ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2013Tonsillektomie: Die Indikation wird heute strenger gestellt

MEDIZINREPORT

Tonsillektomie: Die Indikation wird heute strenger gestellt

Dtsch Arztebl 2013; 110(22): A-1098 / B-954 / C-951

Bischoff, Martin

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Um postoperative Komplikationen und Blutungsereignisse zu vermeiden, präferiert man inzwischen bei Kindern eine altersadaptierte Wahl der Operationstechnik.

Die Tonsillektomie zählt zu den häufigsten operativen Eingriffen bei Kindern und Jugendlichen. Inwieweit das vollständige Entfernen der Mandeln noch gerechtfertigt ist und wann eine Teilresektion angebracht erscheint, wurde anlässlich der Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie in Nürnberg diskutiert.

Von insgesamt 128 000 Operationen an den Gaumenmandeln im Jahr 2010 entfiel etwa die Hälfte auf Kinder und Jugendliche, wie Prof. Dr. med. Jochen Windfuhr, Chefarzt der Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde der Kliniken Maria Hilf in Mönchengladbach, berichtete. Obwohl es sich um einen Routineeingriff handelt, ist damit ein nicht unerhebliches Risiko verbunden. In etwa 6,5 Prozent der Fälle kommt es bei der Tonsillektomie zu Nachblutungen, die unter Umständen auch tödlich verlaufen können. Die meisten Nachblutungsereignisse treten am ersten und zwischen dem fünften und siebten postoperativen Tag auf.

„Nachblutungen stellen keinen Behandlungsfehler dar“

Unter den Risikofaktoren für das Auftreten und die Intensität postoperativer Blutungen werden immer wieder Operationstechnik (sogenannte heiße und kalte Techniken), Art der Blutstillung (Ligatur, mono- oder bipolare Koagulation, Vernähung der Tonsillenbetten), aber auch Patientenalter, Geschlecht und Narkoseform genannt. „Dies hat uns aber bisher nicht geholfen vorherzusagen, wer von unseren Patienten bluten wird“, erklärte Windfuhr. Bisher habe sich noch kein Verfahren durchgesetzt, das in der Lage sei, die potenziell lebensbedrohlichen Blutungen zu verhindern.

„Nachblutungen ereignen sich schicksalhaft, sie können jederzeit und bei jedem Patienten auftreten und stellen keinen Behandlungsfehler dar. Der Arzt trägt aber die Verantwortung und muss sich um die Versorgung kümmern“, sagte Windfuhr. Als besonders problematisch bezeichnete der HNO-Arzt die Situation bei kleinen Kindern, weil diese einen Blutverlust nur in geringen Mengen tolerieren. In jedem Fall müssen vor allem junge Patienten postoperativ lückenlos bis zum vollständigen Verheilen der Wunde betreut werden.

Die kritische Bewertung der Frage, ob die Gaumenmandeln überhaupt entfernt werden müssen, hat zu einem deutlichen Rückgang der Operationen geführt. Als Richtschnur in den Leitlinien und bei vielen Ärzten gilt nach wie vor eine amerikanische Studie aus dem Jahr 1984 (NEJM 1984; 310: 674–83), die den Nutzen der Mandelentfernung bei Patienten im Alter bis zu 15 Jahren untersucht hat. Dabei hat sich die Tonsillektomie im Kindesalter erst ab einer bestimmten Anzahl von wiederkehrenden Mandelentzündungen als sinnvoll erwiesen.

In aktuellen Leitlinien wird aber auch darauf hingewiesen, dass die individuellen Umstände des Patienten berücksichtigt werden müssten. Liegen beispielsweise multiple Antibiotikaallergien vor, die eine medikamentöse Therapie unmöglich machen, ist die Indikation zur Operation gerechtfertigt. Als gerechtfertigt bezeichnete Windfuhr Tonsillektomie auch bei Mandelabszessen oder dem PFAFA-Syndrom, einer sehr seltenen Fiebererkrankung.

Tonsillotomie: Schonung der zuführenden Gefäße

War früher noch die vollständige Entfernung der Gaumenmandeln als Routinetherapie bei den verschiedensten Krankheitsbildern anerkannt, so werden seit Ende der 1990er Jahre zunehmend Teilentfernungen (Tonsillotomien) vorgenommen. Eine Indikation für die Tonsillotomie besteht nach den Worten von Windfuhr bei zu großen Mandeln, bei denen das Problem besteht, dass Kinder Atemprobleme bekommen und nicht schlafen können. Dabei bleibt die Tonsillenkapsel erhalten und die größeren zuführenden Gefäße werden geschont.

Wesentliche Vorteile dieses bei Kindern im Vorschulalter immer häufigeren Vorgehens sind das geringere Blutungsrisiko und die weniger und kürzer auftretenden Schmerzen. Dies belegt auch eine schwedische Registerstudie, die über einen Zeitraum von zehn Jahren nachweisen konnte, dass die Tonsillotomie gerade im Kindesalter dazu beiträgt, die Inzidenz von Nachblutungen zu senken (Laryngoscope 2011; 121[11]: 2322–6)

Als nicht erklärbares Phänomen bezeichnete Windfuhr die regionale Ungleichheit in der Zahl der durchgeführten Operationen an den Mandeln. Deutschland liegt mit 54 Tonsillektomien pro 10 000 Kindern im Mittelfeld, während Irland mit 118 pro 10 000 eine Spitzenposition einnimmt.

Martin Bischoff

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