ArchivDeutsches Ärzteblatt23-24/2013Weiterbildung zum Facharzt: „Ja“ zur ambulanten Weiterbildung, „weiter so“ zur Novelle

DEUTSCHER ÄRZTETAG

Weiterbildung zum Facharzt: „Ja“ zur ambulanten Weiterbildung, „weiter so“ zur Novelle

Dtsch Arztebl 2013; 110(23-24): A-1148 / B-996 / C-992

Korzilius, Heike; Hibbeler, Birgit

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Der Deutsche Ärztetag hat sich auf einen Kompromiss zur Förderung der ambulanten Weiterbildung geeinigt. Eine Pflicht wird es nicht geben. Außerdem billigte er die Ausrichtung einer novellierten Weiter­bildungs­ordnung an Kompetenzen.

Abstimmungsbedarf: Annette Güntert, Weiterbildungsdezernentin der BÄK, Franz- Joseph Bartmann, Vorsitzender der Weiterbildungsgremien, und Rudolf Henke, Vorsitzender des Marburger Bundes (v.l.)
Abstimmungsbedarf: Annette Güntert, Weiterbildungsdezernentin der BÄK, Franz- Joseph Bartmann, Vorsitzender der Weiterbildungsgremien, und Rudolf Henke, Vorsitzender des Marburger Bundes (v.l.)

Wenn es beim Thema Weiterbildung um Grundsätzliches geht, werden die Tage lang. Mehr als 80 Delegierte des 116. Deutschen Ärztetages standen zum Teil Schlange, um sich auf die Rednerliste setzen zu lassen. Denn die Ansichten darüber, wie die Weiterbildung in den Praxen niedergelassener Ärzte angemessen gefördert werden soll, lagen scheinbar unversöhnlich weit auseinander.

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Dass es schließlich nach zwei Tagen heftiger Debatten doch noch zu einer Einigung kam, war einer Verhandlungskommission zu verdanken, die in zähem Ringen einen Kompromiss aushandelte. „Wir haben ein ausgewogenes Papier erarbeitet“, erklärte Dr. med. Stefan Windau, Sachsen, für die Verhandlungskommission. „Wir haben in guter Arbeitsatmosphäre ein vernünftiges Ergebnis erzielt.“ Es sei gelungen, für die wesentlichen Knackpunkte Lösungen zu finden: Der Kompromissantrag enthält keine ausdrückliche Pflicht zur ambulanten Weiterbildung, sondern betont, dass Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung Inhalte und Kompetenzen, die nur in der ambulanten Versorgung vermittelt werden können, auch dort erlernen müssen. Analog gilt diese Regel auch für das Krankenhaus. Bei Kompetenzen, die in beiden Sektoren erworben werden können, haben die Weiterzubildenden die Wahl. Frei wählen können sie auch ihre Weiterbildungsstätte.

Um eine Weiterbildung in den Praxen niedergelassener Ärzte im erforderlichen Umfang zu ermöglichen, sollen die ambulanten Weiterbildungsstellen zusätzlich aus dem Gesundheitsfonds finanziert werden, heißt es in dem Beschluss des Deutschen Ärztetages. Denn die Ärzte in Weiterbildung müssten in den Praxen die gleichen tariflichen Konditionen vorfinden wie ihre Kollegen im Krankenhaus. Um das sicherzustellen, entwickeln die ärztlichen Tarifpartner im Krankenhaus – in den meisten Fällen dürfte das der Marburger Bund sein – mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) als Vertreterin der niedergelassenen Ärzte sowie den betroffenen ärztlichen Berufsverbänden ein funktionsfähiges Organisationsmodell. Der zusätzliche Aufwand, den die Weiterbildungsstätte neben den Gehältern der Weiterzubildenden hat, soll durch einen Zuschlag zum Orientierungswert vergütet werden. „Organisationsstellen ambulante Weiterbildung“ bei den Lan­des­ärz­te­kam­mern sollen für einen reibungslosen Übergang zwischen den Sektoren und den Weiterbildungsstätten sorgen.

