ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2013Arterielle Hypertonie: Höhere Flexibilität bei der Therapie, stärkere Einbindung der Patienten

MEDIZINREPORT

Arterielle Hypertonie: Höhere Flexibilität bei der Therapie, stärkere Einbindung der Patienten

Dtsch Arztebl 2013; 110(26): A-1316 / B-1152 / C-1139

Zylka-Menhorn, Vera

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Die europäischen Gesellschaften für Hypertonie und Kardiologie haben gemeinsam neue Leitlinien für das Management der Hypertonie veröffentlicht.

Die renale Denervierung wird zwar als „vielversprechend“ für die künftige Behandlung der resistenten Hypertonie angesehen, aber noch fehlen Langzeitstudien. Abbildung: Medtroinic
Die renale Denervierung wird zwar als „vielversprechend“ für die künftige Behandlung der resistenten Hypertonie angesehen, aber noch fehlen Langzeitstudien. Abbildung: Medtroinic

Mit der Aktualisierung der Leitlinien aus dem Jahr 2007 haben die europäischen Gesellschaften für Hypertonie (ESH) und Kardiologie (ESC) ein neues Kapitel für das Management der Bluthochdruckkrankheit aufgeschlagen. Die Ausgabe 2013, die von 40 europäischen Rezensenten in 18 Monaten entwickelt worden ist, zeigt eine Abwendung von strikten Empfehlungen hin zu mehr Flexibilität bei der Betreuung der Patienten.

Koautor Prof. Giuseppe Mancia von der Universität Mailand sprach im Hinblick auf die medikamentöse Therapie von einer „Verschiebung zu mehr Konservatismus“. Die Entscheidung für oder gegen bestimmte Behandlungsformen sollte mehr das gesamte kardiovaskuläre Risiko des Patienten berücksichtigen, als (nur) die Hypertonie fokussieren. Die Leitlinien 2013 wurden auf dem Kongress der European Society of Hypertension in Mailand vorgestellt und zeitgleich online publiziert*.

Mit einer Prävalenz zwischen 30 und 45 Prozent ist die arterielle Hypertonie nach wie vor ein maßgeblicher Risikofaktor für die kardiovaskuläre Sterberate der europäischen Bevölkerung. Die Autoren der Leitlinien zeigten sich enttäuscht, dass diese Zahlen seit zehn Jahren auf unverändert hohem Niveau verweilen. „Wir müssen bei Ärzten und Patienten das Bewusstsein erhöhen, wie wichtig eine frühzeitige und konsequente Blutdrucksenkung für die Gesundheit der Bevölkerung und des Individuums ist“, sagte Mancia.

Zwei Zielwerte sind nicht mehr gerechtfertigt

Zu den relevanten Neubewertungen respektive Änderungen gehört die Entscheidung, einen systolischen Blutdruck von 140 mmHg als Ziel für (fast) alle Patienten zu empfehlen. In der Version 2007 wurde 140/90 mmHg als Ziel für Patienten mit geringem und moderatem kardiovaskulärem Risiko empfohlen, für Hochrisikopatienten jedoch eine weitere Absenkung auf 130/80 mmHg. „Es gibt derzeit nicht genügend wissenschaftliche Beweise, um zwei Zielwerte zu rechtfertigen“, kommentierte Koautor Prof. Robert Fagard, Leuven, Belgien. Bei über 80-Jährigen kann bereits ein Zielblutdruck von systolisch unter 160 mmHg ausreichen.

Einen Einfluss auf diese Neubewertung hatten die enttäuschenden Ergebnisse der ACCORD-Studie gehabt (NEJM 2010; 362: 1575– 85). Danach war die aggressive antihypertensive Therapie nicht in der Lage, Typ-2-Diabetiker deutlicher vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu bewahren. Stattdessen verdoppelte sich die Zahl der Patienten mit einem Abfall der glomerulären Filtrationsrate auf unter 30 ml/min/1,73 m2, was auf eine Nierenschädigung hinweist.

Nach wie vor bilden Veränderungen des Lebensstils die „Eckpfeiler“ für die Prävention von Bluthochdruck und ihren Folgeerkrankungen. Dazu gehören die Restriktion der täglichen Salzmenge auf fünf bis sechs Gramm, Kontrolle des Körpergewichts, regelmäßige Bewegung und Nichtrauchen. Diese Maßnahmen allein könnten auch bei Patienten mit moderatem Risiko einige Monate erprobt werden, erklärte Fagard in Mailand. Bleibt ein Erfolg jedoch aus, sei zügig eine medikamentöse Therapie einzuleiten.

