ArchivDeutsches Ärzteblatt27-28/2013Niedergelassene Ärzte: Wie der Investitionsstau in den Praxen aufzulösen ist

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Niedergelassene Ärzte: Wie der Investitionsstau in den Praxen aufzulösen ist

Dtsch Arztebl 2013; 110(27-28): A-1387 / C-1198

Stüwe, Heinz

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Vertragsärzte investieren zu wenig. KBV-Vorstandschef Andreas Köhler befürchtet vor allem im ländlichen Raum einen Substanzverlust der Praxen. Aber welche Investitionen rentieren sich? Und wie sollten Niedergelassene kalkulieren?

Eine Praxis zum Wohlfühlen: Wegen fehlender Planungssicherheit investieren derzeit jedoch eher wenige Ärzte in die Praxisausstattung. Foto: Fotolia/fhmedien
Eine Praxis zum Wohlfühlen: Wegen fehlender Planungssicherheit investieren derzeit jedoch eher wenige Ärzte in die Praxisausstattung. Foto: Fotolia/fhmedien

Beim ersten Befund waren sich noch alle einig: Die Vertragsärzte investieren zu wenig. Das sagten die Banker, der Chef der Kassenärzte, der Berater und der Praxisinhaber, die das Thema „Investitionen in die eigene Praxis: Kostentreiber oder Erfolgsgarant?“ auf dem Hauptstadtkongress 2013 zusammengeführt hatte. Georg Heßbrügge, Bereichsleiter Gesundheitsmärkte und -politik der Deutschen Apotheker- und Ärztebank (Apobank), verwies auf eine Schätzung, wonach der Investitionsstau in der ambulanten Medizin zwei Milliarden Euro erreicht. Kein auf Dauer befriedigender Zustand für das Gesundheitswesen – und auch nicht für ein Kreditinstitut, das Investitionen finanzieren möchte.

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Dr. med. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), legte Zahlen vor: Danach haben sich die Investitionen je Praxis von durchschnittlich 14 855 Euro im Jahr 2006 auf 11 694 Euro 2010 vermindert. „Der Indikator Investitionstätigkeit bereitet mir Sorgen“, bekannte Köhler. So fallen nach den Zahlen aus dem Praxis-Panel des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung die im ländlichen Raum angesiedelten Praxen deutlich gegenüber den anderen zurück. Während 2006 die Inhaber ländlicher Praxen noch 15 730 Euro im Schnitt investiert haben, waren es vier Jahre später mit knapp 9 000 Euro 42 Prozent weniger. Vertragsärzte mit Sitz in Kernstädten hielten ihre Investitionen dagegen eher stabil. In vielen ärztlichen Fachgruppen droht nach Worten Köhlers wegen des Investitionsstaus ein Substanzverlust. Vor allem bei den fachärztlichen Grundversorgern, den operierenden Fachärzten und den Radiologen klaffen getätigte Investitionen und Investitionsbedarf weit auseinander (Grafik).

Erheblicher Investitionsstau in den Arztpraxen
Erheblicher Investitionsstau in den Arztpraxen
Grafik
Erheblicher Investitionsstau in den Arztpraxen

Köhler verwies zudem auf große Unterschiede zwischen Einzel- und Gemeinschaftspraxen. Bei Letzteren schwankten die Investitionen im Zeitraum 2006 bis 2010 zwischen 18 700 und 26 100 Euro im Durchschnitt, während der Trend bei den Einzelpraxen eindeutig nach unten zeigte: von rund 13 000 Euro jährlich auf 9 100 Euro. Dabei hat sich der Jahresüberschuss je Praxisinhaber in beiden Praxisformen von 2007 bis 2009 erhöht: um 18,5 Prozent bei den Einzelpraxen und um 12,4 Prozent bei den Gemeinschaftspraxen. Den Gewinnanstieg für die Einzelpraxen erklärt Köhler mit der Vergütungsreform und eben mit der Investitionszurückhaltung. Das Leben von der Substanz mindere aber den Goodwill, also den ideellen Praxiswert – keine gute Voraussetzung für die Praxisübergabe. Köhler: „Was Praxisinhaber erwarten, lässt sich dann unter Umständen nicht realisieren.“ Die höheren Investitionen in Gemeinschaftspraxen auf der anderen Seite minderten kurzfristig zwar den Jahresüberschuss, seien aber auch Ausdruck einer längerfristigen Ausrichtung.

