ArchivDeutsches Ärzteblatt27-28/2013Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extrakraniellen Carotisstenose

MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extrakraniellen Carotisstenose

Multidisziplinäre, evidenz- und konsensbasierte deutsch-österreichische Leitlinie

Clinical Practice Guideline: The diagnosis, treatment and follow-up of extracranial carotid stenosis—a multidisciplinary German-Austrian guideline based on evidence and consensus

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(27-28): 468-76; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0468

Eckstein, Hans-Henning; Kühnl, Andreas; Dörfler, Arnd; Kopp, Ina B.; Lawall, Holger; Ringleb, Peter A.

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Hintergrund: 10 bis 20 % aller zerebralen Ischämien werden durch Läsionen der extrakraniellen A. carotis verursacht. Evidenz- und konsensbasierte Handlungsempfehlungen zur flächendeckenden Versorgung von Patienten mit extrakraniellen Carotisstenosen waren in Deutschland und Österreich bisher nicht verfügbar.

Methoden: Systematische Literaturrecherche (1990–2011). Auf der Basis von 182 randomisierten Studien (RCTs) und 308 systematischen Reviews wurden 30 Schlüsselfragen beantwortet und evidenzbasierte Empfehlungen gegeben.

Ergebnisse: Die Prävalenz extrakranieller Carotisstenosen steigt ab dem 65. Lebensjahr auf > 5 % an, Männer sind doppelt so häufig betroffen. Die wichtigste Untersuchungsmethode stellen die Doppler- und die farbkodierte Duplex-Sonographie dar. RCTs belegen, dass durch die Carotis-Thrombendarteriektomie (CEA) einer hochgradigen asymptomatischen Carotisstenose das 5-Jahres-Schlaganfallrisiko von 11 % auf 5 % gesenkt werden kann. Eine intensive konservative Therapie könnte das Schlaganfallrisiko weiter senken. RCTs haben außerdem gezeigt, dass die CEA einer symptomatischen 50- bis 99-prozentigen Carotisstenose das 5-Jahres-Schlaganfallrisiko um 5–16 % senkt. Metaanalysen der 13 vorliegenden RCTs zum Vergleich vom Stenting der Carotis (CAS) und CEA belegen, dass CAS mit einer um 2–2,5 % höheren periprozeduralen Schlaganfall- und Todesfallrate und einer um 0,5–1 % niedrigeren periprozeduralen Rate an Myokardinfarkten assoziiert ist. Die CEA ist bei nicht erhöhtem OP-Risiko das Standardverfahren bei höhergradigen Carotisstenosen. CAS kann als eine Alternative zur CEA erwogen werden, wenn eine prozedurale Schlaganfallrate/Letalität von < 3 % (asymptomatische Stenosen) beziehungsweise < 6 % (symptomatische Stenosen) eingehalten wird.

Schlussfolgerungen: Weitere Studien sind notwendig, um bessere Selektionskriterien für eine individuell abgestimmte Therapie entwickeln zu können.

Durch Läsionen der extrakraniellen, hirnversorgenden Gefäße werden 15–20 % aller zerebralen Ischämien verursacht (1, e1). Der Prävention carotisbedingter zerebraler Ischämien kommt somit eine große Bedeutung zu. Da für die Therapie von Carotisstenosen ein hohes Maß an Unsicherheit und Uneinigkeit besteht, wurde eine methodisch hochwertige interdisziplinäre Leitlinie zur Diagnostik und Therapie extrakranieller Carotisstenosen erstellt. Ziel dieser Leitlinie ist die Optimierung einer evidenzbasierten, flächendeckenden Versorgung von Patienten mit extrakraniellen Carotisstenosen in Deutschland und Österreich.

