ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2013Chronische Pankreatitis

MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Chronische Pankreatitis

Definition, Ätiologie, Diagnostik und Therapie

Chronic pancreatitis—definition, etiology, investigation and treatment

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(22): 387-93; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0387

Mayerle, Julia; Hoffmeister, Albrecht; Witt, Heiko; Lerch, Markus M.; Mössner, Joachim

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Hintergrund: Die chronische Pankreatitis führt bei einer Inzidenz von 23/1 000 000 jährlich zu circa 10 000 Krankenhausaufnahmen in Deutschland, und zu einer um 23 % verkürzten Lebenserwartung. Am häufigsten erkranken Männer in der 3. bis 4. Lebensdekade.

Methoden: Eine systematische Literatursuche identifizierte 19 569 Veröffentlichungen. Insgesamt wurden 485 Veröffentlichungen, davon 67 randomisierte kontrollierte Studien (RCT) berücksichtigt und 156 Definitionen und Empfehlungen im Rahmen einer Konsensuskonferenz verabschiedet.

Ergebnisse: Die Identifizierung genetischer Risikofaktoren der Pankreatitis ist heute etabliert. Bildgebend steht die Sonographie des Pankreas im Vordergrund der Diagnostik, bei unsicheren Befunden gefolgt von der Endosonographie und der endosonographisch gestützten Feinnadelpunktion zur Differenzierung fokaler Herde. Computertomographie und MRT/Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie sind ergänzende diagnostische Methoden, während die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie praktisch nur noch therapeutisch eingesetzt wird. 30 bis 60 % der Patienten entwickeln Komplikationen der chronischen Pankreatitis wie Pseudozysten, Gangstenosen oder nicht konservativ beherrschbare Schmerzen, die endoskopisch interventionell oder operativ behandelt werden können. Pankreatin sollte bei Steatorrhö, pathologischem Pankreasfunktionstest oder klinischen Zeichen der Malabsorption supplementiert werden. Bei entzündlichem Pseudotumor des Pankreaskopfes sollte eine Pankreaskopfresektion erfolgen.

Schlussfolgerung: Da heute konservative, endoskopisch-interventionelle und chirurgische Behandlungsverfahren zur Verfügung stehen, erfordert die chronische Pankreatitis ein hohes Maß an interdisziplinärer Zusammenarbeit.

LNSLNS

Obwohl die meisten Patienten mit chronischer Pankreatitis ambulant behandelt werden, erfolgen allein in Deutschland jährlich 10 267 Krankenhausaufnahmen aufgrund einer chronischen Pankreatitis (ICD-10: K86, Statistisches Bundesamt für 2008). Die Inzidenz steigt und beträgt in Deutschland 23/100 000 (1). Ein Drittel der Patienten, die an einer chronischen Pankreatitis leiden, können ihren erlernten Beruf nicht mehr ausüben und 40 % werden aufgrund ihrer Erkrankung arbeitsunfähig oder berentet (2). Die Sterblichkeit der Erkrankung ist gegenüber der Normalbevölkerung um das 3,6-fache erhöht (3). Die Letalität wird über einen Beobachtungszeitraum von 6–10 Jahren mit 13–20 % angegeben (4). Die 10-Jahres-Überlebensrate beträgt 70 %, die 20-Jahres-Überlebensrate 45 % im Vergleich zu 93 % und 65 % in einer altersadjustierten Kohorte (4).

Ziel dieser deutschen, österreichischen und schweizerischen Leitlinie ist es, den aktuellen Kenntnisstand zu Definition, Ätiologie, Diagnostik und Therapie der chronischen Pankreatitis bei Erwachsenen und Kindern zusammenzufassen, zu bewerten und in praxisrelevante Empfehlungen zu übertragen.

Methodik

Nach einer systematischen Literatursuche wurden von 64 Experten aus 10 deutschen, schweizerischen und österreichischen Fachgesellschaften (eKasten 1, 2) 19 569 Veröffentlichungen (1 400 als Volltextversion, davon 67 randomisierte kontrollierte Studien [RCT], eTabelle 1) analysiert und nach den Oxford-Kriterien der evidenzbasierten Medizin bewertet (eTabelle 2). Nach interner Abstimmung in zehn Arbeitsgruppen (eKasten 1) wurden von einer gemeinsamen Konsensuskonferenz 156 Definitionen und Empfehlungen in dieser S3-Leitlinie verabschiedet.

