Supplement: Praxis Computer

EDV-gestützte Dokumentation in Praxis-Netzen: Auf dem Weg zur virtuellen Patientenakte

Dtsch Arztebl 1998; 95(45): [22]

Elfering, Ingo

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Neue Kooperationsformen - "vernetzte Praxen" - sollen dazu beitragen, die Qualität der medizinischen Versorgung zu verbessern und die Wirtschaftlichkeit der Arztpraxis zu erhöhen. Die EDV-technische Vernetzung stellt hierfür eine wesentliche Voraussetzung dar. Hauptprobleme sind dabei die Dokumentation und die Analyse der Patientendaten zur Qualitätssicherung.
Der überwiegende Teil der niedergelassenen Ärzte arbeitet heute bereits mit einem Praxis-EDV-System. Arztpraxen, die miteinander kooperieren und sich vernetzen wollen, stehen daher in der Regel vor dem Problem, daß Systeme verschiedener Hersteller eingesetzt werden. An die zu vernetzenden Systeme werden völlig neue Anforderungen hinsichtlich Dokumentation und Kommunikationfähigkeit gestellt, die die vorhandenen Systeme vielfach zur Zeit kaum erfüllen. Notwendige Funktionen für vernetzte DV-Systeme sind beispielsweise:
m die Dokumentation spezieller Fragestellungen, die sich aus der Zielsetzung des Netzes ergeben und auf den einzelnen Patienten abgestellt sein müssen, Beispiel: Diabetes-Dokumentation;
m die Kommunikationsmöglichkeit von selektiven Daten, zum Beispiel Abrechnungs- oder Verordnungsinformationen, um diese innerhalb der Gruppe zu analysieren;
m die schnelle Kommunikation innerhalb des Netzes; diese umfaßt Information, Nachrichtenaustausch und Diskussion (Stichwort "Qualitätszirkel");
m die gemeinsame Dokumentation von Patientendaten (und den schnellen Zugriff darauf), die für eine Notfallversorgung oder bessere Qualtiätsversorgung notwendig sind ("virtuelle Patientenakte").
Meist sind diese Forderungen nicht mit der eingesetzten Praxis-EDV realisierbar. Für die OnlineKommunikation unter Berücksichtigung der Sicherheitsaspekte ist die Mindestvoraussetzung ein moderner PC, lauffähig unter Windows 95, 98 oder NT. Beispiel Diabetes-Dokumentation
Im folgenden wird ein Lösungskonzept für die Bereiche Patientenakte und Dokumentation/Analyse vorgestellt. Zur Online-Kommunikation und Diskussion kann die IDT-Software eingesetzt werden, die von einer Reihe von Softwarehäusern in die Praxis-EDV eingebunden wurde, ansonsten einfach ergänzt werden kann. Die Software ermöglicht eine mehrfach gesicherte Kommunikation von medizinischen Datenbeständen auf Basis der in Deutschland üblichen xDT-Normen. Dadurch lassen sich beispielsweise xDT-Dateien gesichert an einen zentralen Server per E-Mail übermitteln. Auf diese Weise können Ärzte im Rahmen eines Qualitätszirkels oder eines Praxis-Netzes medizinische Daten zu einer Zentrale schicken und dort sammeln. Die IDT-Software deckt also den Punkt "Kommunikation" ab. Die in der Software vorhandene Filtersprache für xDT-Dateien wird dabei benutzt, um aus den normalen xDTDateien des Anwenders alle privaten bzw. nicht in der Zentrale benötigten Informationen automatisiert herauszufiltern, bevor die restlichen Daten zur Zentrale geschickt werden. Dies ermöglicht unter anderem die Anonymisierung und deckt den Punkt der "Kommunikationsmöglichkeit von selektiven Daten" ab.