Methodik

Beteiligung von Interessengruppen und Leitlinienkonzept

An der Erstellung dieser S3-Leitlinie waren 20 medizinische Fachgesellschaften und Organisationen beteiligt (eKasten). Alle Mitglieder der Leitliniengruppe haben potenzielle Interessenkonflikte schriftlich offen gelegt, das Verfahren ist im Leitlinienreport dokumentiert. Die vorliegende multidisziplinäre Leitlinie ist evidenz- und konsensbasiert. Bei allen Abstimmungen hatte jede Fachgesellschaft eine Stimme. Eine Stimmmehrheit von 75 % entsprach dabei einem Konsens, eine Mehrheit von 95 % einem starken Konsens. Beim ersten Konsensus-Treffen im Jahr 2005 wurden die übergeordneten Themenbereiche festgelegt (Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Nachsorge) und 30 Schlüsselfragen konsentiert. Auf zwei weiteren Konsensus-Konferenzen und in einem strukturierten DELPHI-Verfahren wurden 2010 und 2011 alle Empfehlungen konsentiert und die Leitlinie im August 2012 auf der Homepage der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) als Langversion online publiziert (2, 3).

Acknowledgement
Acknowledgement
eKasten
Acknowledgement

Literaturrecherche und Empfehlungs-/Evidenzbewertung

Gemäß dem Regelwerk der AWMF erfolgte eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken Medline, Embase, SciSearch, NHS Economic und Elsevier Biobase für den Zeitraum vom 1. Januar  1990 bis 6. Dezember 2011. Insgesamt fanden sich > 20 000 Zitate, darunter 182 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), 308 systematische Reviews (darunter 12 Cochrane Reviews). Die systematische Recherche in der Datenbank des Guidelines International Network erbrachte insgesamt 16 aktuelle hochwertige Leitlinien zur extrakraniellen Carotisstenose und zur Prävention der zerebralen Ischämie (49, e2e5), (Grafik 1).

Vorgehensweise bei der Literaturrecherche
Vorgehensweise bei der Literaturrecherche
Grafik 1
Vorgehensweise bei der Literaturrecherche

Es werden drei Empfehlungsgrade unterschieden, deren unterschiedliche Qualität durch die Formulierung („soll“, „sollte“, „kann“) und Pfeilsymbole ausgedrückt wird. Empfehlungen gegen eine Intervention werden sprachlich entsprechend ausgedrückt („soll nicht“, „sollte nicht“). In der Regel bestimmt die Qualität der Evidenz den Empfehlungsgrad (Tabelle 1). Bei unzureichender wissenschaftlicher Evidenz wurden die Empfehlungen als „good clinical practice“ (GCP) entsprechend eines klinischen Konsens verabschiedet.

Graduierung der Evidenz- und Empfehlungsstärke
Graduierung der Evidenz- und Empfehlungsstärke
Tabelle 1
Graduierung der Evidenz- und Empfehlungsstärke

In die Empfehlungsgraduierung gingen auch eine Nutzen-Schaden-Abwägung, die klinische Relevanz der Studienzielgrößen und Effektstärken, die externe Validität und Konsistenz der Studienergebnisse und ethische Erwägungen ein.

Ergebnisse

Epidemiologie

Die Prävalenz arteriosklerotisch bedingter extrakranieller Carotisstenosen mit einem Stenosegrad von ≥ 50 % steigt ab dem 65. Lebensjahr auf > 5 % an. Männer sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Frauen (10, 11). Das Risiko für einen ipsilateralen Schlaganfall nimmt in der Mehrzahl der Studien mit dem Stenosegrad zu und beträgt bei:

  • < 50-prozentigen Stenosen < 1 %/Jahr
  • > 50-prozentigen 1–5 %/Jahr (e6e8).

Duplex-sonographisch echoarme Plaques sind vermutlich mit einem höheren Schlaganfallrisiko assoziiert als echoreiche Läsionen (12). Histologische Analysen von Carotisplaques und die Ergebnisse von Magnetresonanztomographie-Untersuchungen konnten außerdem zeigen, dass der Nachweis einer lipidreichen und zentral nekrotischen Plaque, eine dünne oder rupturierte fibröse Kappe sowie Plaquehämorrhagien mit einem erhöhten zerebrovaskulärem Risiko verbunden sind (13, 14). Insgesamt scheint jedoch das carotisassoziierte Schlaganfallrisiko in den letzten Jahren abgenommen zu haben, möglicherweise durch eine bessere medikamentöse Primär- und Sekundärprävention der Arteriosklerose (15, 16).