Verantwortliche der Fachgesellschaften bei der Leitlinienerstellung
Verantwortliche der Fachgesellschaften bei der Leitlinienerstellung
eKasten 1
Verantwortliche der Fachgesellschaften bei der Leitlinienerstellung
Die S3-Leitlinie entstand unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und in Zusammenarbeit mit der/dem
Die S3-Leitlinie entstand unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und in Zusammenarbeit mit der/dem
eKasten 2
Die S3-Leitlinie entstand unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und in Zusammenarbeit mit der/dem
Ergebnisse der Literaturrecherche
Ergebnisse der Literaturrecherche
eTabelle 1
Ergebnisse der Literaturrecherche
Klassifikation der Evidenz nach dem Oxford-Schema
Klassifikation der Evidenz nach dem Oxford-Schema
eTabelle 2
Klassifikation der Evidenz nach dem Oxford-Schema

Insgesamt 485 Veröffentlichungen wurden als relevant in die abschließende Beurteilung einbezogen und sind in der Vollversion der Leitlinie zitiert, die mit einem ausführlichen Methodenreport erschienen ist (5). Die Leitlinie steht zum Download unter www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021–003l_S3_Chronische_Pankreatitis_08–2012.pdf und unter www.dgvs.de/index_2444.php zur Verfügung. Die Leitlinie hat eine Gültigkeitsdauer von fünf Jahren.

Definition

Die chronische Pankreatitis ist eine Erkrankung der Bauchspeicheldrüse, bei der durch rezidivierende Entzündungsschübe das Pankreasparenchym durch fibrotisches Bindegewebe ersetzt wird (6). Folge des bindegewebigen Umbaus der Bauchspeicheldrüse ist ein fortschreitender Verlust der exokrinen und endokrinen Pankreasfunktion. Daneben kommt es zu charakteristischen Komplikationen wie zum Beispiel:

  • Pseudozysten
  • Pankreasgangstenosen
  • Duodenalstenosen
  • Gefäßkomplikationen
  • Kompression der Gallenwege
  • Mangelernährung
  • Schmerzsyndrom.

Schmerzen stellen das Hauptsymptom von Patienten mit chronischer Pankreatitis dar. Das Risiko für ein Pankreaskarzinom ist 16-fach erhöht bei chronischer Pankreatitis und bei Patienten die zusätzlich Rauchen 25-fach (7). Das Lebenszeitrisiko für ein Pankreaskarzinom bei chronischer Pankreatitis beträgt maximal 5 %.

Das relative Risiko für ein Pankreaskarzinom bei chronischer Pankreatitis beträgt 13,1 % (95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] 6,1–28,9 %) und bei hereditärer Pankreatitis 69 % (95-%-KI 56,4–84,4) (8).

Ursachen einer chronischen Pankreatitis

Alkohol kann als gesicherte Ursache für eine chronische Pankreatitis angesehen werden. Als Risiko für die Entwicklung einer chronischen Pankreatitis wird von einem Minimum von 80 g Alkohol pro Tag über einen Zeitraum von 6–12 Jahren ausgegangen (9).

Patienten mit chronischer Pankreatitis, die rauchen, soll dringend empfohlen werden, sich einem Nikotinentwöhnungsprogramm zu unterziehen (Evidenzgrad 3b, Empfehlungsgrad A, starker Konsens). Größere, zum Teil prospektive Kohortenstudien mit bis zu 695 Patienten zeigen, dass Rauchen zur rascheren Progression der chronischen Pankreatitis führt (10).

Erbliche Faktoren der chronischen Pankreatitis

Mutationen im kationischen Trypsinogen-Gen (PRSSI) führen mit einer Penetranz von 80–93 % in einem autosomal-dominanten Erbgang zu einer chronischen Pankreatitis (Evidenzgrad 1c, starker Konsens) (11, 12).

Die Prävalenz der hereditären Pankreatitis beträgt 1/300 000 (7). 66–68 % der Patienten mit hereditärer Pankreatitis tragen eine Mutation im PRSS1-Gen (11, 12). Weitere, bei sporadischer Pankreatitis sehr viel häufigere genetische Risikofaktoren betreffen das SPINK1-Gen (7) und das CFTR-Gen (13).

