ArchivDeutsches Ärzteblatt18/1996Psychische Erkrankungen in der Allgemeinpraxis: Ergebnisse und Schlußfolgerungen einer WHO-Studie

MEDIZIN: Kurzberichte

Psychische Erkrankungen in der Allgemeinpraxis: Ergebnisse und Schlußfolgerungen einer WHO-Studie

Dtsch Arztebl 1996; 93(18): A-1202 / B-1026 / C-962

Maier, Wolfgang; Linden, Michael; Sartorius, Norman

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LNSLNS Psychische Störungen haben in der Allgemeinbevölkerung eine sehr hohe Prävalenz: Mehr als ein Drittel der Bevölkerung leidet irgendwann einmal im Leben an einer psychischen Erkrankung (1, 4). Die Mehrzahl der Erkrankten werden nicht von Psychiatern, Nervenärzten oder Psychotherapeuten behandelt. Statt dessen werden vor allem Allgemeinärzte von psychisch Kranken konsultiert; hierauf weisen auch frühere epidemiologische Untersuchungen in allgemeinärztlichen Praxen hin (1, 5). Gleichwohl wird den psychischen Erkrankungen in der Allgemeinmedizin (zum Beispiel erkennbar an den entsprechenden Weiterbildungscurricula) nur eine nachgeordnete Rolle zugewiesen. Analoge Konstellationen sind auch aus vielen anderen Ländern bekannt (2).
Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) hat daher eine internationale Studie initiiert, um die Diagnostik und Behandlung psychischer Erkrankungen in der primärärztlichen Versorgung zu verbessern. Voraussetzung hierfür ist die Feststellung der Prävalenz und der Behandlungsgewohnheiten von psychischen Störungen in der primärärztlichen Versorgung und des Ausmaßes der psychosozialen Behinderung, die mit diesen Erkrankungen verbunden ist.
Diese WHO-Studie fand in vierzehn Ländern statt (darunter sieben europäischen Ländern). In Deutschland waren zwei Studienzentren (Berlin, Mainz) beteiligt, über deren Resultate im weiteren berichtet wird. In allen Zentren wurde eine möglichst repräsentative Auswahl von Patienten in der primärärztlichen Versorgung mit denselben diagnostischen Beurteilungsinstrumenten und Dokumentationsmethoden untersucht, deren Reliabilität (Meßgenauigkeit) und Vergleichbarkeit zwischen den Zentren vorher etabliert worden waren.


Studienzentren Mainz und Berlin
In den beiden deutschen Studienzentren wurden jeweils 35 (Berlin) beziehungsweise 20 (Mainz) allgemeinärztliche Praxen für die Studienteilnahme ausgewählt. In beiden Orten wurde versucht, ein bezüglich der Patientenstruktur und bezüglich der fachlichen Zusatzqualifikationen der Allgemeinärzte breites Spektrum von Praxen einzuschließen. Aus der Gesamtheit der Patienten, die in einem definierten Zeitraum eine der ausgewählten Praxen besuchten, wurde eine stratifizierte Stichprobe (n = 400 in jedem Zentrum) gezogen. Für die so ausgewählten Patienten berichtete der behandelnde Arzt seine diagnostische Beurteilung (inklusive der somatischen Erkrankungen) und sein therapeutisches Vorgehen.
Unabhängig vom behandelnden Arzt wurde durch Exploration mit einem strukturierten Interview (CIDI) die für die Diagnose psychischer Störungen nach ICD-10 relevante Symptomatik erfragt. Weiterhin wurde mit einem standardisierten Beurteilungsinstrument das Ausmaß der psychosozialen Beeinträchtigung erfaßt. Diese diagnostischen Inventare sind durch Vorgaben von Fragen zur gesamten diagnostisch relevanten Symptomatik und Beeinträchtigung so weit standardisiert, daß eine reliable und valide Anwendung auch durch Berufsanfänger (AIP, PJ-Studenten, fortgeschrittene Medizinstudenten mit klinischer Vorerfahrung) möglich ist; hierfür ist allerdings ein Training in der Anwendung strukturierter Interviews erforderlich (mindestens 20 fallbezogene Sitzungen). Aus den Patientenantworten können mittels der in den Forschungskriterien der ICD10 vorgeschlagenen diagnostischen Algorithmen ICD-10-Diagnosen abgeleitet werden. Die in der untersuchten, stratifizierten Stichprobe resultierenden Prävalenzraten können dann auf Prävalenzraten, die auf die Grundgesamtheit bezogen sind, umgerechnet werden. Dabei ergaben sich für die mit dem strukturierten Interview erhobenen ICD-10-Diagnosen die nachfolgenden Ergebnisse.