„Die Diskussion über zwei Tage hat sich gelohnt. Das ist ein echter Kompromiss.“ Franz-Joseph Bartmann, Vorsitzender der BÄK-Weiterbildungsgremien
„Die Diskussion über zwei Tage hat sich gelohnt. Das ist ein echter Kompromiss.“ Franz-Joseph Bartmann, Vorsitzender der BÄK-Weiterbildungsgremien

Bestimmte Inhalte müssen ambulant abgeleistet werden

„Wir haben das Reizwort ,Pflicht‘ aus dem Beschlussantrag herausgenommen, aber klargestellt, dass bestimmte Inhalte im ambulanten Bereich abgeleistet werden müssen“, erklärte Windau unter dem Beifall der Delegierten. „Gleichzeitig haben wir konditioniert, dass das alles erst und nur dann in Kraft tritt, wenn die Voraussetzungen gegeben sind.“ Sprich, zusätzliche Weiterbildungsstellen sowie eine ausreichende Finanzierung sichergestellt sind. Außerdem bekräftige der Beschluss, dass die Ärztekammern für die Inhalte der Weiterbildung verantwortlich blieben.

„Die Diskussion über zwei Tage hat sich gelohnt“, betonte Dr. med. Franz Bartmann, Vorsitzender der Weiterbildungsgremien der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), nachdem der Deutsche Ärztetag dem Kompromiss und dem grundlegenden Antrag des BÄK-Vorstands zur Stärkung der ambulanten Weiterbildung mit großer Mehrheit zugestimmt hatte. „Das ist ein echter Kompromiss, der die Belange aller erfüllt hat“, sagte er. Und an die Delegierten gewandt: „Sie haben den Ärztetag in Hannover ein Stück weit gerettet.“

Dass die ambulante Weiterbildung gefördert werden soll, ist unstrittig. Weil zunehmend medizinische Leistungen aus dem stationären in den ambulanten Bereich verlagert werden, wird es für angehende Fachärzte immer schwieriger, bestimmte Inhalte und Kompetenzen in den Krankenhäusern zu erlernen. Das gilt insbesondere für Fächer der Grundversorgung wie Augenheilkunde oder Gynäkologie. Außerdem lassen sich Krankheitsverläufe und unterschiedliche Schweregrade von Erkrankungen aufgrund der immer kürzeren Liegezeiten in den Kliniken besser vermitteln, wenn die Weiterbildung nicht nur im Krankenhaus, sondern auch in der Praxis stattfindet.

„Wir haben das Reizwort ,Pflicht‘ aus dem Beschlussantrag herausgenommen.“ Stefan Windau, Sachsen
„Wir haben das Reizwort ,Pflicht‘ aus dem Beschlussantrag herausgenommen.“ Stefan Windau, Sachsen

Der Streit, der zuweilen zu eskalieren drohte, entzündete sich in Hannover an einem Beschluss, den die Ver­tre­ter­ver­samm­lung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zwei Tage zuvor, am 27. Mai, einstimmig getroffen hatte. Er sah vor, eine ambulante Pflichtweiterbildung zu schaffen, und zwar für diejenigen Inhalte, die nur in der ambulanten Versorgung vermittelbar sind. Allerdings knüpfte auch die KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung die Pflichtweiterbildung an die Bedingung, dass die Weiterbildungsstellen in den Praxen zusätzlich finanziert werden.

Die KBV will sich nicht in die Weiterbildung einmischen

Um diese Forderungen gegenüber der Politik durchsetzen zu können – für eine separate Förderung der ambulanten Weiterbildungsstellen sind gesetzliche Änderungen notwendig –, sollte der Deutsche Ärztetag eine ambulante Pflichtweiterbildung beschließen. Denn die Facharztweiterbildung ist Sache des Ärztetages und letztlich der Lan­des­ärz­te­kam­mern.

Es gehe der KBV nicht darum, sich ins Weiterbildungsrecht einzumischen, versicherte deren Vorstandsvorsitzender, Dr. med. Andreas Köhler, vor den Delegierten. Aber: „Solange Sie, der Deutsche Ärztetag, nicht klar sagen, es soll eine ambulante Pflichtweiterbildung geben, wird es nicht gelingen, die Finanzierung gesetzlich zu verankern.“ Die Ärzte in Weiterbildung müssten im ambulanten Bereich die gleichen finanziellen Rahmenbedingungen vorfinden wie im Krankenhaus. Das ist zurzeit nicht der Fall. Praxen, die einen Weiterbildungsassistenten beschäftigen, dürfen ihre Leistungsmenge nur um drei Prozent steigern. Für die tarifgerechte Bezahlung eines Weiterbildungsassistenten reicht das nicht aus. Das macht eine Weiterbildung in der Praxis für den ärztlichen Nachwuchs gänzlich unattraktiv.

