ArchivDeutsches Ärzteblatt27-28/2013Endoprothetik und Wirbelsäuleneingriffe: Uneinheitliches Versorgungsgeschehen

THEMEN DER ZEIT

Endoprothetik und Wirbelsäuleneingriffe: Uneinheitliches Versorgungsgeschehen

Dtsch Arztebl 2013; 110(27-28): A-1362 / B-1197 / C-1181

Niethard, Fritz; Malzahn, Jürgen; Schäfer, Torsten

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Bemerkenswert sind die regionalen Versorgungsunterschiede in der Endoprothetik und die starke Zunahme bei den Wirbelsäuleneingriffen.

Der Vorwurf hält sich hartnäckig: Es werden zu viele künstliche Hüft- oder Kniegelenke eingesetzt. Um die jährlichen Versorgungsraten und deren regionale Verteilung vergleichen zu können, hat die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) gemeinsam mit der AOK ein System zur Erfassung der häufigsten und wichtigsten orthopädisch-chirurgischen Eingriffe auf den Weg gebracht (1).

Die Entwicklung bei den untersuchten Operationen ist unterschiedlich. Demnach war der immer wieder behauptete anhaltende Anstieg bei den Hüftgelenkersatzoperationen nur vorübergehend zu verzeichnen. Die Zahlen von 2011 liegen ungefähr auf gleicher Höhe wie 2005 (Grafik 1). Für die Kniegelenkendoprothetik ist für 2011 eine mäßige Steigerung von zwölf Prozent gegenüber 2005 zu verzeichnen, seit 2008 sind die Eingriffszahlen jedoch weitgehend unverändert (Grafik 2). Auffällig ist die deutliche Zunahme der Revisionen (+43 %). Diese Daten entsprechen denjenigen aus der externen stationären Qualitätssicherung, die im Krankenhaus erbrachte GKV-Leistungen erfasst. Auch hier wird seit 2009 ein Rückgang der Fallzahlen bei der Hüft- und Kniegelenkendoprothetik festgestellt (4).

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Hüftendoprothetik (Fallzahlen nach Jahren)
Hüftendoprothetik (Fallzahlen nach Jahren)
Grafik 1
Hüftendoprothetik (Fallzahlen nach Jahren)
Knieendoprothetik (Fallzahlen nach Jahren)
Knieendoprothetik (Fallzahlen nach Jahren)
Grafik 2
Knieendoprothetik (Fallzahlen nach Jahren)

Ein deutlicher Anstieg der Operationszahlen gibt es allerdings bei Wirbelsäuleneingriffen – von circa 97 000 im Jahr 2005 auf etwa 229 000 Eingriffe im Jahr 2011 (+136 %) (Grafik 4). Besonders markant ist die Zunahme bei den Bandscheibeneingriffen (+58 %), den Repositionsspondylodesen (+238 %) und den Revisionen oder Materialentfernungen. Andere Eingriffe, wie zum Beispiel die Implantation von Spreizern oder Bandscheibenprothesen, fallen durch einen abrupten Anstieg auf, der dann stagniert oder sogar in einen rasch folgenden Abwärtstrend übergeht. Die starke Zunahme der Eingriffe bei Skoliosen dürfte vorwiegend auf die Versorgung degenerativer Skoliosen im fortgeschrittenen Alter zurückzuführen sein.

Wirbelsäuleneingriffe gesamt (Fallzahlen nach Jahren)
Wirbelsäuleneingriffe gesamt (Fallzahlen nach Jahren)
Grafik 4
Wirbelsäuleneingriffe gesamt (Fallzahlen nach Jahren)

Betrachtet man die regionale Verteilung der verschiedenen Eingriffe auf Länder- beziehungsweise Kreisebene, so zeigt sich fast durchgängig eine auffällige „mitteldeutsche Schiene“ mit höheren Operationsfrequenzen zwischen Schleswig-Holstein über Niedersachsen, Hessen, Thüringen nach Bayern. Besonders auffällig sind die Unterschiede im süddeutschen Raum. Auf Kreisebene sind vor allem im Grenzbereich zwischen Baden-Württemberg und Bayern deutliche regionale Unterschiede bei der Versorgungshäufigkeit festzustellen. Die Unterschiedlichkeit der Versorgungsraten dort lässt sich durch die sogenannte Varianz kennzeichnen, bei der die höchste regionale Versorgungsrate durch die niedrigste geteilt wird. Sie beträgt auf Kreisebene für die Hüftendoprothetik 2,5, für die Kniegelenkendoprothetik 2,9 (Grafik 3) und für die Wirbelsäuleneingriffe 5,9 (Grafik 5).

Kniegelenkendoprothetik: Regionale Unterschiede der Versorgungsrate pro 100 000 Versicherte nach Kreisen 2005–2011
Kniegelenkendoprothetik: Regionale Unterschiede der Versorgungsrate pro 100 000 Versicherte nach Kreisen 2005–2011
Grafik 3
Kniegelenkendoprothetik: Regionale Unterschiede der Versorgungsrate pro 100 000 Versicherte nach Kreisen 2005–2011
Wirbelsäuleneingriffe insgesamt: Regionale Unterschiede der Versorgungsrate pro 100 000 Versicherte nach Kreisen 2005–2011
Wirbelsäuleneingriffe insgesamt: Regionale Unterschiede der Versorgungsrate pro 100 000 Versicherte nach Kreisen 2005–2011
Grafik 5
Wirbelsäuleneingriffe insgesamt: Regionale Unterschiede der Versorgungsrate pro 100 000 Versicherte nach Kreisen 2005–2011

Zweifelsohne ist es in den zurückliegenden Jahren zu einem deutlichen Anstieg der Leistungszahlen muskuloskelettaler Eingriffe gekommen. Ein deutlicher Anstieg von Hüft- und Kniegelenkersatzoperationen fand zwischen den Jahren 2003 und 2005 statt, also nach Einführung des Fallpauschalensystems in den Krankenhäusern. Der Anstieg in diesen Zeiten ist aus unserer Sicht überwiegend auf veränderte Dokumentationsabläufe zurückzuführen. Seit 2008 ist dagegen mit Ausnahme der Knieendoprothesenrevisionen keine Zunahme der Operationshäufigkeit beim Gelenkersatz mehr festzustellen.