Ein-Monats-Prävalenzen
Psychische Erkrankungen sind bei Patienten von allgemeinärztlichen Praxen in beiden Studienzentren sehr häufig. 30,6 Prozent (Mainz) beziehungsweise 25,2 Prozent (Berlin) der Patienten litten zum Zeitpunkt des Besuchs beim Allgemeinarzt beziehungsweise während der vierwöchigen Periode vor diesem Termin an einer im Diagnosemanual ICD-10 definierten psychischen Erkrankung, wobei manualgemäß ein Patient mehrere Diagnosen erhalten kann. Die beiden häufigsten ICD-10-Diagnosen in beiden Zentren waren "Depressive Episode" (häufigste Störung in Mainz) und "Generalisiertes Angstsyndrom" (GAD) (häufigste Erkrankung in Berlin) (Tabelle). Während die Prävalenzen der meisten Störungen in beiden Studienzentren ähnlich waren, wurden depressive Episoden in den Mainzer Allgemeinpraxen doppelt so häufig wie in Berliner Praxen diagnostiziert (Tabelle). Entsprechend ergibt sich in Mainz auch eine höhere Gesamtprävalenz für psychische Störungen als in Berlin. Ein möglicher Grund für die Diskrepanz der Prävalenzraten könnte im vermehrten Angebot spezialisierter psychiatrischer / psychotherapeutischer / psychologischer Behandlungseinrichtungen in Berlin liegen. Diese Einrichtungen halten insbesondere für die Behandlung depressiver Störungen ein breites Angebot bereit. Diese unterschiedliche regionale Versorgungssituation könnte zu Unterschieden in der Inanspruchnahme mit der Folge einer Reduktion des Anteils jener Patienten in Allgemeinpraxen führen, für die gesonderte Therapieprogramme in Spezialeinrichtungen verfügbar sind.
Die in der Tabelle angegebenen Erkrankungsprävalenzen sind von einer Reihe von Einflußfaktoren abhängig:
1 Geschlecht: Bei Frauen sind depressive Episoden und GAD ungefähr zweimal häufiger als bei Männern, Alkoholabhängigkeit/-abusus ist bei Männern mehr als viermal so häufig wie bei Frauen.
1 Alter: Bei jüngeren Patienten ist die Häufigkeit von Alkoholabusus/-abhängigkeit deutlich erhöht, während sich bei anderen psychischen Erkrankungen keine ausgeprägte Altersabhängigkeit zeigte.
1 Gleichzeitiges Vorliegen chronischer somatischer Störungen: Chronische somatische Störungen (wie Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit oder Polyarthritis) erhöhen das Risiko für psychische Störungen (vor allem für Neurasthenie). Die hohe Prävalenz psychischer Störungen ist aber nicht ausschließlich auf eine psychische Begleitsymptomatik chronischer somatischer Erkrankungen zurückzuführen. Psychische Störungen ohne assoziierte chronische somatische Störungen wurden nämlich bei 6,0 Prozent der Berliner und 6,1 Prozent der Mainzer Patienten festgestellt. Wie aus der epidemiologischen Forschung bekannt ist, beeinflussen diese Faktoren ebenso die Prävalenz der psychischen Störungen in der Allgemeinbevölkerung.


Prävalenzraten im europäischen Vergleich
Diese WHO-Studie hat die Grundlage für den Vergleich der Häufigkeiten von psychischen Störungen und den Behandlungsgewohnheiten bei psychischen Störungen zwischen verschiedenen Ländern geschaffen. In allen Studienzentren wurden analoge Methoden zur Auswahl der untersuchten Stichproben und dieselben Methoden der Fallidentifizierung und der Befunddokumentation verwandt. Der Überblick über die Prävalenzraten von psychischen Störungen in der primärärztlichen Versorgung in anderen europäischen Ländern (andere beteiligte europäische Zentren: Athen, Groningen, Manchester, Paris, Verona) zeigt mehr Ähnlichkeiten als Unterschiede zu den Ergebnissen der beiden deutschen Zentren.
Die Ein-Monats-Prävalenzen für irgendeine der untersuchten psychischen Störungen (das heißt der in der Tabelle genannten Erkrankungen) variierten zwischen 31,2 Prozent (Paris) und 12,4 Prozent (Verona). In allen Zentren waren depressive Episoden und GAD die beiden häufigsten psychischen Störungen. Die Prävalenzraten für depressive Episoden variierten zwischen 18,3 Prozent (Manchester) und 4,7 Prozent (Verona) und für GAD zwischen 14,9 Prozent (Athen) und 3,7 Prozent (Verona). Die Prävalenzraten der beiden deutschen Zentren liegen also ungefähr in der Mitte dieser Variationsbereiche (Tabelle).
Die beobachteten Variationen der Prävalenzraten sind nicht auf die unterschiedlichen geographischen Lagen (Süd- versus Mittel-/Nordeuropa) oder die Unterschiede im Gesundheitssystem (freie Arztwahl versus nationaler Gesundheitsdienst) zurückzuführen.


