ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2013Honorarärzte: Versorgungslücken schließen

STATUS

Honorarärzte: Versorgungslücken schließen

Dtsch Arztebl 2013; 110(21): A-1057 / B-921 / C-917

Clade, Harald

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Rechtsänderungen in den beiden vergangenen Jahren bieten freiberuflich tätigen Honorarärzten erweiterte und flexible Einsatzmöglichkeiten im Krankenhaus.

Foto: Fotolia/Rainer Sturm
Foto: Fotolia/Rainer Sturm

Die Kooperationsmöglichkeiten von Krankenhäusern mit niedergelassenen Ärzten und anderen Leistungserbringern sind vielgestaltig und erweitern tendenziell den Einsatzradius des Krankenhauses sowie die Arbeitsmöglichkeiten von kooperierenden externen Ärzten. Diese erstrecken sich auf einen Katalog von ambulanten, teilstationären, stationsersetzenden, prä- und poststationären Leistungen bis hin zur Nutzungsüberlassung von Behandlungsräumen und Apparaturen durch das Krankenhaus.

Anzeige

Rechtsunsicherheiten sollen beseitigt werden

Bei den Kooperationsformen spielen Honorarärzte eine exponierte Rolle. Heute sind in Deutschland bereits circa 5 000 Honorarärzte beruflich aktiv. Ein Bundesverband, eine neu gegründete Genossenschaft und mehrere Vermittlungsagenturen kümmern sich um die Einsatzmöglichkeiten von Honorarärzten. Honorarärzte sind freiberuflich tätige ärztliche Mitarbeiter des Krankenhauses, die in die Versorgung von Krankenhauspatienten fallweise und regelhaft eingebunden sind, ohne selbst im Krankenhaus angestellt zu sein. Die jüngsten Rechtsänderungen und die aktuelle Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit sind darauf ausgerichtet, die bisherigen Unklarheiten und Rechtsunsicherheiten beim Einsatz von Honorarärzten zu beseitigen. Je nach Vertragsgestaltung ergeben sich unterschiedliche Konsequenzen, beispielsweise im Hinblick auf das Arbeits-, Haftungs- und das Sozialversicherungsrecht. Unklare Rahmenbedingungen erhöhen die Risiken für beide Partner: Arzt und Krankenhaus. Solche Risiken müssen vor einer Vertragsabmachung geprüft und abgewogen werden.

Mit dem Einsatz von Honorarärzten und der Beschäftigung von niedergelassenen Ärzten im Auftrag des Krankenhauses sollen Versorgungslücken in den Kliniken geschlossen und Arbeitsspitzen überbrückt werden. Die vermehrte Beschäftigung von Honorarärzten am Krankenhaus sei deshalb nicht Ursache, sondern Folge des Ärztemangels, so die Bundes­ärzte­kammer im Juni 2011.

Gesundheitspolitischen Forderungen folgend wollte der Gesetzgeber die Beschäftigung von Honorarärzten zur Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen ermöglichen. Im GKV-Versorgungsstrukturgesetz ist seit Anfang 2012 durch eine Änderung in § 115 a Absatz 1 SGB V klargestellt worden, dass prä- und poststationäre Leistungen durch externe Ärzte nicht ausschließlich im Krankenhaus, sondern auch außerhalb des Klinikums erbracht werden können. Eingefügt wurde in § 115 a Absatz 1 SGB V ein Passus, wonach das Krankenhaus die Behandlung ebenfalls durch einen beauftragten Vertragsarzt in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen lassen kann. Es gibt zwei Gestaltungs- und Einsatzmöglichkeiten:

  • Kommt es zu einer „normalen“ Anstellung des niedergelassenen Arztes, beispielsweise per Teilzeitarbeitsvertrag, so ist der Arzt fest in die Krankenhausorganisation eingegliedert und unterliegt dem arbeitgeberseitigen Direktionsrecht (insbesondere auch dem chefärztlichen Weisungsrecht und der Aufsicht und Kontrolle).

Der Einsatz von Vertragsärzten als teilzeitangestellte Krankenhausärzte wirft kaum konfliktbehaftete rechtliche Fragen auf.

  • Eine Alternative dazu ist die freie Mitarbeit eines freiberuflich tätigen Arztes am Krankenhaus auf der Basis eines Honorararztvertrages, bei dem vor allem die Vorgaben des Arbeitsrechts beachtet werden müssen. Bei der Vertragsgestaltung ist entscheidend, dass keine Scheinselbstständigkeit entsteht – mit allen negativen Konsequenzen vor allem für die Sozialversicherungspflicht und die Nachveranlagung des Arbeitgebers und des ärztlichen Mitarbeiters durch die Sozialversicherung, die sich über mehrere Jahre erstrecken kann. Das konsiliarärztliche Konstrukt vermeidet eine enge Arbeitgeber/Arbeitnehmer-Zusammenarbeit. Von den meisten Krankenhäusern wird dies denn auch so gewünscht.