Symptome und Diagnostik

Typische Symptome einer extrakraniellen Carotisstenose sind: retinale Ischämie, einseitige Parese, einseitige Gefühlsstörungen sowie Sprach- oder Sprechstörungen. Hingegen sind Schwindel, Doppelbilder, Gedächtnisstörungen und Kopfschmerzen untypisch (GCP) (Tabelle 2). Eine Stenose kann auch dann als symptomatisch eingestuft werden, wenn in der Bildgebung – insbesondere in der diffusionsgewichteten Magnetresonanztomographie – eine akute oder subakute, klinisch stumme Ischämie nachgewiesen wurde (17).

Wichtige Empfehlungen zur Symptomatik und Diagnostik von Carotisstenosen
Wichtige Empfehlungen zur Symptomatik und Diagnostik von Carotisstenosen
Tabelle 2
Wichtige Empfehlungen zur Symptomatik und Diagnostik von Carotisstenosen

Die wichtigste apparative Untersuchungsmethode stellen die Doppler- und die farbkodierte Duplex-Sonographie unter Anwendung der aktuellen DEGUM-Kriterien dar (↑↑). Die Auskultation ist ungeeignet (↓). Nach internationaler Übereinkunft soll nur noch der distale Stenosegrad (entsprechend der Kriterien der NASCET-Studie) zur Stenosequantifizierung angewendet werden (GCP, [Abbildung]), (18). Ergänzend kommen die kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie und die CT-Angiographie (CTA) zum Einsatz (GCP). Eine diagnostische selektive Angiographie (DSA) ist heute nur noch ausnahmsweise indiziert (GCP).

Angiographische Verfahren zur Quantifizierung von Carotisstenosen
Angiographische Verfahren zur Quantifizierung von Carotisstenosen
Abbildung
Angiographische Verfahren zur Quantifizierung von Carotisstenosen

Vor einer geplanten Revaskularisation soll bei symptomatischen Patienten eine geeignete Parenchymbildgebung mittels CT oder MRT des Gehirns erfolgen, bei asymptomatischen Patienten kann eine derartige Bildgebung wichtige Zusatzinformationen, wie zum Beispiel den Nachweis eines klinisch stummen Hirninfarkts liefern (GCP). Bei allen Patienten mit arteriosklerotischer Carotisstenosen sollten vaskuläre Risikofaktoren und weitere Folgeerkrankungen der Arteriosklerose (koronare Herzkrankheit [KHK], periphere arterielle Verschlusskrankheit [PAVK]) erfasst werden (GCP).

Ein generelles Screening auf das Vorliegen einer Carotisstenose wird nicht empfohlen (↓↓), allerdings ist dies sinnvoll beim Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren und sofern die Diagnose einer extrakraniellen Carotisstenose eine therapeutische Konsequenz hätte (GCP), wie es zum Beispiel bei einem klinisch gesunden Patienten mit einer altersentsprechenden Lebenserwartung und einer nachgewiesenen > 80-prozentigen Carotisstenose der Fall sein könnte. Patienten mit bekannter Carotisstenose sollten in 6- bis 12-monatigen Abständen nachuntersucht werden (GCP).

Therapie

Konservative Therapie der asymptomatischen und symptomatischen Carotisstenose

In die Studien zur Carotis-Thrombendarteriektomie (CEA) asymptomatischer Carotisstenosen wurden nur Patienten mit einer ≥ 60-prozentigen Stenose aufgenommen. Da sich ein signifikanter Vorteil der CEA erst nach etwa fünf Jahren ergab, wird davon ausgegangen, dass Patienten mit einer < 60-prozentigen asymptomatischen Stenose mehr von einer konservativen Therapie (GCP) und asymptomatische Patienten mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko überhaupt nicht von einer Revaskularisation profitieren (GCP) (e9).

