ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2013Antikoagulation nach Koronarstent: Ist Acetylsalicylsäure noch indiziert?

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Antikoagulation nach Koronarstent: Ist Acetylsalicylsäure noch indiziert?

Dtsch Arztebl 2013; 110(22): A-1099 / B-955 / C-952

Siegmund-Schultze, Nicola

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Bei circa fünf Prozent der Patienten, denen ein Koronarstent implantiert wurde, besteht die Indikation zur oralen Antikoagulation, vor allem bei Vorhofflimmern. Die Gratwanderung zwischen optimaler Prävention thrombembolischer Ereignisse und dem Risiko von Blutungen ist schwierig. Trotz niedriger Evidenzlage hat sich die Europäische Gesellschaft für Kardiologie positioniert: Die Leitlinie empfiehlt bei Vorhofflimmern und moderaten bis hohem Risiko für thromboembolische Ereignisse eine Triple-Therapie: Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel und einen Vitamin-K-Antagonisten als orales Antikoagulans. Je nach klinischer Situation, Blutungsrisiko und Art des Stents (Drug Eluting Stent oder Bare Metal Stent) sollte die Behandlung zwischen zwei Wochen und maximal einem Jahr dauern.

Ob auf ASS verzichtet werden kann, ist erstmals in einer prospektiven randomisierten Studie untersucht worden (WOEST*-Studie). 573 Patienten nach Stentimplantation und mit Indikation zur oralen Antikoagulation erhielten entweder die Triple-Therapie oder eine Zweifachkombination ohne ASS für zwölf Monate. Primärer Endpunkt waren jegliche Art von Blutungen.

Diese waren unter Triple-Therapie statistisch hochsignifikant häufiger als unter der dualen Medikation (44,4% vs. 19,4%; Hazard Ratio [HR] 0,36; 95-%-Konfidenzintervall [KI] 0,26 bis 0,50; p < 0,0001). Ebenfalls häufiger war der kombinierte, sekundäre Endpunkt (Schlaganfall, Tod, Myokardinfarkt, erneute Revaskularisierung, Stentthrombose) unter Triple-Therapie im Vergleich zur dualen Therapie (17,6% vs. 11,1%; HR 0,60; 95-%-KI 0,38 bis 0,94; p = 0,025).

Kumulative Inzidenz des primären Endpunkts: jegliche Art von Blutungen
Kumulative Inzidenz des primären Endpunkts: jegliche Art von Blutungen
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Kumulative Inzidenz des primären Endpunkts: jegliche Art von Blutungen

Fazit: Bei Indikation zur oralen Antikoagulation nach Koronarstentimplantation reduziert der Verzicht auf ASS in Kombination mit einem Vitamin-K-Antagonisten und Clopidogrel die Blutungsrate, ohne das Risiko für thromboembolische Ereignisse zu erhöhen. Die Folgerung der Autoren, auf ASS könne unter oraler Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten verzichtet werden, hält Prof. Dr. med. Axel Schlitt, Universitätsmedizin Halle-Wittenberg, aber weder für gerechtfertigt noch empfehlenswert. Die Studie habe erhebliche Schwächen. So sei die erstaunlich hohe Inzidenz des primären Endpunkts im Triple-Therapie-Arm im Wesentlichen durch nichtbedrohliche Blutungen entstanden. Kleinere Blutungen aber gälten als eher weiche Endpunkte. Auch seien die beiden Studienarme nicht gut ausbalanciert gewesen: In der Triple-Therapie-Gruppe waren männliches Geschlecht, aktiver Nikotinkonsum, eine Koronarintervention oder aortokoronare Bypass-Operation und akutes Koronarsyndrom häufiger. Es gebe keine multivariate Analyse, um die Ereignisrate potenziell beeinflussender Faktoren zu berücksichtigen. Schlitt empfiehlt, die Dauer der ASS-Gabe auch vor dem Hintergrund dieser Studie kritisch abzuwägen. Für die Empfehlung eines generellen Verzichts aber reiche die Datenlage derzeit nicht aus.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Dewilde WJM, et al.: Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomized, controlled trial. Lancet 2013; 381: 1107–15. MEDLINE

*WOEST: What is the Optimal antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary stenting

Kumulative Inzidenz des primären Endpunkts: jegliche Art von Blutungen
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