Über eine Container-Applikation können für die Arztgruppe spezielle, interaktive Erfassungsbögen erstellt werden, zum Beispiel für Indikationen, zur Dokumentation der Behandlung einerseits und zur aggregierten Analyse und Auswertung andererseits. Auch diese Erfassungsbögen können aus der Praxis-EDV aufgerufen und per IDT als E-Mail automatisiert zum Server gesandt werden. Dadurch wird der Punkt "Dokumentation" abgedeckt.
Die Ärztegruppe benötigt einen Praxis-Netzserver, der ausschließlich von dieser lokalen Ärztegruppe benutzt wird. Ein automatisiertes Mail-Gateway nimmt an diesem Server die E-Mails der beteiligten Ärzte entgegen und führt automatisch eine Entschlüsselung und eine Überprüfung der Daten durch (zum Beispiel eine Überprüfung der digitalen Signatur über die Authentizität des Absenders und über die logische Richtigkeit der gelieferten Daten). Der Anwender erhält automatisch eine Empfangsbestätigung darüber, daß seine Daten erfolgreich in die externe Datenbank übernommen wurden. Auf die gleiche Art können per E-Mail auch Kopien aller Arztbriefe und Labordaten zum Server geschickt werden. Dort stehen diese Informationen allen berechtigten Anwendern zur Verfügung.
In der Zentrale werden die Daten sämtlicher am Netz beteiligten Ärzte in der zentralen Datenbank zusammengeführt. Ein umfangreiches Sicherungskonzept ist auch auf dieser Seite vorhanden. Die Daten liegen in verschiedenen Datenbanken. Durch die detaillierte Vergabe von Zugriffs- bzw. Nutzungsrechten wird dafür gesorgt, daß jeweils nur explizit erlaubte Aktionen mit den Daten möglich sind. So kann beispielsweise - etwa für den Bereich Diabetes mellitus - eine zusätzliche Dokumentation von Behandlungsdaten in Form des BDTDiabetes-Datensatzes mit Hilfe einer Zusatzapplikation über die KDT-Schnittstelle von IDT an den zentralen Server geschickt werden. Integrierte Patientenversorgung
Die Daten auf dem regionalen Praxisserver können zum einen für die Qualitäts- und Managementverwaltung ausgewertet werden. Auf dem Server durchgeführte Analysen - individuell auf das Praxis-Netz zugeschnitten - erlauben über die Kommunikationssoftware den Abruf von wichtigen Daten, etwa zur aktuellen Budgetsituation des Arztes oder zur Qualität der Diabetesbehandlung. Innerhalb des Netzes können Daten automatisiert gesammelt, in eigener Verantwortung und nach eigenen Regeln analysiert und anschließend den anderen Mitgliedern online zur Verfügung gestellt werden.
Die im externen Datenspeicher vorhandenen Informationen lassen sich zum anderen auch für die integrierte Versorgung von Patienten nutzen. Sobald die Ärztegruppe routinemäßig alle essentiellen Behandlungsdaten an den externen Datenspeicher über die Patienten liefert, zum Beispiel Diagnosen und verordnete Medikamente, sind in dieser Datenbank ohne manuelle Eingaben alle wesentlichen Informationen vorhanden.
Mit der Elektronischen Patientenakte "EPA@med" wurde eine Lösung entwickelt, die einen gesicherten Zugriff auf die Patientendaten, die auf dem regionalen Praxis-Server abgelegt sind, ermöglicht. Hierzu muß sich der Arzt mit Namen, Paßwort und einem Sicherheitszertifikat am Server anmelden. Ist er zum Zugriff auf Daten berechtigt, muß er an seinem lokalen Computer die Krankenversichertenkarte (KVK) des Patienten in das Lesegerät stecken und erhält dann Zugriff auf die Patientendaten. Damit ist gesichert, daß nur dann auf die Daten des Patienten zugegriffen werden kann, wenn dieser dem Arzt zuvor durch das Aushändigen der KVK seine Einwilligung für diesen einmaligen Zugriff gewährt.
Anschließend wird mit einem