Zur primär-präventiven Behandlung von Patienten mit arteriosklerotischer Carotisstenose liegen keine RCTs vor. Diese Patienten sind jedoch vaskuläre Risikopatienten, bei denen eine konsequente Risikofaktorenmodifikation anzustreben ist. Hierzu gehören neben Lebensstilmodifikationen wie Nikotinverzicht, Normalisierung des Körpergewichtes und ausreichend körperliche Aktivität auch medikamentöse Maßnahmen zur Behandlung einer arteriellen Hypertonie, von Lipidstoffwechselstörungen und eines Diabetes mellitus. Der Nutzen einer Prophylaxe mit Thrombozytenfunktionshemmern ist bei asymptomatischen Stenosen nicht gesichert, bei Männern wird das Herzinfarkt- aber nicht das Schlaganfallrisiko reduziert. Eine orale Antikoagulation von Patienten mit arteriosklerotischer Carotisstenose bringt keinen Vorteil gegenüber einer Therapie mit Acetylsalicylsäure. Die mittel- und langfristige Sekundärprävention entspricht vor allem in Bezug auf die Risikofaktorenmodifikation der primären und sekundären Schlaganfallprophylaxe (5, 8, e5).

Operative und endovaskuläre Therapie

Die Indikation zur invasiven Behandlung einer asymptomatischen oder symptomatischen Carotisstenose soll interdisziplinär unter Einbeziehung eines in der Diagnostik und Behandlung von Carotisstenosen erfahrenen Neurologen gestellt werden (GCP). Die prozeduralen Komplikationsraten soll ein Neurologen kontrollieren (GCP).

Asymptomatische Carotisstenose – In großen RCTs konnte für die CEA von > 60-prozentigen asymptomatischen Carotisstenosen ein schlaganfall-präventiver Effekt nachgewiesen werden, sofern die perioperative Komplikationsrate < 3 % war (Tabelle 3) (19, e10, e11). Das 5-Jahres-Schlaganfallrisiko betrug im operativen Arm dieser Studien 5–6 %, im konservativen Arm etwa 11 %. Dies entspricht einer absoluten Risikoreduktion in fünf Jahren von 5–6 %, beziehungsweise einer „number needed to treat (NNT)“ von 17 bis 20 CEAs, um einen Schlaganfall in fünf Jahren zu verhindern. Die CEA soll daher beim Vorliegen einer 60- bis 99-prozentigen Stenose erwogen werden (↑↑). Die Komplikationsrate soll < 3 % liegen (↑↑), Männer profitieren mehr, die Lebenserwartung sollte ≥ 5 Jahre betragen (↑).

Wichtige Empfehlungen zur asymptomatischen und zur symptomatischen Stenose
Wichtige Empfehlungen zur asymptomatischen und zur symptomatischen Stenose
Tabelle 3
Wichtige Empfehlungen zur asymptomatischen und zur symptomatischen Stenose

Da sich seit der Durchführung dieser Studien die medikamentösen Interventionsmöglichkeiten der Arteriosklerose deutlich verbessert haben, erscheint die Übertragbarkeit der bisherigen Studiendaten in die heutige Zeit jedoch fraglich (20). So konnte in einer kanadischen Studie das carotisassoziierte Schlaganfallrisiko durch eine intensivierte medikamentöse Therapie, Nikotinverzicht, mediterrane Kost und sportliche Aktivitäten von circa 3 % auf 1 %/Jahr gesenkt werden (21). Die konservative Begleittherapie im Rahmen einer CEA beinhaltet die Gabe von Acetylsalicylsäure sowie die medikamentöse und nichtmedikamentöse Optimierung der vaskulären Risikofaktoren (↑↑).

Das Carotis-Stenting (CAS) kann bei schwierigen chirurgischen Bedingungen oder einem erhöhten Operationsrisiko alternativ erwogen werden, wenn eine Komplikationsrate von < 3 % nachweislich eingehalten wird (↔). Die Anzahl der randomisierten kontrollierten Studien zum Vergleich von CAS und CEA bei asymptomatischen Stenosen ist insgesamt zu niedrig, um definitive Schlüsse ziehen zu können (Tabelle 4). Aufgrund dieser Unsicherheit und der verbesserten konservativen Therapieoptionen wird empfohlen, Patienten mit höhergradigen asymptomatischen Carotisstenose in laufende randomisierte kontrollierte Studien (zum Beispiel SPACE-2 [22], ACST-2 [23]) einzubringen (GCP).