Genetische Testung bei Verdacht auf erbliche Pankreatitis

Eine Mutationsanalyse im PRSS1-Gen sollte bei Patienten mit einer positiven Familienanamnese (ein oder zwei Verwandte ersten Grades mit idiopathischer chronischer Pankreatitis), zwei oder mehr Schüben einer akuten Pankreatitis ohne identifizierbare Ursache vor dem 25. Lebensjahr, oder einer idiopathischen chronischen Pankreatitis mit ersten Symptomen vor dem 25. Lebensjahr erfolgen (Evidenzgrad 3b, Empfehlungsgrad B, Konsens).

Eine Mutationsanalyse auf Veränderungen im SPINK1-Gen, CFTR-Gen, CTRC-Gen oder einer anderen assoziierten Genveränderung kann im Rahmen von Forschungsprojekten oder zur vertieften Ursachenabklärung erfolgen (Evidenzgrad 3b, Empfehlungsgrad C, Konsens).

Entwicklung und klinische Symptomatik der exokrinen Pankreasinsuffizienz

Typische Symptome einer exokrinen Pankreasinsuffizienz sind abdominale Beschwerden, eine Steatorrhö und Zeichen der Mangelernährung. Prinzipiell ist bereits bei Diagnosestellung einer chronischen Pankreatitis, verstärkt aber ab etwa zehn Jahren nach Auftreten von Symptomen der chronischen Pankreatitis mit der Entwicklung einer exokrinen Pankreasinsuffizienz zu rechnen. Eine Dekompensation mit Steatorrhö tritt erst auf, wenn die Lipasesekretion um mehr als 90–95 % reduziert ist (14). Auch eine exokrine Pankreasinsuffizienz, die nicht mit einer symptomatischen Steatorrhö einhergeht, kann zu Mangelernährung und Gewichtsverlust führen (15). Bereits bei subklinischer beziehungsweise milder bis mäßiger exokriner Insuffizienz besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für Osteoporose, Frakturen sowie Vitaminmangelzustände (besonders Vitamin D und E). Fehlen morphologische Zeichen einer chronischen Pankreatitis ist dies nicht gleichzusetzen mit einer normalen Pankreasfunktion.

Unter klinischen Fragestellungen sollte ein nicht -invasiver Pankreasfunktionstest durchgeführt werden wie zum Beispiel der fäkale Elastase-Test (mit spezifischen Antikörpern). Alternativ kommen Atemtests mit 13C-markierten Lipiden in Frage (Tabelle 1) (Evidenzgrad 5, Empfehlungsgrad B, Konsens, klinischer Konsenspunkt für die Bevorzugung nicht invasiver Tests).

Sensitivität und Spezifität der verfügbaren Pankreasfunktionstests
Sensitivität und Spezifität der verfügbaren Pankreasfunktionstests
Tabelle 1
Sensitivität und Spezifität der verfügbaren Pankreasfunktionstests

Bildgebende Diagnostik bei chronischer Pankreatitis

Die Diagnose einer chronischen Pankreatitis basiert auf klinischen, morphologischen und funktionellen Parametern. Auf Grund der nur unzureichenden Korrelation der drei diagnostischen Säulen mit der klinischen Symptomatik sind diese komplementär einzusetzen.

Nach Anamnese und klinischer Untersuchung ist die Sonographie des Pankreas das erste bildgebende Verfahren. Bei unsicheren Zeichen einer Pankreatitis (inhomogenes Organ bei normal weitem Pankreasgang) und klinischem Krankheitsverdacht sollte eine Endosonographie (EUS) erfolgen (16). Mit der endosonographisch-gestützten Feinnadelpunktion (EUS-FNP) gelingt die zytologische oder histologische Differenzierung fokaler Herde (sowie die Sicherung einer autoimmunen Pankreatitis). Die Computertomographie (CT) und MRT/Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) sind ergänzende diagnostische Methoden bei unklaren Pankreasveränderungen. Insbesondere sollte die MRCP erfolgen, um nähere Informationen zum Pankreasgangsystem zu erhalten (Evidenzgrad 2a, Empfehlungsgrad B, Konsens) (Tabelle 2).