Was aber sind die Ursachen der Investitionszurückhaltung? Es fehle an Planungssicherheit für die Niedergelassenen, kritisierte Köhler. Vor allem aber sei trotz deutlicher Effekte der Honorarreform der Referenzwert, den man bei der Kalkulation des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs zugrunde gelegt habe, nicht erreicht. Die Vollzeittätigkeit eines Vertragsarztes soll ohne Privateinnahmen nicht schlechter bezahlt werden als eine Oberarzttätigkeit im Krankenhaus. Mit 98 300 Euro Jahresüberschuss lagen die Praxisinhaber 2009 allerdings um 16 Prozent unter dem Tarifentgelt eines Oberarztes (114 500 Euro). Hier sieht Köhler auch den Ansatz, um den Investitionsstau aufzulösen. Der Überschuss aus vertragsärztlicher Tätigkeit müsse steigen, die Weiterentwicklung der Vergütung müsse auch die Kosten für Löhne und Mieten sowie die Preisentwicklung von Investitionsgütern berücksichtigen.

Unzureichende Gewinne

In unzureichenden Gewinnen sieht auch Thomas Voeste, Mitinhaber der Beratungsgesellschaft Kock + Voeste GmbH, den Grund für die Investitionszurückhaltung. Voeste gab einen Einblick, wie er Investitionsprojekte von ärztlichen Mandanten beurteilt. Auf der Basis der Regelleistungsvolumina (RLV) und der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina (QZV) ergeben sich durchschnittliche Stundensätze der Vertragsärzte von beispielsweise 165/ 153 Euro für Hausärzte (West/Ost), 245/187 Euro für Augenärzte, 193/193 Euro für Internisten oder 241/207 Euro für Urologen. Daraus errechnet Voeste nach Abzug von Steuern, Darlehenstilgungen und Aufwendungen für Altersvorsorge eine monatliche Liquidität (nicht zu verwechseln mit dem Nettoeinkommen) von 5 800 Euro bei den Hausärzten. Damit muss der Vertragsarzt seinen Lebensunterhalt bestreiten, Rücklagen bilden und Investitionen bezahlen. Keine Arztgruppe, vom Sonderfall Radiologie abgesehen, habe monatlich mehr als 8 200 Euro liquide Mittel zur Verfügung, sagte Voeste. Sein Fazit: „Investitionen in Leistungen innerhalb der RLV- und QZV-Budgets rechnen sich in der Regel nicht. Nur wer am Lebensunterhalt spart, kann investieren.“ Eine Ausnahme ließ Voeste nur gelten für den Fall, dass die Investition den Mittelzufluss steigere. Investitionen müssten also einen höheren Stundensatz erwirtschaften als den Durchschnittswert, beispielsweise 200 Euro für das Ultraschallgerät in der Hausarztpraxis. Wenn aber im QZV in Berlin je Leistungsfall nur 11,41 Euro Mehreinnahmen aus der GKV erzielbar seien, rechne sich ein 25 000 Euro teures neues Gerät erst, wenn es pro Quartal für 133 Sonographien eingesetzt werde. Dann aber komme ein Vertragsarzt mit ziemlicher Sicherheit in die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Voeste: „Gerätemedizin rechnet sich in der GKV nicht. Nur mit Privatleistungen und individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) kann ein gerade noch ausreichender medizinischer Standard gewährleistet werden“. Voestes Rat, nur in Geräte zu investieren, die den IGel- und Privatversichertenmarkt bedienten, forderte Widerspruch heraus. „Wenn ich das Sonographiegerät nicht kaufe, wird auch mein GKV-Patient nicht kommen“, entgegnete Köhler. Die Quersubventionierung aus der privaten Kran­ken­ver­siche­rung bestritt der KBV-Vorstandschef nicht, aber für die Tragfähigkeit einer Praxis brauche man die Kassenzulassung.