Endpunkte in 13 randomisierten Studien zum Vergleich CAS versus CEA
Endpunkte in 13 randomisierten Studien zum Vergleich CAS versus CEA
Tabelle 4
Endpunkte in 13 randomisierten Studien zum Vergleich CAS versus CEA

Symptomatische Carotisstenose – Für die sekundärpräventive Behandlung symptomatischer 50- bis 99-prozentiger Carotisstenosen wird für die CEA eine starke Empfehlung auf hohem Evidenzlevel gegeben (↑↑) (2427) (Tabelle 3). Die in den 1990er-Jahren durchgeführten randomisierten kontrollierten Studien zum Vergleich der CEA mit der konservativen Therapie haben gezeigt, dass die CEA 70- bis 99-prozentiger symptomatischer Carotisstenosen (Amaurosis fugax, transitorische ischämische Attacke [TIA] und nichtinvalidisierender Schlaganfall) zu einer absoluten Schlaganfallreduktion von 16 % nach fünf Jahren führt. Dies entspricht einer NNT von 6. Der Vorteil der Operation besteht auch für 50- bis 69-prozentige Stenosen mit einer absoluten Risikoreduktion von 4,6 % (NNT 22). Bei < 50-prozentigen Stenosen bringt die CEA keinen Vorteil. Der prophylaktische Effekt der CEA ist dauerhaft mit einem Risiko eines postoperativen ipsilateralen Schlaganfalls von < 1 %/Jahr assoziiert (26, 27). Die perioperative Komplikationsrate darf 6 % nicht überschreiten.

Zur Vermeidung früher Schlaganfall-Rezidive soll die CEA so früh wie möglich nach dem neurologischen Indikatorereignis durchgeführt werden (↑↑). Hierdurch kann das 5-Jahres-Schlaganfallrisiko um > 20 % gesenkt werden. Von der CEA profitieren ebenfalls besonders (↑↑):

  • Männer
  • Patienten, die älter sind als 70 Jahre
  • Patienten mit ulzerierten Stenosen
  • Patienten mit insuffizientem Kollateralkreislauf und rezidivierenden Symptomen.

Alle Patienten sollen perioperativ ASS erhalten (↑↑) (28).

CAS kann bei symptomatischen Patienten in Zentren mit dokumentierter Schlaganfallrate/Letalität von < 6 % als eine Alternative zur CEA erwogen werden (↔). Dies gilt insbesondere für chirurgische Hochrisikopatienten (↑). CAS wird darüber hinaus für bestimmte Subgruppen empfohlen (GCP): Patienten mit Stenosen an chirurgisch nicht erreichbarer Stelle, Re-Stenosen nach CEA, radiogenen Stenosen, Tandemstenosen mit höhergradiger intrakranieller oder intrathorakaler Stenose und bei kontralateraler Parese des N. laryngeus recurrens. Bei der Entscheidung über die Behandlungsmodalität sind patientenspezifische Faktoren wie Alter und anatomische Gegebenheiten sowie die Präferenzen des Patienten zu berücksichtigen (GCP). Weitere wichtige Empfehlungen zu technischen Aspekten der CEA und von CAS sind in Tabelle 5 aufgelistet (29, e12e20).

Wichtige Empfehlungen zur Behandlungstechnik (CEA, CAS)
Wichtige Empfehlungen zur Behandlungstechnik (CEA, CAS)
Tabelle 5
Wichtige Empfehlungen zur Behandlungstechnik (CEA, CAS)

Versorgungskoordination und strukturelle Qualitätsindikatoren

Eine ambulante Revaskularisation (CEA oder CAS) wird aus Gründen der Patientensicherheit abgelehnt (GCP) (e21). Es wird empfohlen, die CEA prinzipiell durch einen Facharzt für Gefäßchirurgie durchführen zu lassen (↑↑), außerdem sollte in der jeweiligen Institution mindestens ein Gefäßchirurg mit einer jährlichen Fallzahl von ≥ 10 CEA tätig sein. Eine „rund-um-die-Uhr-Verfügbarkeit“ (apparative Diagnostik, endovaskuläre Interventionsmöglichkeiten) und Überwachungsmöglichkeit wird gefordert (GCP) (31, e22). Registerstudien zur CEA – in geringerer Anzahl auch zu CAS – konnten zeigen, dass in Krankenhäusern mit höherer Fallzahl die periprozedurale Komplikationsraten niedriger sind (↑).