Sensitivität und Spezifität für die einzelnen bildgebenden Verfahren für die Diagnose einer chronischen Pankreatitis werden wie folgt angegeben
Sensitivität und Spezifität für die einzelnen bildgebenden Verfahren für die Diagnose einer chronischen Pankreatitis werden wie folgt angegeben
Tabelle 2
Sensitivität und Spezifität für die einzelnen bildgebenden Verfahren für die Diagnose einer chronischen Pankreatitis werden wie folgt angegeben

Es gibt keine prospektiven randomisierten Arbeiten die Ultraschall (US), EUS und CT in der Diagnostik der chronischen Pankreatitis vergleichen. Prospektive Studien existieren nur für den Vergleich von endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) mit EUS, MRCP mit EUS, und für US mit ERCP. Die Endosonographie hat in der Diagnostik der chronischen Pankreatitis die höchste Sensitivität. Vergleichsstudien zwischen MRCP und EUS konnten insbesondere bei frühen Formen der chronischen Pankreatitis eine bessere Trennschärfe für die Endosonographie belegen. Bei höherer Morbidität (5–10 % insgesamt, 3,47 % post-ERCP-Pankreatitis) und Mortalität (3,3 ‰) sollte auf eine diagnostische ERCP verzichtet werden (17).

In Einzelfällen (zum Beispiel unzureichende Aussage von EUS und MRT/MRCP) kann eine endoskopisch retrograde Pankreatikographie (ERP) erfolgen. Bei Verdacht auf auf eine Autoimmunpankreatitis kann die diagnostische ERP ebenfalls eingesetzt werden (18) (Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad C, starker Konsens).

Die unterschiedlichen Kriterien der verschiedenen bildgebenden Verfahren sollten modifiziert und nach der Cambridge-Klassifikation verwendet werden (Tabelle 3) (Evidenzgrad 2a, Empfehlungsgrad B, starker Konsens).

Bewertungskriterien nach der Cambridge-Klassifikation für unterschiedliche Untersuchungsverfahren
Bewertungskriterien nach der Cambridge-Klassifikation für unterschiedliche Untersuchungsverfahren
Tabelle 3
Bewertungskriterien nach der Cambridge-Klassifikation für unterschiedliche Untersuchungsverfahren

Indikationsstellung zur interventionellen oder operativen Therapie

30–60 % der Patienten mit chronischer Pankreatitis entwickeln Komplikationen ihrer Erkrankung, die einer interventionellen oder operativen Therapie bedürfen. Diese sind:

  • Strikturen des Ductus hepatocholedochus
  • entzündliche Raumforderungen
  • Pankreaspseudozysten
  • Pankreasgangsteine.

Im nachfolgenden ist die Indikation zur Therapie dargestellt. Bei dauerhaft analgetikapflichtigen Schmerzen sollte eine interventionelle oder operative Therapie erfolgen (Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad B, Konsens).

Eine Schmerzreduktion kann durch endoskopische Verfahren in 66 % der Fälle erreicht werden (19). In Bezug auf eine langfristige Schmerzreduktion sind chirurgische Verfahren den endoskopischen überlegen, jedoch mit einer höheren Morbidität (30,6–36 % [20, 21]) und Letalität für die pankreasresezierenden Verfahren (6,1–6,4 % [22]) assoziiert.

Ein direkter Vergleich zwischen Operation und Endoskopie erfolgte nur in zwei Arbeiten auf dem Evidenzgrad 1b (23, 24). In beiden Studien wurde übereinstimmend ein Vorteil für chirurgische Drainageverfahren im Langzeitverlauf gezeigt.

Pankreasgangsteine und Pankreasgangstenosen, die durch eine Abflussbehinderung des Pankreassekrets Schmerzen verursachen, rezidivierende Krankheitsschübe induzieren, eine Pseudozyste oder Fistel unterhalten oder andere Komplikationen verursachen, können endoskopisch oder operativ behandelt werden (Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad D, starker Konsens).

Bei Verdacht auf ein resezierbares Pankreaskarzinom soll eine chirurgische Therapie erfolgen (Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad A, Konsens).

Bei Vorliegen eines Pankreaskarzinoms liegt die Lebenserwartung ohne Operation bei unter einem Jahr, nach erfolgreicher Resektion bei 20–25 % über fünf Jahre (25). Symptomatische Pseudozysten sollten therapiert werden. Die endoskopische oder chirurgische Therapie einer symptomatischen Pseudozyste sollte unabhängig von der Größe erfolgen (Evidenzgrad 2a, Empfehlungsgrad B, starker Konsens).