Die von der KBV geforderte Pflichtweiterbildung lehnte die Klinikärztegewerkschaft Marburger Bund (MB) jedoch kategorisch ab. „Damit schaffen Sie Flaschenhälse“, kritisierte Dr. med. Andreas Botzlar, Bayern. Das Konzept der KBV sei der Anfang vom Einstieg in den „Arzt in Weiterbildung, der am Ende auf kontingentierten Weiterbildungsstellen sitzt und irgendwo durch muss, egal zu welchen Konditionen, weil er sonst nie fertig wird“. Für den Marburger Bund wäre dies der Casus Belli, sagte Botzlar unter Pfiffen. Eine solche Regelung verkenne auch die Wünsche und Ansprüche der nachrückenden Ärztegeneration. Diese habe gerade erst verhindert, das ein Pflichttertial Allgemeinmedizin eingeführt werde. „Sie wird es sich nicht bieten lassen, durch irgendwelche Pflichtweiterbildungen geschleust zu werden.“

Ähnlich urteilte Priv.-Doz. Dr. med. Claudia Borelli, Bayern. Eine ambulante Pflichtweiterbildung sei auch mit Blick auf den drohenden Ärztemangel völlig kontraproduktiv. Die Generation Y werde das nicht mitmachen. Die gehe dann einfach nach dem Studium ins Ausland. „Die Weiter­bildungs­ordnung ist nicht der richtige Weg, die Probleme der ambulanten Versorgung zu lösen“, erklärte Borelli.

Auch Dr. med. Jörg Zimmermann, Niedersachsen, sagte: „ Ich möchte nicht, dass, wie beim KBV-Vorsitzenden Köhler, Weiterbildung mit Sicherstellung verknüpft wird.“ Die KBV könne vieles zur Förderung der ambulanten Weiterbildung tun, ohne eine Pflicht einzuführen.

„Es gibt Grundpflichten im Leben. Auch die Schulpflicht hat sich bewährt“, hielt Dr. med. Norbert Metke, Baden-Württemberg, dagegen. Die Gesellschaft habe ein Recht auf perfekt weitergebildete Ärzte. Die Kliniken könnten aber nicht mehr alle Weiterbildungsinhalte abbilden, also müssten sie anderswo angeboten werden. „Können wir das als Kammern nicht gewährleisten, wird sich die Gesellschaft über die Politik dieses Recht zurückholen.“ Niemand könne aber wollen, dass Politik und Krankenkassen künftig die ärztliche Weiter­bildungs­ordnung mitbestimmten.

Hatten einen schweren Stand: die KBV-Vorstände Regina Feldmann (l.) und Andreas Köhler (Mitte)
Hatten einen schweren Stand: die KBV-Vorstände Regina Feldmann (l.) und Andreas Köhler (Mitte)

Dr. med. Hans Ramm, Hamburg, betonte: „Im niedergelassenen Bereich sind andere Krankheitsbilder zu sehen als in der Klinik. Deswegen ist es ein ganz anderes Arbeiten in der Praxis als in der Klinik. Es muss jungen Kollegen die Möglichkeit gegeben werden, das kennenzulernen.“ Er sehe auch nicht die Gefahr, dass durch eine Pflichtweiterbildung Flaschenhälse entstünden. Denn die Bereitschaft der niedergelassenen Ärzte, selbst weiterzubilden, sei groß.