Mit spitzem Bleistift

Investiert wird aus ganz unterschiedlichen Motiven, wie Jessica Beyer, Referentin Gesundheitsmärkte und -politik bei der Apobank, herausstellte: um die Wettbewerbssituation der Praxis zu verbessern, um Geld und Zeit zu sparen. Selbst vor einer Praxisabgabe könnten Investitionen sinnvoll sein. Bei der Antwort auf die Frage, ob eine Investition wirtschaftlich ist, bieten Banken ihre Hilfestellung an. Die Apobank arbeitet, wie Beyer erläuterte, mit dem Investitions- und Kostenberatungsprogramm INKO als Entscheidungshilfe.

Dass es durchaus Niedergelassene gibt, die mit ihrer täglichen Arbeit und ihren Investitionen vollauf zufrieden sind, bekannte Marcus Jünemann, Internist in Großhansdorf bei Hamburg. „Ich investiere gern, auch wenn ich mit spitzem Bleistift rechnen muss.“ Jünemann hatte gerade für 50 000 Euro eine Praxis übernommen und 20 000 Euro in die Renovierung der Räume gesteckt, als ihm größere Praxisräume in einem Ärztehaus in besserer Lage angeboten wurden. Zusammen mit einem Kollegen griff er zu und hat es nicht bereut. Auch Jünemann investiert, um Gewinn zu erzielen –„aber wir wollen uns auch wohlfühlen und unseren Patienten etwas bieten“. Dabei geht es auch um kleine Dinge: Dass in der hausärztlichen Gemeinschaftspraxis eine Espressomaschine steht, erzählten die Patienten begeistert herum. Möglicherweise trug auch dieses Angebot, bei überschaubaren Kosten von 60 Euro monatlich, zum Wachstum der Patientenzahlen bei.

Praxisinhaber Jünemann und Praxisberater Voeste sind sich sicher: Die Zukunft in der ambulanten Versorgung gehört, auch im Hinblick auf eine bessere Auslastung von Geräten, der Kooperation.

Heinz Stüwe

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Erheblicher Investitionsstau in den Arztpraxen
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Avatar #611741
bere
am Samstag, 20. Juli 2013, 10:24

Viel Sinnhaftes. Und viel heiße Luft.

Herr Voeste konstatiert sehr richtig, daß, einfach ausgedrückt, einfach nicht genug für Investitionen übrig bleibt. Herr Köhler möchte gerne mehr Investitionen, damit ein ordentlicher Praxiswert bei Übergabe erzielt werden kann. Herr Jünnemamm investerit in eine Espressomaschine, nachdem er eine Praxis für € 50t übernommen hat. Herr Köhler: Landarztpraxen kosten z.Zt. überhaupt nichts. Sie finden keine Käufer. Egal wie sie ausgestattet sind. Das ist übrigens schon seit Jahren so. Herr Jünnemann:eine Praxis im Gegenwert eines gehobenen Mittelklassewagens ist höchstens ein Investitiönchen. Da bleibt noch Spielraum für so manche Wohlfühlaplikationi. Unsere Patienten fragen uns immer häufiger, ob wir sicher sind, daß wir die Praxis noch einige Jahre weiter betreiben. Sie haben einfach angst, daß sie bald keine medizinische Versorgung mehr erhalten. Denn sie sehen unsere Autos! Meine Partnerin fährt einen alten Golf, ich einen 10 Jahre alten Clio. Es bleibt einfach nicht genug übrig. Je mehr Patienten, je mehr Personalbedarf, je weniger bleibt. So einfach ist das.

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