Pseudozysten, die zu Komplikationen wie Magenausgangstenose, Blutung, Schmerzen, Cholestase oder Gefäßstenosen geführt haben, sollten endoskopisch oder chirurgisch behandelt werden. Die chirurgischen Verfahren zur Pseudozystenbehandlung haben einen Trend zu höheren Erfolgsraten sind aber mit einer etwas höheren Letalität behaftet als die endoskopische Pseudozystendrainage ins Duodenum oder in den Magen. (Chirurgie offen [n = 156]: Erfolgsrate 90–100 %, Komplikationen 20 %, Rezidivrate 12 %, Letalität 5–20 %; Laparoskopische Chirurgie [n = 253]: Erfolgsrate 92 %, Rezidivrate 3 %, Komplikationen 9 %, Letalität 0 %; Endoskopische Therapie [(n = 1 312]: Erfolgsrate 92 %, Rezidivrate 8,5 %, Komplikationen 14,4 %, Letalität < 1 %) (26).

Asymptomatische Pankreaspseudozysten, die eine Größe von mehr als 5 cm Durchmesser haben und sich innerhalb von sechs Wochen nicht zurückbilden, können behandelt werden (Evidenzgrad 2a, Empfehlungsgrad C, mehrheitliche Zustimmung).

Gouyon konnte in einer multivariaten Analyse nachweisen, dass eine Pseudozystengrösse < 4 cm der einzig prognostisch günstige Faktor für eine spontane Rückbildung ist (27). Bradley et al. konnten zeigen, dass unbehandelte Zysten größer als 5 cm in 41 % der Fälle zu Komplikationen (Ruptur, Infektion, Ikterus oder Einblutung) führen (28).

Verursacht eine chronische Pankreatitis eine distale Gallengangsstenose mit Cholestase oder Ikterus, sollte eine operative Behandlung oder eine endoskopische Stentbehandlung erfolgen. Liegen Verkalkungen im Pankreas vor, sollte eine operative Behandlung vorgezogen werden (Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, Konsens).

Eine Cholestase bei chronischer Pankreatitis kann durch endoskopische Stentbehandlung über zwölf Monate nur in einem Drittel der Patienten nachhaltig therapiert werden (bei kalzifizierender Pankreatitis Langzeiteffekt nur 9 %) (29). Bei einer Cholangitis sollte eine zügige endoskopische Drainage erfolgen (30). Besteht die Indikation, eine Cholestase bei chronischer Pankreatitis operativ zu beheben, dann sollte eine präoperative endoskopische Stenteinlage in den Gallengang nur vorgenommen werden, wenn:

  • keine zeitnahe Operation erfolgen kann oder
  • eine Cholangitis vorliegt (Evidenzgrad 2a, Empfehlungsgrad B, starker Konsens).

In einer Studie an Patienten mit Pankreastumor wurde gezeigt, dass die präoperative Drainage die postoperative Komplikationsrate deutlich erhöht (31).

Schmerztherapie

Zu den Ursachen des Schmerzes bei chronischer Pankreatitis zählen die entzündliche Infiltration des Parenchyms und der Nervenscheiden sowie eine Druckerhöhung im Pankreasgang durch Stenosen oder Steine.

Als Gradmesser für die Quantifizierung von Schmerzen bei chronischer Pankreatitis sollte ein validierter Schmerzscore wie der von Bloechle et al. oder die Visuelle Analogskala (VAS) verwendet werden (32) (Evidenzgrad 1b, Empfehlungsgrad B, starker Konsens). Die Schmerztherapie bei chronischer Pankreatitis kann nach dem WHO-Stufenschema erfolgen (Evidenzgrad 5, Empfehlungsgrad D, starker Konsens). Eine entsprechende Zusammenstellung findet sich in Tabelle 4. Eine operative Therapie soll als effektivste langfristige Schmerztherapie bei chronischer Pankreatitis erfolgen (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, Konsens).