Eine Hierarchie der zu bevorzugenden Arzneimittel (also Wirkstoffe erster, zweiter oder dritter Wahl) gibt es nicht mehr. „Klinische Studien und Metaanalysen haben gezeigt, dass es für die Prognose der Patienten auf die Blutdrucksenkung per se ankommt, aber nicht darauf, auf welche Weise sie erreicht wird“, betonte Mancia. Die wichtigsten Medikamentenklassen hätten ähnliche Effekte auf die Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse: „Das bedeutet, dass ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker, Betablocker, Calciumantagonisten und Diuretika gleichberechtigt verschrieben werden können“, sagte Mancia. Lediglich bei bestimmten Vorerkrankungen/Situationen empfehlen die Leitlinien spezielle Medikamentenklassen – ohne Priorisierung (siehe Tabelle).

Bestätigt wird die Bedeutung der Kombinationstherapie, zumal viele Patienten mehr als ein Medikament für ihre Blutdruckkontrolle benötigen. Bei Hypertonikern mit hohem kardiovaskulärem Risiko respektive initial deutlich erhöhten Blutdruckwerten sollte sogar primär mit einer Kombinationstherapie gestartet werden, empfahl Mancia. In diesen Fällen könne man nicht lange warten, ob der eine oder der andere Wirkstoff zum Ziel führe. Zum Schutz des Patienten müsse der Blutdruck innerhalb einer angemessenen Zeit kontrolliert werden – und dafür seien Kombinationen eher geeignet als die Monotherapie. Zu vermeiden sei allerdings die Kombination von ACE-Hemmern mit Angiotensinrezeptorblockern.

Im Hinblick auf Behandlung der resistenten Hypertonie wird die renale Denervierung zwar als „vielversprechend“ bezeichnet, aber es fehlten Langzeitstudien zur Sicherheit und Wirksamkeit im Vergleich zur bestmöglichen Medikamenteneinnahme. Darüber hinaus wisse man derzeit noch nicht, ob durch das technische Verfahren die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität tatsächlich reduziert würden.

Ein Aspekt, der neu in den Leitlinien 2013 aufgenommen wurde, ist die stärkere Einbindung des Patienten in die Blutdruckkontrolle durch Selbstmessungen. „Natürlich stellen Praxismessungen immer noch den Goldstandard für die Diagnose dar“, sagte Fagard. Aussagekräftiger für Therapieentscheidungen oder -änderungen seien jedoch Selbstmessungen, die in vielen Situationen als Alternative zur 24-Stunden-Langzeitmessung anerkannt werde (Ausnahme: Abklärung einer nächtlichen Hypertonie, Bestimmung des „Dipping“-Status und der Blutdruckvariabilität). Die bei der Selbstmessung erhobenen Werte seien im Mittel um fünf bis 15 mmHg für den systolischen und um fünf bis zehn mmHg für den diastolischen Blutdruck niedriger, betonte Fagard: „Beide Methoden bieten verschiedene Informationen und sollten als Ergänzung bei der Risikostratifizierung des Patienten angesehen werden.“

Noch 2013 deutsches Update nach europäischem Vorbild

Wie Koautor Prof. Dr. med. Roland E. Schmieder, Universitätsklinikum Erlangen, gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt berichtet, wird es noch in diesem Jahr ein Update der deutschen Hypertonie-Leitlinien geben. Diese würden weitgehend den europäischen Vorgaben entsprechen. Schmieder begrüßt die darin beschriebene Flexibilität für den behandelnden Arzt („Wir wollen keine ,Kochrezepte‘ wie in Großbritannien.“) und die stärkere Einbindung der Patienten mit mehr Eigenverantwortlichkeit. Sorge bereitet dem Erlanger Internisten allerdings die Umsetzung der aktuellen Leitlinien in den Alltag. Hierzulande fehle eine politisch motivierte Strategie nach dem Vorbild des nationalen Krebsplans oder eines Disease-Management-Programms. Entsprechende Aktionen in den USA, Kanada und Großbritannien, aber auch regional (Beispiel: Region Nürnberg) hätten bewiesen, dass die Rate von Patienten mit optimaler Blutdruckkontrolle von 30 auf 50 Prozent gesteigert werden kann.

Frankreich und Italien gaben den Start solcher nationalen Hypertonie-Programme auf dem Kongress in Mailand bekannt.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

*Eur Heart J 2013; DOI: 10.1093/eurheartj/eht.151 und Journal of Hypertension, http://journals.lww.com/jhypertension/Documents/ESCESHGuidelines2013.pdf

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige