ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2013Abstossungen nach Nierentransplantation: Hohes Risiko bei Vaskulitis plus Anti-HLA-Antikörpern

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Abstossungen nach Nierentransplantation: Hohes Risiko bei Vaskulitis plus Anti-HLA-Antikörpern

Dtsch Arztebl 2013; 110(21): A-1040 / B-906 / C-902

Siegmund-Schultze, Nicola

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Den Verlust eines initial erfolgreich transplantierten Organs zu verhindern, ist – auch in Anbetracht des eklatanten Organmangels – das oberste Ziel der Nachsorge.

In einer retrospektiven Kohortenstudie mit Patienten, die an zwei großen Nierentransplantationszentren in Paris operiert worden waren, ist untersucht worden, wie das Risiko für einen Transplantatverlust durch akute Abstoßung mit verschiedenen Erscheinungsformen der Rejektion assoziiert war. 2 079 Transplantatempfänger, die zwischen 1998 und 2008 AB0-blutgruppenkompatible Nieren erhalten hatten, wurden berücksichtigt (Nachbeobachtung bis März 2010). Bei 15 % (n = 302) waren akute, biopsiegesicherte Abstoßungen aufgetreten. Die Forscher identifizierten vier Abstoßungsphänotypen, die für den Transplantatverlust die höchste Relevanz hatten: Die T-Zell-vermittelte Abstoßung ohne Vaskulitis (TCMR/V–, bei 46 % der Rejektionen), die antikörpervermittelte Abstoßung ohne Vaskulitis (ABMR/V–, 24 % der Abstoßungen), die antikörpervermittelte vaskuläre Abstoßung (ABMR/V+, 21 %) und die T-Zell-vermittelte vaskuläre Abstoßung (TCMR/V+, 9 %) (Grafik). Im Vergleich zur T-Zell-vermittelten Abstoßung ohne Arteriitis war das Risiko für einen Transplantatverlust bei der antikörpervermittelten vaskulären Abstoßung um den Faktor 9,07 erhöht (95-%-Konfidenzintervall [KI] 3,62–19,7; p < 0,0001) und bei der antikörpervermittelten Abstoßung ohne Vaskulitis um den Faktor 2,93 (95-%-KI 1,1–7,9; p = 0,0237) erhöht. Bei der T-Zell-vermittelten vaskulären Abstoßung erreichte die Risikoerhöhung keine statistische Signifikanz im Vergleich zur zellulären Rejektion ohne Arteriitis (Hazard Ratio 1,5; 95-%-KI 0,33–7,6; p = 0,6).

Nierentransplantatüberleben in Abhängigkeit von akuten Rejektionen (Kaplan-Meier-Kurven)
Nierentransplantatüberleben in Abhängigkeit von akuten Rejektionen (Kaplan-Meier-Kurven)
Grafik
Nierentransplantatüberleben in Abhängigkeit von akuten Rejektionen (Kaplan-Meier-Kurven)

Fazit: Das höchste Risiko für den Verlust eines Nierentransplantats durch akute Abstoßung besteht bei humoralen Immunreaktionen mit Bindung von Antikörpern und Komplement an Endothelien der Blutgefäße im Spendergewebe. „Die Studie belegt klar, dass eine vaskuläre Abstoßung vor allem dann mit einer schlechten Prognose assoziiert ist, wenn anti-HLA-Antikörper zur Abstoßung beitragen, sich eine Rejektions-Therapie aber vorwiegend gegen T-Zellen richtet“, kommentiert der Nephrologe Prof. Dr. med. Bernhard Banas von der Universitätsklinik Regensburg. Mit den klassischen Methoden der Pathologie lasse sich die zelluläre Komponente einer Rejektion leicht visualisieren und befunden, Diagnostik und Bewertung einer humoralen Rejektion dagegen seien immer noch schwierig. „Nicht jeder im Blut messbare Anti-HLA-Antikörper schädigt das Transplantat. Und der immunhistologische Nachweis einer Aktivierung von Komplement über die Anfärbung des Komplementspaltprodukts C4d ist bislang nicht standardisiert und daher fehleranfällig“, meint Banas.

Aus seiner Sicht sollten aus der Studie einige wesentliche Konsequenzen gezogen werden: Die Klassifikation für eine Allograftschädigung nach Nierentransplantation sollte überarbeitet werden und außer histopathologischen Kriterien auch klinische und laborchemische Befunde berücksichtigen. Vor allem sollte sie um prognostische Kriterien erweitert werden. Außerdem gelte es nun, in einer prospektiven Langzeitstudie zu belegen, dass bei Nachweis humoraler Rejektionen eine frühe antikörperdepletierende Therapie das Transplantatüberleben verbessert.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Lefaucheur C, Loupy A, Vernerey D, et al.: Antibody-mediated vascular rejection of kidney allografts: a population-based study. Lancet 2013; 381: 313–9. MEDLINE

Nierentransplantatüberleben in Abhängigkeit von akuten Rejektionen (Kaplan-Meier-Kurven)
Nierentransplantatüberleben in Abhängigkeit von akuten Rejektionen (Kaplan-Meier-Kurven)
Grafik
Nierentransplantatüberleben in Abhängigkeit von akuten Rejektionen (Kaplan-Meier-Kurven)

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