Psychosoziale Beeinträchtigung
Für diese WHO-Studie wurde von einer niederländischen Arbeitsgruppe ein detailliertes und reliables Beurteilungsinventar für den Grad der krankheitsbedingten Beeinträchtigung in der Erfüllung gewohnter sozialer Rollen entwickelt. In der Fremdbeurteilung zeigten 3,5 Prozent (Berlin) und 5,0 Prozent (Mainz) aller Patienten der allgemeinärztlichen Praxen eine ausgeprägte soziale Beeinträchtigung durch die gegenwärtige psychische Symptomatik. Bei Patienten mit definierten psychischen Störungen nach ICD-10 zeigten 10,2 Prozent (Berlin) und 8,8 Prozent (Mainz) eine ausgeprägte Beeinträchtigung in der Erfüllung ihrer sozialen Rollen. Weiterführende Analysen zeigten, daß die häufiger ausgeprägte psychosoziale Beeinträchtigung von Patienten mit psychischen Erkrankungen nicht auf assoziierte chronische somatische Störungen zurückzuführen ist. Gleichwohl war bei gleichzeitig vorhandenen psychischen und chronischen somatischen Erkrankungen der Anteil von Patienten mit ausgeprägter psychosozialer Beeinträchtigung maximal.


ICD-10 und diagnostisches Urteil
Der Allgemeinarzt stellte bei jedem untersuchten Patienten fest, in welchem Umfang eine psychische Beeinträchtigung vorlag, woraus eine diagnostische Beurteilung durch den behandelnden Arzt abgeleitet wurde. Die Prävalenz der Fälle mit psychischer Beeinträchtigung aufgrund des Arzturteils war in beiden Studienzentren im Vergleich zur Prävalenz für irgendeine psychische Störung nach ICD-10 erhöht: 32,5 Prozent (Berlin) beziehungsweise 33,0 Prozent (Mainz) der Patienten sind nach dem Urteil des behandelnden Arztes psychisch krank im Vergleich zu 25,2 Prozent (Berlin) und 30,6 Prozent (Mainz) aufgrund einer unabhängigen ICD-10-Diagnose (Tabelle).
Diese beiden diagnostischen Beurteilungen zeigten eine deutliche positive Assoziation: So betrug der Anteil der Patienten mit einer psychischen Störung nach ICD-10, die zugleich nach dem Arzturteil psychisch krank sind, 56,0 Prozent (Berlin) beziehungsweise 60,0 Prozent (Mainz); der Anteil der Patienten, die nach ICD-10 keine Diagnose für eine psychische Erkrankung erhielten und ebenso vom Allgemeinarzt als nicht psychisch krank betrachtet wurden, betrug 63,8 Prozent (Berlin) oder 74,5 Prozent (Mainz).
Die relativen Diskrepanzen zwischen beiden Methoden der diagnostischen Urteilsbildung weisen auf unterschiedliche Konzepte und Wahrnehmung psychischer Störungen hin, deren Ursachen noch ungeklärt sind. Jedenfalls lassen sich diese Diskrepanzen nicht auf unterschiedliche Schwellenwerte bei der Fallidentifikation zurückführen.


Behandlung psychischer Störungen
Die überwiegende Mehrzahl der Patienten mit psychischen Erkrankungen (> 75 Prozent) wird vom Allgemeinarzt über Ursachen und den Umgang mit ihren psychischen Beschwerden beraten. Daneben stehen für eine Untergruppe psychischer Erkrankungen spezifische pharmakologische und psychotherapeutische Therapiestrategien zur Verfügung (zum Beispiel für depressive Erkrankungen und Angststörungen). Von diesen, erwiesenermaßen wirksamen Behandlungsmethoden wird aber nur in einer Minderzahl der Fälle Gebrauch gemacht: Bei 11,4 Prozent (Berlin) und 10,5 Prozent (Mainz) der Patienten mit depressiven Episoden (ICD-10) werden Antidepressiva verordnet; bei 10,0 Prozent (Berlin) beziehungsweise 10,5 Prozent (Mainz) der Patienten mit Angststörungen werden Antidepressiva und bei 25,0 Prozent (Berlin) beziehungsweise 15,9 Prozent (Mainz) dieser Patienten werden Sedativa verordnet. Daneben erhalten in jedem der beiden Zentren, Mainz und Berlin, deutlich weniger als 5 Prozent der Patienten mit depressiven oder Angststörungen eine systematische Psychotherapie.