Dosierungsempfehlungen zur analgetischen Therapie bei chronischer Pankreatitis nach Richtlinien der Welt­gesund­heits­organi­sation
Dosierungsempfehlungen zur analgetischen Therapie bei chronischer Pankreatitis nach Richtlinien der Welt­gesund­heits­organi­sation
Tabelle 4
Dosierungsempfehlungen zur analgetischen Therapie bei chronischer Pankreatitis nach Richtlinien der Welt­gesund­heits­organi­sation

Eine bessere Schmerztherapie durch Pankreatikojejunostomie im Vergleich zur endoskopischen Behandlung wurde in zwei randomisierten Kontrollstudien erreicht (Cahen et al.: Bloechle Score 25 [chirurgisch] versus 51 [endoskopisch] nach 24 Monaten, p < 0,001; Dité et al.: Schmerzfreiheit: 34 % nach Operation versus 15 % nach endoskopischer Therapie) (23, 24).

Enzymsubstitution bei chronischer Pankreatitis

Pankreatin soll supplementiert werden bei Patienten, bei denen eine deutliche Steatorrhö besteht beziehungsweise anzunehmen ist (pathologische Stuhlfettausscheidung > 15g/d) oder bei pathologischem Pankreasfunktionstest in Kombination mit klinischen Zeichen der Malabsorption.

Auch bei geringerer pathologischer Stuhlfettausscheidung (7–15 g/d) soll mit Pankreatin behandelt werden, wenn Zeichen der Malassimilation bestehen (zum Beispiel Gewichtsverlust) oder der Patient abdominale Symptome hat, die auf eine Maldigestion und Malabsorption zurückgeführt werden können (Evidenzgrad 1b, Empfehlungsgrad A, starker Konsens). Auch eine rein probatorische Therapie über 4–6 Wochen kann bei uneindeutiger Symptomlage sinnvoll sein (33).

Pankreatinpräparate werden anhand der Lipaseaktivität dosiert. Pro Hauptmahlzeiten sollten 20 000 bis 40 000 Einheiten (Ph. Eur.) als Einstiegsdosis verabreicht werden, für die Verdauung kleinerer Zwischenmahlzeiten etwa 10 000 (bis 20 000) Lipaseeinheiten (Evidenzgrad 1b Empfehlungsgrad B, starker Konsens). Bei unzureichender Wirksamkeit sollte die Enzymdosis verdoppelt, gegebenenfalls verdreifacht werden (starker Konsens, klinischer Konsensuspunkt). Bei weiter unzureichender Wirksamkeit sollte Pankreatingranulat mit einem Säureinhibitor kombiniert werden (Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad B, starker Konsens). Führt dies nicht zum gewünschten Behandlungserfolg, sollte nach einer anderen Ursache der anhaltenden Symptomatik gesucht werden (starker Konsens, klinischer Konsensuspunkt).

Fast alle in Deutschland verfügbaren Pankreasenzympräparate beinhalten Schweinepankreatin. Als Medikament können diese auch von Patienten eingenommen werden, die ansonsten (aus religiösen oder ethischen Gründen) Produkte von Schweinen ablehnen (Koran, Sure 5, Vers 1) (starker Konsens, Klinischer Konsenspunkt). Der Patient sollte allerdings auf den Ursprung der Präparate hingewiesen werden.

Operative Verfahren und ihre Indikation

Die chirurgische Therapie der chronischen Pankreatitis behandelt effektiv therapierefraktäre Schmerzen und/oder lokale Komplikationen (24, 34). Da endoskopische Verfahren prinzipiell ebenfalls bei diesen Indikationen eingesetzt werden können, ist eine frühe interdisziplinäre Diskussion zur Festlegung des für den einzelnen Patienten am besten geeigneten Therapiekonzeptes zu fordern (35). Das operative Standardverfahren bei chronischer Pankreatitis mit entzündlichem Pseudotumor des Pankreaskopfes ist eine Pankreaskopfresektion. Hier soll eine der Varianten der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektionen (OP nach Beger, Frey, Bern, Hamburg) oder das Kausch-Whipplesche-Verfahren (in klassischer oder pyloruserhaltender Variante) angewendet werden (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, starker Konsens).