CAS sollte durch einen klinisch und endovaskulär qualifizierten Arzt erfolgen, der zuvor ≥ 100 selektive diagnostische Katheterangiographien der hirnversorgenden Gefäße und ≥ 25 supraaortale Interventionen selbstständig durchgeführt hat. Außerdem sollte in der jeweiligen Institution mindestens ein endovaskulär tätiger Arzt mit einer jährlichen Fallzahl von ≥ 10 CAS tätig sein. Eine 24-h-Verfügbarkeit der kranialen Computertomographie (CCT) und der Magnetresonanztomographie (MRT), eines neuro-interventionellen Dienstes und eines neurologisch-gefäßmedizinischen Dienstes sowie die Überwachungsmöglichkeit von Risikopatienten sind obligat (GCP).

Diskussion

Alle Empfehlungen dieser S3-Leitlinie wurden von mindestens 75 % aller beteiligten Fachgesellschaften konsentiert, die Mehrzahl davon mit starkem Konsens (≥ 95 %). Dieses Dokument stellt somit eine breit akzeptierte Basis für die Behandlung von extrakraniellen Carotisstenosen dar.

Zum kontrovers diskutierten Vergleich des Carotis-Stenting mit der CEA liegen mehrere Metanalysen der insgesamt 13 RCTs (zusammen 7 480 Patienten) vor (30, 31). In einer rezenten Metaanalyse war CAS für den Endpunkt „periprozeduraler Schlaganfall und Tod“ mit einem Risiko von 6,7 % versus 4,4 % assoziiert (Odds Ratio 1,54; 95-%-KI: 1,25–1,89) (Tabelle 4, Grafik 2). Dieser Unterschied wurde hauptsächlich durch ein erhöhtes Schlaganfallrisiko beim Carotis-Stenting verursacht (30). Da die bisherigen RCTs überwiegend Patienten mit symptomatischen Stenosen eingeschlossen haben, ist die Datenlage für asymptomatische Stenosen derzeit noch unzureichend. Die Metaanalyse zeigt auch, dass die CEA mit einem höheren Myokardinfarktrisiko von 1,7 % versus 0,8 % assoziiert ist. Zusätzlich kommt es zu einer deutlichen Zunahme des Risikos einer zumeist passageren Hirnnervenläsion (Tabelle 4). Aufgrund der niedrigeren Rate an prozedural bedingten Schlaganfällen ist das Gesamtrisiko für einen Schlaganfall auch im mittelfristigen Verlauf (2,7 Jahre) bei der CEA geringer als nach CAS (Tabelle 4). Nach erfolgreicher Intervention (CEA oder CAS) zeigen die vorliegenden Studien allerdings keine Unterschiede in der ispilateralen Schlaganfallrate im Verlauf (2, 3, 5, 31, 3338).

Forest-Plot zur Abschätzung des prozeduralen Risikos für die Endpunkte „jeder prozedurale Schlaganfall“ und „Tod“
Forest-Plot zur Abschätzung des prozeduralen Risikos für die Endpunkte „jeder prozedurale Schlaganfall“ und „Tod“
Grafik 2
Forest-Plot zur Abschätzung des prozeduralen Risikos für die Endpunkte „jeder prozedurale Schlaganfall“ und „Tod“

Das Lebensalter der Patienten war in allen randomisierten kontrollierten Studien ein wichtiger Prognosefaktor, mit einer tendenziell geringeren CAS-assoziierten Komplikationsrate bei Patienten, die jünger als 68 Jahre waren und einem signifikant niedrigeren Risiko bei CEA-Patienten, die älter als 68 Jahre waren. In der nordamerikanischen CREST-Studie wurde zudem die Lebensqualität der Patienten nach CEA und CAS untersucht. Hierbei zeigte sich, dass nach vier Wochen CAS-behandelte Patienten weniger Schmerzen und Schluckbeschwerden und CEA-Patienten seltener Gehbeschwerden angaben. Diese Unterschiede waren nach zwölf Monaten nicht mehr nachweisbar. Prozedural bedingte Schlaganfälle führten allerdings zu einer anhaltenden signifikant schlechteren Lebensqualität, nicht aber prozedural aufgetretene Myokardinfarkte oder Hirnnervenläsionen.

