ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2013Pneumologie: Warnung vor Behandlungschaos

MEDIZINREPORT

Pneumologie: Warnung vor Behandlungschaos

Dtsch Arztebl 2013; 110(20): A-990 / B-863 / C-859

Vetter, Christine

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Eine Fülle von Generika und Arzneimittel-Neuentwicklungen werden in absehbarer Zeit zu einem Überangebot an Inhalationstherapien für Asthma und COPD führen. Dies stellt die behandelnden Ärzte und ihre Patienten vor Herausforderungen.

Fotos: Your Photo Today/picture alliance [m]
Fotos: Your Photo Today/picture alliance [m]

Die Behandlungsmöglichkeiten von Asthma bronchiale und der chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD) dürften sich in absehbarer Zukunft erheblich erweitern. So werden voraussichtlich noch in diesem Jahr neue Präparate zur Inhalationstherapie auf den Markt kommen – Tendenz steigend: Zum einen läuft bei einigen Wirkstoffen der Patentschutz aus, zum anderen arbeiten pharmazeutische Hersteller mit Hochdruck an modifizierten Wirkstoffen und Wirkstoffkombinationen in unterschiedlichen Inhalationssystemen, um die Therapie zu optimieren.

Ganz unproblematisch sei diese Entwicklung nicht, meint Prof. Dr. med. Tobias Welte, Medizinische Hochschule Hannover. „Wir müssen in Zukunft mit einer großen Vielfalt weitgehend wirkstoffgleicher Präparate bei der Inhalationstherapie rechnen“, sagte Welte beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin in Hannover.

Auch Dreifachkombinationen

Bereits jetzt sind neben Präparaten mit Einzelwirkstoffen mehrere Fixkombinationen inhalativer Steroide (ICS) und langwirksamer Betamimetika (LABA) im Handel. Es werden wahrscheinlich bald schon weitere Präparate mit gleichen Wirkprinzipien zugelassen und darüber hinaus Kombinationen eines LABA mit einem langwirksamen Anticholinergikum (LAMA). Außerdem wird an Dreifachkombinationen aus ICS, LABA und LAMA gearbeitet.

Es wird laut Prof. Dr. med. Claus Franz Vogelmeier, Marburg, ferner „eine ganze Palette von Generika“ auf den Markt drängen, und es wird eine „regelrechte Explosion“ an unterschiedlichen Inhalationssystemen geben. Die Vielzahl der verfügbaren Inhalativa aber werde es schwermachen, den Überblick zu behalten, es drohe, so Welte, „ein regelrechtes Behandlungschaos“.

Beide Pneumologen befürchten erhebliche Konsequenzen für die Patienten wie auch für die verordnenden Ärzte. Denn üblicherweise erkennen Patienten Inhalationssysteme an deren Form und Farbe, nicht aber am enthaltenen Wirkstoff. Damit besteht die Gefahr, dass mehrere Ärzte unabhängig voneinander – beispielsweise der Hausarzt und der Pneumologe – wirkstoffgleiche, aber völlig anders aussehende Inhalationssysteme verordnen, diese vom Patienten jedoch nicht als vergleichbar oder wirkstoffidentisch erkannt werden.

Die Patienten können dann, ohne dies zu merken, aus beiden Systemen die gleichen Wirkstoffe inhalieren und diese folglich erheblich überdosieren mit entsprechend hohem Nebenwirkungsrisiko. „Es wird sehr darauf ankommen, für eine adäquate Fortbildung vor allem im niedergelassenen Bereich zu sorgen, um die Kollegen im Umgang mit der Präparatevielzahl zu unterstützen“, meint Vogelmeier.

Risiko der Überdosierung

Aus Gründen der Therapiesicherheit, aber auch schon aus forensischen Gründen, sei laut Welte zudem zu fordern, dass Patienten mit Asthma oder COPD künftig beim Arztbesuch alle Inhalationssysteme, die sie nutzen, mit sich führen und dem Arzt vorzeigen müssen. „Hat der Patient sein Inhalationssystem vergessen, so dürfte strenggenommen kein neues Device verordnet werden, um sicherzugehen, dass man den Betreffenden nicht einer Übertherapie aussetzt und damit möglicherweise gefährdet. Denn bei Überdosierung der inhalativen Steroide sind systemische Effekte nicht auszuschließen, die Inhalationstherapie würde sich ad absurdum führen.“