Steht ein gestauter Pankreasgang im Vordergrund, haben reine Drainageverfahren wie die laterale Pankreatikojejunostomie (nach Partington-Rochelle) oder die Operation nach Frey mit gering ausgeprägter Pankreaskopfresektion eine gute primäre Erfolgsrate. Die Ergebnisse sind zwar besser als nach endoskopischer Therapie (24, 34), jedoch zeigen sie im Vergleich zu den pankreaskopfresezierenden Verfahren weniger gute Langzeitergebnisse auf. Zudem sind diese Verfahren nur erfolgversprechend, wenn ein stark erweitertes Gangsystem (> 7 mm) ohne entzündlichen Pankreaskopftumor vorliegt (36).

Überwachung und Verlaufskontrolle bei chronischer Pankreatitis

Bei chronischer Pankreatitis kommt es zum Auftreten von therapierbaren Komplikationen wie der endokrinen und exokrinen Insuffizienz, akuten Schüben, Pseudozystenbildung, Cholestase und einem erhöhten Risiko für das Auftreten eines Pankreaskarzinoms. Aus diesem Grund soll eine Überwachung/Verlaufskontrolle nach Diagnosestellung erfolgen (Konsens, klinischer Konsensuspunkt).

Die Mortalität bei Patienten mit chronischer Pankreatitis ist 20 Jahre nach Diagnosestellung um 38,4 % erhöht (3). Die klinische Erfahrung sieht deshalb eine jährliche Kontrolle vor (klinischer Befund, transabdominale Sonographie, Labor mit HbA1c).

Zur Verlaufskontrolle bei chronischer Pankreatitis sollten keine Tumormarker (Ca19.9, CEA oder andere) verwendet werden (Evidenzgrad 2a, Empfehlungsgrad B, starker Konsens).

Diagnostik und Therapie der chronischen Pankreatitis im Kindesalter

Die Diagnostik und Therapie einer chronischen Pankreatitis bei Kindern und Jugendlichen sollte unter Leitung eines pädiatrischen Gastroenterologen in Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Kinderchirurgen oder Viszeralchirurgen, pädiatrischen Radiologen und gegebenenfalls interventionellen Endoskopiker durchgeführt werden (Konsens, klinischer Konsenspunkt).

Ein Schweißtest zum Ausschluss einer zystischen Fibrose soll zur ätiologischen Abklärung bei chronischer Pankreatitis im Kindesalter durchgeführt werden (Evidenzgrad 1c, Empfehlungsgrad A, starker Konsens).

Patienten mit zystischer Fibrose und erhaltener exokriner Pankreasfunktion leiden gehäuft an rezidivierenden Pankreatitiden. Deshalb kann sich hinter einem Pankreatitisschub die Erstmanifestation einer Mukoviszidose verbergen. Im Weiteren finden sich bei Patienten mit sogenannter idiopathischer chronischer Pankreatitis gehäuft Mutationen auf den CFTR-Allelen.

Interessenkonflikt
Prof. Mayerle erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von AstraZeneca. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde sie von der Falk Foundation honoriert.

PD Dr. Hoffmeister bekam Honorare für Vortragstätigkeiten von der Falk Foundation.

Prof. Lerch erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Roche, Abbott, Falk und Aptalis. Teilnahmegebühren und Reisekosten wurden ihm erstattet von Roche, Abbott, Menarini und Falk. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen bekam er Honorare von Roche, AstraZeneca, Reccordati, Menarini, Abbott, Falk und Aptalis. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien erhielt er Honorare für die Annahme auf ein Drittmittelkonto von AstraZeneca, Abbott, Menarini, Solvay, Roche und Sanofi-Aventis. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben bekam er Gelder auf ein Drittmittelkonto von AstraZeneca, Metanomics, Roche Abbott, Solvay und SanofiAventis.

Prof. Werner und Prof. Witt erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Prof. Mössner erhielt Erstattung für Reise- und Übernachtungskosten sowie für Kongressgebühren von Aptalis und Axcan und Vortragshonorare von Abbott, AstraZeneca, Eisai, Essex, Falk Foundation, Forthe, Norgine, Novartis, Roche, Solvay und UCB.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 11. 2012, revidierte Fassung angenommen: 4. 4. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Markus M. Lerch
Klinik für Innere Medizin A
Universitätsmedizin
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Ferdinand-Sauerbruch-Straße, 17475 Greifswald
lerch@uni-greifswald.de