Die Empfehlungen dieser S3-Leitlinie orientieren sich an der aktuellen Leitlinie der European Society for Cardiology (ESC), in der CAS nur bei hohem OP-Risiko als Alternative zur CEA erachtet wird (einfache Empfehlung). Außerdem kann CAS bei symptomatischen Patienten in Kliniken mit hohen Fallzahlen als eine Alternative zur CEA erwogen werden, wenn die Komplikationsrate < 6 % ist (schwache Empfehlung) (10). Im Vergleich hierzu wird in der aktuellen Leitlinie der American Heart Association (AHA) CAS für > 70-prozentige symptomatische Stenosen als Alternative zur CEA erachtet, sofern die endovaskuläre Behandlung mit einem durchschnittlichen Komplikationsrisiko möglich ist (starke Empfehlung). Diese AHA-Empfehlung orientiert sich in erster Linie an den Ergebnissen der nordamerikanischen CREST-Studie, die drei großen europäischen randomisierten kontrollierten Studien wurden hierbei kaum berücksichtigt (39).

Die Leitliniengruppe hat zusammenfassend konsentiert, dass CAS sich technisch rasch weiter entwickelt, aber die hohen Standards der chirurgischen Behandlung noch nicht erreicht hat. Die RCTs zeigen eine höhere Rate periprozeduraler Schlaganfälle nach CAS und eine höhere perioperative Rate myokardialer Ischämien sowie überwiegend passagerer Hirnnervenläsionen nach der CEA. Die Altersabhängigkeit der CAS-Komplikationsrate deutet darauf hin, dass eine weiter fortgeschrittene Atherosklerose zum Beispiel im Bereich des Aortenbogens und der proximalen A. carotis communis ein Risikofaktor für die endovaskuläre Therapie ist. Nach erfolgreicher Intervention zeigten die RCTs aber keine signifikanten sekundärpräventiven Unterschiede zwischen CEA und CAS (2, 3, 5, 31, 38). Alle bisherigen RCTs weisen methodische und inhaltliche Schwächen auf, so dass bisher kein absolut sicherer Vergleich von CAS und CEA unter randomisierten Bedingungen vorliegt. Im Hinblick auf Einflussfaktoren für ein besseres oder schlechteres Ergebnis von CAS können aus den Studiendaten keine sicheren Aussagen hinsichtlich der geprüften Kriterien (Studiendesign, Patientenselektion, Endpunkte, Subgruppen, Datenmonitoring, Erfahrungsstand der Behandler, Standardisierung der periprozeduralen Therapie etc.) getroffen werden. Dies bedeutet jedoch nicht, dass diese für die erzielten Ergebnisse nicht relevant sind (e23).

Ausblick und Zusammenfassung

Zukünftig sind weitere hochwertige Studien notwendig, um insbesondere für Patienten mit asymptomatischen Carotisstenosen bessere Selektionskriterien für eine individuell optimale konservative, operative oder endovaskuläre Therapie zu entwickeln. Besonders wichtig erscheint hierbei die zuverlässige Erfassung der für eine zerebrale Ischämie prädiktiven Plaquemorphologie durch moderne bildgebende Verfahren (MRT, PET-CT, Duplex-Sonographie).

In der vorliegenden S3-Leitlinie wird die CEA für hochgradige asymptomatische und mittel- und hochgradige symptomatische Carotisstenosen als Standardverfahren empfohlen. CAS kann als eine Alternative zur CEA erwogen werden, wenn das behandelnde Zentrum zur CEA analoge Qualitätskriterien mit einer Komplikationsrate von < 3 % (asymptomatische Stenosen) beziehungsweise < 6 % (symptomatische Stenosen) einhält. Die Leitliniengruppe begrüßt es, dass zum 1. Januar 2012 auch für CAS eine verpflichtende Qualitätssicherung eingeführt worden ist, die für die CEA bereits seit 2003 besteht. Eine Aktualisierung dieser Leitlinie ist für 2015 vorgesehen.

Interessenkonflikt Prof. Eckstein ist Mitglied des Steering Committee der SPACE-1-Studie und Co-Studienleiter der SPACE-2-Studie.

