ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2013Mammakarzinom: Die Leitlinien wurden aktualisiert

MEDIZINREPORT

Mammakarzinom: Die Leitlinien wurden aktualisiert

Dtsch Arztebl 2013; 110(22): A-1097 / B-953 / C-950

Junker, Annette

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Invasiv-duktales Mammakarzinom, mäßig differenziert, mit immunhistochemischer Darstellung von Her2/neu. Foto:Prof. A. Tannapfel, Ruhr-Universität Bochum
Invasiv-duktales Mammakarzinom, mäßig differenziert, mit immunhistochemischer Darstellung von Her2/neu. Foto:Prof. A. Tannapfel, Ruhr-Universität Bochum

Die Wächterlymphknoten sollten bei Brustkrebs in frühem Stadium vor der neoadjuvanten Chemotherapie entfernt werden. Diese Empfehlung ist eine von mehreren Änderungen, mit denen die Leitlinien neuen Erkenntnissen angepasst wurden.

Die Grundlagenforschung und die klinische Forschung haben in den vergangenen Jahrzehnten eine unüberschaubare Zahl von Erkenntnissen zu Brustkrebs erarbeitet. In diesem „Dschungel“ von neuem Wissen können Leitlinien helfen, einen Weg zur optimalen individuellen Therapie zu finden.

Schon wenige Wochen nach dem für die Brustkrebsforschung besonders bedeutenden San Antonio Breast Cancer Symposium im Dezember letzten Jahres in San Antonio, Texas, USA, hat die Arbeitsgruppe Gynäkologische Onkologie (AGO) die deutschen Leitlinien überarbeitet und beim 10. Jahrestreffen der German Breast Group (GBG) in Frankfurt am Main vorgestellt.

Eine dieser Änderungen bezieht sich auf die Reihenfolge von Sentinel-Lymphknoten(SLN)-Entfernung und neoadjuvanter Chemotherapie bei Brustkrebs im Frühstadium: Da die Detektionsrate des SLN vor der neoadjuvanten Chemotherapie 99 Prozent, nach der Chemotherapie aber nur noch 80 Prozent beträgt, sollten die SLN auf jeden Fall vor der systemischen Behandlung entfernt werden. Eine Falschnegativ-Rate von 50 Prozent bei wiederholten SLN-Biopsien, wie es die beim Kongress vorgestellten Ergebnisse der deutschen SENTINA-Studie ausweisen, halten die Experten für inakzeptabel.

Hypofraktionierung als Option

Ähnlich eindeutig bewertet die AGO die Möglichkeiten der Verkürzung der Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation: Im Vergleich zu einer Standard-fraktionierten Bestrahlung der Brust mit insgesamt 50 Gy kommt es unter der hypofraktionierten Bestrahlung mit einer Gesamtdosis von 40 Gy innerhalb von zehn Jahren seltener zu lokoregionären Rückfällen (5,5 Prozent versus 4,3 Prozent).

Basierend auf der Studienlage empfehlen die AGO-Leitlinien außerdem bei Östrogenrezeptor-positivem (ER+) Brustkrebs eine adjuvante endokrine Therapie möglichst über zehn Jahre. Die Dauer, Wahl und Sequenz von Aromatasehemmern (AI) beziehungsweise Tamoxifen (Tam) orientieren sich vor allem am Menopausenstatus und den Nebenwirkungen. Der Wechsel auf eine andere endokrine Therapie (Tam oder AI) ist bei Unverträglichkeit besser, als die endokrine Behandlung komplett zu stoppen. Vor allem bei hohem Risiko und lobulären Karzinomen sollten AI die Medikamente erster Wahl für die endokrine Therapie sein. Bisher gibt es bei Patienten mit hohem Risiko und lobulären Karzinomen keine Evidenz für einen Nutzen der AI über eine Anwendungsdauer länger als fünf Jahre. Als weitere Kombination für die antihormonelle Therapie vor Chemotherapie wird Everolimus empfohlen. Der Bolero-Studie zufolge verlängert die Kombination mit Exemestan das progressionsfreie Überleben im Vergleich zur Monotherapie mit Exemestan von 4,1 auf 11,0 Monate. Beim Hochrisiko-Mammakarzinom hat sich der höhere Stellenwert einer Triple-Chemotherapie aus Epirubicin (E), Cyclophosphamid (C) plus Paclitaxel (dosisdicht) gegenüber einer initialen Zweifachkombination (EC), gefolgt vom Taxan, bestätigt. Die rückfallfreien Überlebensraten nach zehn Jahren betragen 56 versus 47 Prozent. Solitäre Hirnmetastasen (maximal vier) sollten, wenn die Läsionen kleiner als drei Zentimeter sind, mit der sogenannten Single-shot-Technik bestrahlt werden.

Duale Her2-Blockade Standard

Eine duale Her2-Blockade mit den monoklonalen Antikörpern Trastuzumab und Pertuzumab sollte beim Her2-positiven metastasierten Brustkrebs zum Standard werden: In der Cleopatra-Studie habe sich gezeigt, dass ein Hinzufügen von Pertuzumab zur Trastuzumab/Docetaxel-Kombination die Rate von Patientinnen, die nach drei Jahren noch lebten, von 50 Prozent auf 66 Prozent erhöht hatte, erläuterten die Experten die Empfehlung beim 10. Jahrestreffen der German Breast Group. Eher zurückhaltend wird der Einsatz von Genexpressionstests als Prognosefaktor beim primären Mammakarzinom bewertet.

Die GBG-Mitglieder haben seit ihrem Bestehen mehr als 32 000 Kranke in Studien behandelt, derzeit werden mehr als 10 000 Patientinnen in GBG, AGO-B oder gemeinsamen Studien versorgt. Als Folge der Etablierung interdisziplinärer Leitlinien, der Qualitätssicherung und der Nutzung von Tumorregisterdaten betrage das Fünf-Jahresüberleben bei Brustkrebs inzwischen 90 Prozent, hieß es beim GBG-Treffen. Brustkrebs sei heilbar geworden.

Dr. rer. nat. Annette Junker

@Die AGO-Leitlinien im Internet:
www.ago-online.de

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