Schlußfolgerungen
1 Die Erkennung und Therapie psychischer Erkrankungen bilden einen substantiellen Teil der in allgemeinmedizinischen Praxen anfallenden Versorgungsaufgaben. Diese Feststellung wird durch die hohe Prävalenz psychischer Störungen bei Patienten von Allgemeinärzten und durch die ausgeprägte psychosoziale Beeinträchtigung in dieser Patientengruppe belegt.
1 In der allgemeinärztlichen Versorgung sollten körperliche und seelische Gesundheit der Patienten gleichrangige Behandlungsziele darstellen. Die hohe Prävalenz von gleichzeitig vorhandenen psychischen und somatischen Störungen und die dabei erhöhte psychosoziale Beeinträchtigung erfordern die simultane Beachtung und gegebenenfalls Behandlung der beiden Symptomebenen.
1 Im allgemeinärztlichen Sektor muß eine hinlängliche Kompetenz zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen etabliert werden. Die erhöhte psychosoziale Beeinträchtigung von Patienten mit psychischen Störungen (ICD-10) unterstreicht diese Konsequenz.
1 Der gegenwärtige Anteil der Unterrichts- und Weiterbildungszeit bei Medizinstudenten und Ärzten, der psychischen Erkrankungen gewidmet ist, steht im krassen Mißverhältnis zur hohen Prävalenz dieser Störungen und zu dem Ausmaß des subjektiven Leidens und der psychosozialen Beeinträchtigung, das mit psychischen Erkrankungen verbunden ist. Daher ist eine Revision der Ausbildungscurricula unerläßlich. Im Medizinstudium und in der Weiterbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin muß der Bedeutung der häufigen psychischen Erkrankungen zur Sicherung einer optimalen Patientenversorgung in wesentlich größerem Umfang Rechnung getragen werden. In der Fortbildung der Allgemeinärzte müssen die Diagnostik und Therapie der häufigen psychischen Störungen einen breiten Raum einnehmen, wobei die in den vergangenen Jahren entwickelten diagnostischen Hilfsmittel (zum Beispiel kriterienbezogene Diagnosen, strukturierte Interviews) genutzt werden sollten.
1 Die Optimierung der Versorgung psychischer Erkrankungen in der Allgemeinpraxis erfordert nicht nur eine verstärkte Anwendung verfügbarer diagnostischer Verfahren und verfügbarer wirksamer Therapieverfahren. Die Zurückhaltung in der Anwendung dieser Behandlungsstrategien kann auch in unzulänglicher Evaluation spezifischer psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlungsstrategien in der allgemeinmedizinischen Praxis begründet sein. Daher ist es eine wichtige Forschungsaufgabe, geeignete Therapieverfahren für psychische Störungen in der allgemeinmedizinischen Versorgung, die in begrenzter Zeit und mit belegter Effektivität anwendbar sind, zu entwickeln und zu prüfen. Bei der Diagnostik psychischer Erkrankungen wurde zwischenzeitlich ein erster Schritt in diese Richtung vollzogen: die WHO hat ein gesondertes, handliches Manual für die Klassifikation nach ICD-10 im allgemeinärztlichen Bereich vorgelegt, das gegenwärtig in primärärztlichen Versorgungseinrichtungen evaluiert wird.


Literatur:
1. Dilling H, Weyerer S, Castell R: Psychische Erkrankungen in der Bevölkerung. Stuttgart: Enke, 1984
2. Üstün TB, Sartorius N: Mental illness in general health care. An international study.: Johen Wiley & Sons, Chichester 1995
3. Wittchen HU, Robins LN, Cottler LB et al: Cross-cultural feasibility, Reliability and sources of variance of the Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Br J Psychiatry 1991; 159: 645–653
4. Wittchen HU, Essau CA, Zerssen von D, Krieg JC, Zaudig M: Lifetime and six-month prevalence of mental disorders in the Munich follow-up study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1992; 214: 247–258
5. Zintl-Wiegand A, Cooper B: Psychiatric illness in general practice: a survey in Mannheim. Nervenarzt 1979; 50: 352–359


Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Wolfgang Maier
Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universität Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25
53105 Bonn

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