Wer öffentliches Geld nimmt, muss Rechenschaft ablegen

Neben der Kontroverse um die Pflichtweiterbildung förderte die Debatte unterschiedliche Ansichten darüber zutage, wie die Weiterbildung zum Facharzt finanziert werden sollte. Dr. med. Hans-Albert Gehle, Westfalen-Lippe, beklagte die unklare Situation angestellter Ärzte in deutschen Praxen. „Die befinden sich in einem rechtsfreien Raum. Denn die Kollegen, die jetzt in der Praxis weiterbilden, bezahlen die Weiterbildung aus ihrer eigenen Tasche.“ Nach Ansicht von Gehle ist eine sozialrechtliche Refinanzierung der Weiterbildung notwendig, und zwar nicht nur im ambulanten, sondern auch im stationären Bereich.

Dr. med. Heinrich-Daniel Rühmkorf, Berlin, warnte: „Nehme ich öffentliches Geld, dann muss ich darüber Rechenschaft ablegen.“ Dann werde genau geguckt werden, wer wo wann in den Ruhestand gehe, und in diesen Bereichen werde es eine Förderung geben und in anderen nicht. „Es wird kein Förderungsprinzip mit der Gießkanne geben“, sagte Rühmkorf. „Ich sehe nicht ein, warum nicht die Regelleistungsvolumina erhöht werden.“ Hier gehe es nicht nur um Weiterbildung. „Der Arzt in der Klinik arbeitet, und dafür muss er Geld bekommen. Und wenn er in der Praxis ist, dann arbeitet er auch und muss dafür entsprechend honoriert werden“, erklärte Rühmkorf. Das sei auch immer die Argumentation des Marburger Bundes gewesen.

Gegner und Befürworter des KBV-Antrages wechselten sich ab. Der Ton wurde schärfer, die Stimmung gereizter, die Förderung der ambulanten Weiterbildung drohte zu scheitern. Ein erster Versuch der Einigung im kleinen Kreis endete mit einem Eklat, weil Vertreter der großen Berufsverbände nicht zugelassen werden sollten. Schließlich konstituierte sich eine Verhandlungskommission aus Vertretern des Marburger Bundes (Rudolf Henke, Dr. med. Hans-Albert Gehle, Dr. med. Andreas Botzlar), der KBV (Dr. med. Norbert Metke, Dipl.-Med. Regina Feldmann, Dr. med. Stefan Windau), des Deutschen Hausärzteverbandes (Ulrich Weigeldt), des Berufsverbands Deutscher Internisten (Dr. med. Wolfgang Wesiack), des Hartmannbundes (Dr. med. Klaus Reinhardt) und des NAV-Virchow-Bundes (Dr. med. Dirk Heinrich). Dr. med. Theodor Windhorst, Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe, moderierte den Prozess. „Wir haben um jedes Komma und um jeden Punkt gerungen“, sagte er nach der sechseinhalbstündigen Verhandlungsrunde. Aber letztlich gehe es bei der Weiterbildung um das Patientenwohl, um Qualität durch Qualifikation.

Ringen um den Kompromiss: Die Vertreter der verschiedenen Verbände verhandelten zäh, vor und hinter den Kulissen.
Ringen um den Kompromiss: Die Vertreter der verschiedenen Verbände verhandelten zäh, vor und hinter den Kulissen.

Verglichen mit der heftigen Auseinandersetzung über die ambulante Weiterbildung ging eine weitere grundlegende Entscheidung fast geräuschlos über die Bühne. Im kommenden Jahr soll die (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung (MWBO) grundlegend reformiert werden. Dazu soll dem 117. Deutschen Ärztetag 2014 eine beschlussreife Novelle vorgelegt werden. Der diesjährige Deutsche Ärztetag billigte den Kurs der Weiterbildungsgremien grundsätzlich und gab grünes Licht für deren weitere Arbeit.

Derzeit befinden sich BÄK und Lan­des­ärz­te­kam­mern über die elektronische Plattform Wiki-BÄK noch im Abstimmungsprozess mit Fachgesellschaften und Berufsverbänden. Der Vorsitzende der BÄK-Weiterbildungsgremien, Bartmann, verdeutlichte erneut, warum eine Reform der MWBO dringend notwendig ist: „Wir wollen mehr Flexibilität erreichen. Zukünftig sollen die weiterzubildenden Ärztinnen und Ärzte schon zu Beginn ihrer Weiterbildung mehr Planungssicherheit haben.“ Die Facharztweiterbildung solle an Attraktivität gewinnen.

