 1993; 33: 142-149
10.Löllgen H, Winter UJ, Erdmann E Hrsg: Ergometrie: Belastungsuntersuchungen in Klinik und Praxis. Heidelberg: Springer 1995
11.Maron BJ, Mitchell JH eds: 26th Bethseda Conference: Recommendations for determining eligibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 845-899
12.McKelvie RS, Teo KK, McCartney N, Humen D, Montague T, Yusuf S: Effects of exercise training in patients with congestive heart failure: A critical review. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 789-796
13.Paffenbarger RS, Hyde RT, Wing AL, Lee IM, Jung DL, Kampert JB: The association of changes in physical activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med 1993; 328: 538-545
14.Shephard RJ, Astrand PO: Ausdauer im Sport (Reihe Sportmedizin, IOC mit FIMS, Bd 2) Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 1993

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