Zitierweise
Mayerle J, Hoffmeister A, Werner J, Witt H, Lerch MM, Mössner J: Clinical Practice Guideline: Chronic pancreatitis—definition, etiology, investigation and treatment. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(22): 387–93.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0387

@eSupplement:
www.aerzteblatt.de/13m0387

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Prof. Dr. med. Mayerle und PD Dr. med. Hoffmeister teilen sich die Erstautorenschaft.
Prof. Dr. med. Lerch und Prof. Dr. med. Mössner sind gleichberechtigte Seniorautoren.
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin A, Universitätsmedizin Greifswald (im Auftrag der DGVS):
Prof. Dr. med. Mayerle, Prof. Dr. med. Lerch
Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie, Universitätsklinikum Leipzig (Leitliniensekretariat):
PD Dr. med. Hoffmeister, Prof. Dr. med. Mössner
Abteilung für Allgemeine, Viszerale und Transplantationschirurgie, Universität Heidelberg: Prof. Dr. med. Werner
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Kinderklinik München Schwabing: Prof. Dr. med. Witt
Sensitivität und Spezifität der verfügbaren Pankreasfunktionstests
Sensitivität und Spezifität der verfügbaren Pankreasfunktionstests
Tabelle 1
Sensitivität und Spezifität der verfügbaren Pankreasfunktionstests
Sensitivität und Spezifität für die einzelnen bildgebenden Verfahren für die Diagnose einer chronischen Pankreatitis werden wie folgt angegeben
Sensitivität und Spezifität für die einzelnen bildgebenden Verfahren für die Diagnose einer chronischen Pankreatitis werden wie folgt angegeben
Tabelle 2
Sensitivität und Spezifität für die einzelnen bildgebenden Verfahren für die Diagnose einer chronischen Pankreatitis werden wie folgt angegeben
Bewertungskriterien nach der Cambridge-Klassifikation für unterschiedliche Untersuchungsverfahren
Bewertungskriterien nach der Cambridge-Klassifikation für unterschiedliche Untersuchungsverfahren
Tabelle 3
Bewertungskriterien nach der Cambridge-Klassifikation für unterschiedliche Untersuchungsverfahren
Dosierungsempfehlungen zur analgetischen Therapie bei chronischer Pankreatitis nach Richtlinien der Welt­gesund­heits­organi­sation
Dosierungsempfehlungen zur analgetischen Therapie bei chronischer Pankreatitis nach Richtlinien der Welt­gesund­heits­organi­sation
Tabelle 4
Dosierungsempfehlungen zur analgetischen Therapie bei chronischer Pankreatitis nach Richtlinien der Welt­gesund­heits­organi­sation
Verantwortliche der Fachgesellschaften bei der Leitlinienerstellung
Verantwortliche der Fachgesellschaften bei der Leitlinienerstellung
eKasten 1
Verantwortliche der Fachgesellschaften bei der Leitlinienerstellung
Die S3-Leitlinie entstand unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und in Zusammenarbeit mit der/dem
Die S3-Leitlinie entstand unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und in Zusammenarbeit mit der/dem
eKasten 2
Die S3-Leitlinie entstand unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und in Zusammenarbeit mit der/dem
Ergebnisse der Literaturrecherche
Ergebnisse der Literaturrecherche
eTabelle 1
Ergebnisse der Literaturrecherche
Klassifikation der Evidenz nach dem Oxford-Schema
Klassifikation der Evidenz nach dem Oxford-Schema
eTabelle 2
Klassifikation der Evidenz nach dem Oxford-Schema
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38.Mayerle J, Stier A, Lerch MM, Heidecke CD: Chronic pancreatitis. Diagnosis and treatment. Chirurg 2004; 75: 731–47. MEDLINE
  • Ergänzungen notwendig
    Dtsch Arztebl Int 2013; 110(41): 686; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0686a
    Häuser, Winfried
  • Durch Diät Organ schonen
    Dtsch Arztebl Int 2013; 110(41): 686-7; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0686b
    Kuhnle, Otto
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2013; 110(41): 687; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0687
    Lerch, Markus M.

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michelvoss
am Donnerstag, 22. Juni 2017, 17:41

Inzidenz 23/100 000

nicht 23/1 000 000, wie im ersten Satz der Zus.fassung (Tippfehler).
"... beträgt in Deutschland 23/100 000 (1)." (Zweiter Satz im Text).

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