Arbeitnehmerschutzrechte entfallen

Die Honorarärzte wollen in der Regel freiberuflich und unabhängig tätig bleiben. Mithin entfallen beim Honorararzt ebenso wie beim Konsiliararzt klassische Arbeitnehmerschutzrechte, wie die Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall, Urlaubsansprüche, der Kündigungsschutz und vor allem die Beteiligung an den Umsatzerlösen im Privatliquidationssektor des Chefarztes. Honorarärzte zählen in der Regel nicht zu den Leistungserbringern der „Wahlleistungskette“. Je nach Vertragsgestaltung können aber auch Honorarärzte bei privatärztlicher Behandlung (Wahlleistungen) an den Liquidationserlösen des Chefarztes (Pool) beteiligt werden. Dies muss präzise vertraglich geregelt sein. Belegärzte dagegen bleiben außen vor, weil deren Leistungen nicht zu den Krankenhausleistungen gehören. Sie sind bei der Privatliquidation auf die GOÄ verwiesen, wie das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium am 16. April 2012 gegenüber dem Bundesverband der Belegärzte klarstellte.

Honorarärzte sind zumeist in jenen Spezialgebieten des Krankenhauses eingesetzt, in denen ein akuter Personalbedarf besteht und/oder die vorgehaltenen Kapazitäten mit dem sonst zur Verfügung stehenden fest angestellten Personal nicht hinreichend ausgelastet sind. Zumeist sind dies die spezialisierten, kleineren operativen Fächer.

Ungeachtet der früher rechtlich umstrittenen Entscheidungen über die Zulässigkeit der Erbringung einer Operationsleistung durch einen am Krankenhaus nicht fest angestellten Arzt, hat der Gesetzgeber unter Rückgriff auf einschlägige Urteile klargestellt, dass die gewünschte Kooperation nicht nur auf arbeitsvertraglicher Basis erlaubt ist, sondern auch nach anderen rechtlichen Gestaltungen zulässig ist. Das Landessozialgericht Sachsen hat mit Hinweis auf § 95 Absatz 4, Satz 1 SGB V festgestellt, dass ein Vertragsarzt, der befähigt ist, ambulante Operationen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen, diese auch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen müsse (Az.: L 1 KR 103/07). Aus einer Vereinbarung, die auf eine Umgehung dieser Pflicht hinausläuft, könne das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse keine Ansprüche ableiten.

Seit dem 1. Januar 2011 gibt es gemäß § 115 a SGB V erweiterte Kooperationsmöglichkeiten Krankenhäuser/Vertragsärzte. Das Krankenhaus kann solche Leistungen durch beauftragte Vertragsärzte erbringen lassen und diese gleichwohl als eigene Krankenhausleistungen gegenüber den Kostenträgern abrechnen. Prinzipiell ließe sich das Leistungsspektrum eines Krankenhauses so auf den stationär-ambulanten Sektor erweitern. Allerdings muss darauf geachtet werden, dass dadurch der Versorgungsauftrag beider Partner nicht ausgeweitet wird (Krankenhausplanung; vertragsärztliche Bedarfsplanung!). Da es keine definitorischen Grundlagen für den Einsatz von Honorarärzten im Sozial- und Krankenhausrecht gebe, müssten die Grenzen jeweils bereichsspezifisch geklärt werden, so Juristen beim Deutschen Krankenhaustag im November 2012. Das Honorar des beauftragten Arztes sei mit dem Krankenhaus frei auszuhandeln.

Unangemessen hohe Vergütungen fallen unter das Kick-back-Verbot und sind damit unzulässig (Berufsordnung; Strafgesetzbuch). Einsatzort des freiberuflich tätigen Arztes kann sowohl eine Tätigkeit in den Räumen der Klinik als auch in der Arztpraxis sein. Im Bereich der stationären Leistungserbringung ist nach der rechtlichen Klarstellung von Anfang/Mitte 2012 die Übertragung der Haupt- beziehungsweise Kernleistungen, insbesondere von Operationen oder sonstigen invasiven Eingriffen, auf freiberufliche Honorarärzte möglich. Der Einsatzradius geht also weit über die herkömmliche und oftmals nur fallweise konsiliarische Tätigkeit als Nebenleistung von Vertragsärzten hinaus. Im Unterschied zum klassischen Konsiliararzt erbringt der niedergelassene Operateur als Honorararzt stationäre Hauptleistungen, nicht nur ergänzende Leistungen. Die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität muss durch das sorgfältig ausgewählte fest angestellte Personal gesichert sein. Ansonsten müssen nichtangestellte Ärzte die gleichen Leistungs- und Qualitätsanforderungen (Fortbildung, Qualitätszirkel) erfüllen, wie sie auch für angestellte Klinikärzte gelten.

Dr. rer. pol. Harald Clade

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.