Kernpunkt der geplanten Reform ist eine Ausrichtung an Kompetenzen. Denn die bisherige Weiter­bildungs­ordnung orientiert sich zu sehr an Richtzahlen, die in der Realität kaum erbracht werden können. „Die Spiegelstrich-Aufzählungen waren teilweise zu differenziert und in der Kürze der Weiterbildungszeit kaum zu leisten“, erläuterte Bartmann. Die Grundstruktur von Facharzt, Schwerpunktbezeichnung und Zusatz-Weiterbildung soll in der neuen MWBO erhalten bleiben. Allerdings soll sie um ein zusätzliches Kapitel D ergänzt werden, das Kompetenzen auflistet, die berufsbegleitend erworben werden können.

Geplant ist ein Modell mit mehreren Kompetenzebenen. Ebene 1 beinhaltet die Grundlagen, die bereits im Studium erworben werden. Ebene 2 umfasst das, was man während der Weiterbildung sieht („Kennen“). Es folgt Level 3 mit der Fähigkeit, bestimmte Maßnahmen auszuführen („Können“). Level 4 enthält all das, was man am Ende der Weiterbildung selbstständig und eigenverantwortlich ausüben kann („Beherrschen“). Richtzahlen soll es künftig nur noch auf Ebene 4 geben.

Sind die Kompetenzebenen auf alle Fächer übertragbar?

Neben den Kompetenzebenen soll es Kompetenzblöcke geben. Diese sollen einer anderen Systematik folgen als die Spiegelstriche, die meist zufällig nach und nach abgearbeitet wurden. Ein Kompetenzblock definiert dagegen immer eine Einheit, die inhaltlich zusammengehörende Spiegelstriche zusammenführt.

Die Delegierten des 116. Deutschen Ärztetags in Hannover gaben den Weiterbildungsgremien Rückendeckung für die Novellierung. Die Reform steigere die Glaubwürdigkeit von Weiterbildung, heißt es in einem Beschluss. Die jetzt von der BÄK vorgeschlagene Systematik mit vier Kompetenzebenen sei prinzipiell geeignet. Der Ärztetag sprach sich allerdings auch dafür aus zu überprüfen, ob das Modell der Kompetenzebenen auf alle Fächer übertragbar ist. Diese Frage stellt sich unter anderem für die Allgemeinmedizin. Vertreter des Faches befürchten, mit der neuen MWBO eine Abwertung zu erleben, da hier ein breites Wissen im Vordergrund steht und keine hochspezialisierten Fertigkeiten.

Neben den grundlegenden Beschlüssen zur MWBO und zur ambulanten Weiterbildung beschloss der Ärztetag zudem, dass die nächste Evaluation der Weiterbildung im Jahr 2015 stattfinden wird. Die Delegierten votierten außerdem dafür, dass die BÄK bis 2014 eine Pilotversion der neu konzipierten Befragung von Weiterbildern und Ärzten in Weiterbildung vorlegen soll. Diese könne dann von den Lan­des­ärz­te­kam­mern als Pretest genutzt werden. Eine Neukonzeption war notwendig geworden, da sich die BÄK von ihrem bisherigen Kooperationspartner, der Eidgenössischen Technischen Hochschule Zürich, getrennt hatte.

Ein weiteres Diskussionsthema war die Vereinbarkeit von Familie und Weiterbildung. Angelika Haus, Nordrhein, plädierte dafür, die Bedürfnisse Teilzeitbeschäftigter und Schwangerer in der Weiterbildung stärker zu berücksichtigen. „Auch diese Zeiten können sinnvoll genutzt werden, ohne dass die Betroffenen allein als Springer oder Aushilfe dienen“, sagte Haus. Dienstpläne und Curricula seien immer noch zu sehr auf Vollzeitbeschäftigte ausgerichtet.

Heike Korzilius, Dr. med. Birgit Hibbeler

FAZIT

TOP IV: Weiterbildung

  • Die ambulante Weiterbildung wird ausgebaut, eine Pflicht gibt es nicht.
  • Die Novelle der Weiter­bildungs­ordnung soll auf dem Ärztetag 2014 beschlossen werden.
  • Die nächste bundesweite Evaluation der Weiterbildung kommt 2015.

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