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Den Kollegen ist nachdrücklich beizupflichten, dass die Beurteilung der Prognose eines reanimierten Patienten und insbesondere hieraus resultierende Therapiebegrenzungen nicht auf der Grundlage eines einzigen Befundes erfolgen sollten. Vielmehr sollten Entscheidungen von solcher Tragweite nur beim übereinstimmenden Nebeneinander mehrerer Indikatoren einer ungünstigen Prognose getroffen werden und bei nur einem ungünstigen Prognose-Parameter oder voneinander abweichenden Befunden zugewartet werden. Dies ist an mehreren Stellen der Arbeit ausdrücklich betont worden.

Leithner et al. weisen völlig richtig darauf hin, dass die NSE auch bei Tumoren erhöht sein kann und natürlich nur bei Abwesenheit von Tumoren verwertbar ist. Dabei hat die NSE nach zerebraler Hypoxie einen typischen Verlauf mit einem Maximum meist zwischen dem 2. und 4. Tag nach der Reanimation und nachfolgendem Abfall hin zu normalen Werten. Schummer und Hottenrott betonen, dass sie „immer wieder“ Patienten gesehen hätten, „die mit ihren Werten oberhalb des Grenzwertes lagen und neurologisch völlig unbeschadet überlebt haben“, und verweisen explizit auf 2 Patieneten, über die sie publizierten (1). Bei einem lag die NSE mit 72 ng/mL deutlich unter und bei dem anderen mit 98 ng/mL gerade so über dem mir bislang aus der Literatur bekannten und zitierten Grenzwert von 97 ng/mL. Ich meine nicht, dass dieser eine Patient grundsätzlichen Zweifel an der prognostischen Bedeutung einer NSE dieser Größenordnung aufkommen lässt, sofern man sich der begrenzten Aussagefähigkeit eines einzigen Parameters bewusst bleibt.

Leithner et al. merken kritisch eine mögliche „Untersucherabhängigkeit“ beim Ausfall von Kornealreflex und Pupillen-Lichtreaktion an. Meiner Meinung nach muss man davon ausgehen können, dass erfahrene Intensivmediziner und Neurologen, denn nur solche sollten diese Patienten untersuchen und deren Prognose einschätzen, in der Lage sind, einen Ausfall dieser Hirnstammreflexe festzustellen. Auch weisen sie darauf hin, dass in einigen Serien Patienten bei ausgefallenem Kornealreflex ein gutes Ergebnis hatten (2, 3). In einer Arbeit, die auch ein Überleben mit schwerem neurologischen Defizit und ständiger Pflegebedürftigkeit als gutes Ergebnis wertete (2), ist allerdings nur ersichtlich, dass die beiden Patienten bei Bewusstsein waren, was nicht unbedingt ein gutes Ergebnis sein muss. Somit stehen der recht hohen Rate falschpositiver Befunde einer Serie (3) eine Reihe von Studien gegenüber, in denen die Prognose bei Ausfall des Kornealreflexes ausnahmslos infaust war. Macht diese eine Studie alle anderen Beobachtungen wert- oder nutzlos? Ich meine nein, solange man sich der beschränkten Aussagefähigkeit eines einzigen Parameters bewusst bleibt und prognostische Einschätzungen eben nur beim übereinstimmenden Nebeneinander mehrerer Indikatoren trifft.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0422

Prof. Dr. med. Frank Thömke
Fachbereich Neurologie, Klinikum Worms GmbH, Worms
frank.thoemke@klinikum-worms.de

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Schummer W, Schummer C, Wiegand J: High levels of neuron-specific enolase after CPR and good clinical outcome. Resuscitation 2010; 81: 365 CrossRef MEDLINE
2.
Samaniego EA, Mlynash M, Caulfield AF, et al.: Sedation confounds outcome prediction in cardiac arrest survivors treated with hypothermia. Neurocrit Care 2011; 15: 113–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Bouwes A, Binnekade JM, Kuiper MA, et al.: Prognosis of coma after therapeutic hypothermia: a prospective cohort study. Ann Neurol 2012; 71: 206–12 CrossRef MEDLINE
4.
Thömke F: Assessing prognosis following cardiopulmonary resuscitation and therapeutic hypothermia—a critical discussion of recent studies. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(9): 137–43 VOLLTEXT
1.Schummer W, Schummer C, Wiegand J: High levels of neuron-specific enolase after CPR and good clinical outcome. Resuscitation 2010; 81: 365 CrossRef MEDLINE
2.Samaniego EA, Mlynash M, Caulfield AF, et al.: Sedation confounds outcome prediction in cardiac arrest survivors treated with hypothermia. Neurocrit Care 2011; 15: 113–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Bouwes A, Binnekade JM, Kuiper MA, et al.: Prognosis of coma after therapeutic hypothermia: a prospective cohort study. Ann Neurol 2012; 71: 206–12 CrossRef MEDLINE
4.Thömke F: Assessing prognosis following cardiopulmonary resuscitation and therapeutic hypothermia—a critical discussion of recent studies. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(9): 137–43 VOLLTEXT

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