Noch gravierender ist die Situation bei einer Überdosierung der Betamimetika: „Wir wissen, dass Betamimetika in hoher Dosierung kardiale Nebenwirkungen haben und maligne Herzrhythmusstörungen auslösen können“, warnt Welte. Zumindest eindämmen ließe sich das Problem, wenn die Inhalationssysteme der verschiedenen Wirkstoffgruppen farblich gekennzeichnet werden müssten – eine Regelung, wie sie in Australien und Neuseeland praktiziert wird. „Dann könnte der Patient seinem Arzt wenigstens sagen, dass er ein rotes oder ein blaues Device benutzt, und man würde wissen, welche Wirkstoffgruppe er inhaliert“, erklärt der Pneumologe. „Diese Chancen werden hierzulande leider vertan.“

Doch auch abgesehen von solchen praxisnahen Veränderungen in der Pneumologie ist dieser Fachbereich derzeit vom Wandel geprägt. Das zeigt schon die geschichtliche Entwicklung – ausgehend von Lungenfachkliniken zur Behandlung der Tuberkulose, die üblicherweise in der Peripherie angesiedelt waren, hin zu einer modernen wissenschaftlich geprägten Universitätsmedizin. „Die Pneumologie findet mittlerweile zunehmend an großen Kliniken und Universitäten statt. Damit ändert sich das Bild von einem vorwiegend auf sich selbst fokussierten Fachgebiet hin zu einer der Kerndisziplinen der Inneren Medizin“, so Welte. Das aber führe zu einem Wandel des Selbstverständnisses und auch zu einem Wandel des Miteinanders mit anderen Fachgesellschaften.

Wandel vollzieht sich zudem in der Pneumologie auf wissenschaftlicher Ebene. Handelte es sich doch lange Zeit um eine eher deskriptive Disziplin, so stehen längst moderne molekulare und zellbiologische Fragen im Mittelpunkt des Interesses. „Wir versuchen, mehr und mehr individualisierte, auf die Situation des jeweiligen Patienten zugeschnittene Therapiekonzepte statt dem lange üblichen ,one size fits all‘ zu etablieren“, erläutert dazu Vogelmeier. Paradebeispiel hierfür ist das Lungenkarzinom, bei dem in den vergangenen Jahren eine Vielzahl molekularer Marker identifiziert wurde, die künftig wegweisend für die Therapie sein dürften. Es wird angestrebt, den gleichen Weg bei den obstruktiven Lungenkrankheiten zu beschreiten: „Wir versuchen, bei Asthma und COPD zumindest Phänotyp-spezifische Therapiestrategien zu etablieren.“

Bei allen Fortschritten in der Behandlung ist nach Vogelmeier allerdings bei vielen Lungenerkrankungen das Therapieziel „Heilung“ bislang nicht zu realisieren. „Wir müssen deshalb unsere Anstrengungen forcieren, über die Symptomkontrolle hinweg Fortschritte zu erzielen, um den Krankheitsverlauf besser zu modifizieren und letztlich doch Heilungen erwirken zu können.“ Das aber setzt ein grundlegendes Verständnis der pathogenetischen Mechanismen voraus: „Wir müssen Krankheiten wie die COPD noch besser verstehen lernen, um mit der Therapie die Krankheit an der Wurzel packen zu können“, sagt Vogelmeier. Wichtig hierzu seien die Identifizierung von Biomarkern und die Entwicklung neuer Studienkonzepte, mit denen sich Therapieeffekte besser und rascher verifizieren lassen. Der Fokus sollte sich dabei keinesfalls nur auf Biomarker der Entzündung richten, sondern auch auf Marker für Remodelling- und Reparaturvorgänge in den Atemwegen und ebenfalls auf Genexpressionsmuster. Der Weg sei, so Vogelmeier, noch weit, wichtige Schritte aber wurden und werden derzeit getan. Das belegen aktuelle Befunde, wonach die COPD durch eine konsequente Behandlung mit den modernen Medikamenten entgegen früheren Annahmen zumindest partiell reversibel ist.

Pneumologie im Wandel

Einen Wandel gibt es laut Welte aber auch bei der Patientenversorgung, die sich zunehmend aus dem stationären in den ambulanten Bereich verlagert. So können bislang invasive Untersuchungsverfahren zunehmend nichtinvasiv durchgeführt werden. War früher beispielsweise eine Mediastinoskopie zur Lymphknotenbeurteilung notwendig, so sind die gleichen Ergebnisse heutzutage oft per bronchoskopischer Untersuchung mit Ultraschall ambulant zu erhalten.

Wandel findet in der Pneumologie aber auch aufgrund der demografischen Veränderungen der Gesellschaft statt. Entsprechend den neuesten Berechnungen des Statistischen Bundesamtes steigt derzeit die Lebenserwartung im Mittel um drei Monate pro Jahr, also alle vier Jahre um ein weiteres Lebensjahr. Da viele Lungenerkrankungen im höheren Lebensalter auftreten, wird laut Welte zwangsläufig die Zahl der zu betreuenden Patienten steigen – und mit ihr die Bedeutung der Pneumologie.

Christine Vetter

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