ActiveX-Document ein spezielles, internetbasiertes Programm gestartet und eine direkte Verbindung zum Server aufgebaut. Das Programm zeichnet sich gegenüber der gewöhnlichen HTML-Darstellung einer multimedialen Patientenakte durch eine leistungsfähigere Schnittstelle und bessere Funktionalität aus. Darüber hinaus sind zusätzliche Sicherheitsmerkmale integriert (beispielsweise wird verhindert, daß Informationen in den Zwischenspeicher des Computers gelangen).
EPA@med
Mit dem Modul EPA@med können die Patientenstammdaten, notfallrelevante Informationen und eine vorher definierte Menge von Verlaufsinformationen betrachtet werden. Es handelt sich hierbei mithin um eine elektronische Patientenakte, die vor allem in Notfällen erhebliche Vorteile für die Behandlung des Patienten beinhaltet. Der Zugriff auf die Patientenakte erlaubt dem behandelnden Arzt, alle wesentlichen Informationen über einen Patienten anzusehen, die von den verschiedenen Netz-Ärzten zusammengetragen wurden. Er kann in diesen Informationen suchen und auch neue Informationen eingeben. Hyperlinks in der Karteikarte
Für die Neueingabe von Informationen können von der Ärztegruppe, die den Server betreibt, auch entsprechende Formblätter verwendet werden. Darin lassen sich sämtliche Informationen nicht nur nach Urheber und Kategorie kennzeichnen, sondern über die zentral gepflegten Formblätter ist auch eine einheitliche, wiederverwertbare Dokumentation der Daten möglich. Für diese Formblätter können dabei auch die Formate XML und HTML verwendet werden, um eine interaktive Maske zu erstellen. Als besondere Funktionalität beinhaltet das System auch die Möglichkeit, Hyperlinks innerhalb der Karteikarte zusammen mit Kommentaren zu speichern. Ein solcher Hyperlink kann zum Beispiel die Referenz auf ein in einem Bildbearbeitungssystem gespeichertes Röntgenbild oder andere, entfernt gespeicherte Dokumente sein.
Mit der zentralen Patientenakte ist die Zuordnung von behandelnden Ärzten zu den Patienten möglich, so daß zum Beispiel ein Hausarzt oder ständig mitbehandelnde Ärzte sichtbar sind. Per E-Mail können erfaßte Daten an einen oder mehrere dieser Ärzte weitergeleitet werden. Eine Ärztetafel informiert dabei übersichtlich über sämtliche Ärzte, die der Patient konsultiert.
Zugriffsrechte lassen sich nach Ärztegruppen und für Patienten, bezogen auf einzelne Datenarten, durch die Ärztegruppe selbst definieren. Sicherungsmaßnahmen regeln dabei, wer welche Rechte hat. Alle Konfigurationen lassen sich durch die Ärztegruppe selbst festlegen. Ingo Elfering


Kontaktadresse: Ingo Elfering, An der Alten Ziegelei 20, 48157 Münster, Tel 02 51/
14 16 20, Fax 14 16 2 21, www.idt-online.de, elfering@medicaldataservice.de
Systemvoraussetzungen
Das System ist in der Implementation sehr kostengünstig und pflegeleicht in der Wartung. Als technologische Basis kommt Microsoft Backoffice mit den Produkten Exchange, SQL, NT und IIS zum Einsatz. Die empfohlene Mindest-Hardware-Ausstattung liegt bei Computern mit Pentium 266 MHz und 256 MB RAM sowie ausreichend groß dimensionierten Gigabyte Festplattenlaufwerken, Streamern und einer leistungsfähigen Anbindung an das Internet oder Intranet. Weitere Mail-Gateways für andere Datentypen wie HL7 oder ASTM lassen sich einfach entwickeln und ermöglichen eine Nutzung anderer Datenquellen, so daß in der zentrale Patientenakte Daten aus unterschiedlichen Quellen zusammengeführt werden könnten.

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