Prof. Dörfler, Dr. Kühnl und Dr. Lawall erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Prof. Kopp ist angestellt bei der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF.

Prof. Ringleb erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren sowie Reise- und Übernachtungskosten von GlaxosSmithKline und Boehringer Ingelheim. Von GlaxoSmithKline hat er Honorare erhalten für Vortragstätigkeiten. Er ist Mitglied im Steering Committee der SPACE2-Studie.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 2. 2013, revidierte Fassung angenommen: 25. 4. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hans-Henning Eckstein
Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie
Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Ismaninger Straße 22
81675 München
HHEckstein@web.de

Zitierweise
Eckstein HH, Kühnl A, Dörfler A, Kopp IB, Lawall H, Ringleb PA:
Clinical Practice Guideline: The diagnosis, treatment and follow-up of extracranial carotid stenosis—a multidisciplinary German-Austrian guideline based on evidence and consensus. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(27−28): 468−76. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0468

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2713

eKasten:
www.aerzteblatt.de/13m468

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose, AWMF-Registernummer 004–028, www.awmf.org. Last accessed on 25 May 2013.
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Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Klinikum rechts der Isar der Technischen
Universität München, München: Prof. Dr. med. Eckstein, Dr. med. Kühnl
Neuroradiologische Abteilung, Universitätsklinikum Erlangen: Prof. Dr. med. Dörfler
AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften, c/o Philipps-Universität, Marburg: Prof. Dr. med. Kopp
Abteilung Gefäßmedizin, Asklepios Westklinikum Hamburg: Dr. med. Lawall
Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg: Prof. Dr. med. Dipl. Inf. (FH) Ringleb
Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG): Prof. Dr. med. Eckstein
Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR): Prof. Dr. med. Dörfler
Deutsche Gesellschaft für Angiologie/Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA): Dr. med. Lawall
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN): Prof. Dr. med. Dipl. Inf. (FH) Ringleb
Angiographische Verfahren zur Quantifizierung von Carotisstenosen
Angiographische Verfahren zur Quantifizierung von Carotisstenosen
Abbildung
Angiographische Verfahren zur Quantifizierung von Carotisstenosen
Vorgehensweise bei der Literaturrecherche
Vorgehensweise bei der Literaturrecherche
Grafik 1
Vorgehensweise bei der Literaturrecherche
Forest-Plot zur Abschätzung des prozeduralen Risikos für die Endpunkte „jeder prozedurale Schlaganfall“ und „Tod“
Forest-Plot zur Abschätzung des prozeduralen Risikos für die Endpunkte „jeder prozedurale Schlaganfall“ und „Tod“
Grafik 2
Forest-Plot zur Abschätzung des prozeduralen Risikos für die Endpunkte „jeder prozedurale Schlaganfall“ und „Tod“
Graduierung der Evidenz- und Empfehlungsstärke
Graduierung der Evidenz- und Empfehlungsstärke
Tabelle 1
Graduierung der Evidenz- und Empfehlungsstärke
Wichtige Empfehlungen zur Symptomatik und Diagnostik von Carotisstenosen
Wichtige Empfehlungen zur Symptomatik und Diagnostik von Carotisstenosen
Tabelle 2
Wichtige Empfehlungen zur Symptomatik und Diagnostik von Carotisstenosen
Wichtige Empfehlungen zur asymptomatischen und zur symptomatischen Stenose
Wichtige Empfehlungen zur asymptomatischen und zur symptomatischen Stenose
Tabelle 3
Wichtige Empfehlungen zur asymptomatischen und zur symptomatischen Stenose
Endpunkte in 13 randomisierten Studien zum Vergleich CAS versus CEA
Endpunkte in 13 randomisierten Studien zum Vergleich CAS versus CEA
Tabelle 4
Endpunkte in 13 randomisierten Studien zum Vergleich CAS versus CEA
Wichtige Empfehlungen zur Behandlungstechnik (CEA, CAS)
Wichtige Empfehlungen zur Behandlungstechnik (CEA, CAS)
Tabelle 5
Wichtige Empfehlungen zur Behandlungstechnik (CEA, CAS)
Acknowledgement
Acknowledgement
eKasten
Acknowledgement
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