Das bedeutet zugleich, dass sich die Versorgungsrate in Deutschland auf einem international hohen Niveau eingependelt hat. Gemeinsam mit der Schweiz steht Deutschland hinsichtlich der Häufigkeit von Hüft- und Kniegelenkersatzoperationen an der Spitze. In anderen Industrienationen und entwickelten Ländern findet man teils deutlich niedrigere Zahlen, wenngleich auch mit steigender Tendenz (5). Die Daten sind allerdings nur eingeschränkt miteinander vergleichbar, da die verfügbaren Berechnungsgrundlagen zum Teil sehr verschieden sind, die summarischen Prozedurenraten in manchen Staaten nicht zwischen elektiver oder frakturbedingter Endoprothetik differenzieren und auch die Revisionen in unterschiedlicher Weise berücksichtigt werden. Dies schränkt auch die Aussagefähigkeit der kürzlich erschienenen OECD-Studie deutlich ein (8).

Ob die Versorgungsraten in Deutschland angemessen sind, kann zum Teil durch die Varianz, den Vergleich der Regionen mit niedrigster und höchster Versorgungsrate, beurteilt werden. Sie beträgt für die Hüftendoprothetik in Deutschland derzeit 2,5. In Großbritannien beträgt die Varianz 2,8, in den USA 6,6. Für die Kniegelenkendoprothetik liegt in Deutschland eine Varianz von 1,8 vor, in den USA beträgt sie jedoch 5,2. Dies deutet darauf hin, dass die hohen Versorgungsraten der Endoprothetik in Deutschland einer allgemein akzeptierten Indikation und einem allgemeinen gesellschaftlichen Anspruch entsprechen (6).

Weiterführende Untersuchungen im Versorgungsatlas der DGOOC zeigen, dass sich die Implantationen von Hüftendoprothesen umgekehrt proportional zur Zahl der niedergelassenen Orthopäden verhalten: Dies wird besonders deutlich in Großstädten und Ballungsgebieten mit einer höheren Zahl an Niedergelassenen, wo die Operationsrate unter dem Durchschnitt liegt (2). In ländlichen Regionen mit einer niedrigen Facharztdichte ist die Operationsrate vergleichsweise höher. Diese Beobachtung spricht zumindest bisher gegen eine durch ärztliche Leistungsangebote induzierte Nachfrage, wie sie vor allem in den USA diskutiert wird (7). Es gibt auch einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen den Operationszahlen und der sogenannten sozialen Deprivation (2). Der hierfür zur Verfügung stehende „Deprivationsfaktor“ zeigt, dass in Regionen mit größerer sozialer Deprivation eine niedrigere Operationsfrequenz vorliegt (vor allem in den neuen Bundesländern) und umgekehrt.

Die Entwicklung der Eingriffe in der Wirbelsäulenchirurgie lässt sich nicht allein mit der demografischen Entwicklung und dem technologischen Fortschritt erklären. Eine Zunahme bestimmter Eingriffe von mehr als 200 Prozent in sechs Jahren lässt vermuten, dass hier auch systemimmanente und ökonomische Anreize eine Rolle spielen (3).

Bei der Endoprothetik ließ sich eine angebotsinduzierte Nachfrage im Versorgungsatlas der DGOOC für den städtischen Raum nicht nachweisen. Gerade in Städten mit großer Krankenhausdichte ist die Implantationsrate von Endoprothesen niedrig, wohingegen sie in ländlichen Regionen von Schleswig-Holstein, Niedersachsen, Thüringen und Bayern eher überdurchschnittlich ist (2). Die Untersuchungen zu den Wirbelsäuleneingriffen dauern noch an. Die Versorgungsstrukturen sind schwieriger zu beurteilen, da neben Orthopäden und Unfallchirurgen (auch Neurochirurgen, Radiologen) aus dem stationären Sektor auch zahlreiche niedergelassene Ärzte an der Versorgung teilnehmen.

Wie sieht das Fazit für Deutschland aus? Die Versorgungsrate der Endoprothetik ist im internationalen Vergleich hoch, aber ein Anstieg der Hüft- und Knie-TEP-Versorgungsraten findet nicht mehr statt. Es gibt große Unterschiede in den endoprothetischen Versorgungsraten innerhalb Deutschlands. Besonders auffällige Anstiege der Versorgungsraten werden aktuell bei Wirbelsäuleneingriffen beobachtet. Hier ist nicht auszuschließen, dass auch ökonomische Faktoren eine Rolle spielen. Die Fachgesellschaften sind aufgerufen, patientengerechte Konzepte einschließlich der Aufklärung für die Versorgungskette zu entwickeln.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2013; 110(27−28): A 1362−5

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Fritz Niethard
Generalsekretär der DGOOC – Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e.V.
Generalsekretär der DGOU – Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V.
Luisenstraße 58/59, 10117 Berlin

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2713

Datengrundlage

Die für den Versorgungsatlas verwendeten Daten wurden vom Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) gemäß § 301 Sozialgesetzbuch V zur Verfügung gestellt und repräsentieren pseudonymisierte Routinedaten aller AOK-Versicherten in Deutschland der Jahre 2005 bis 2011 (2, 3). Mit den circa 25 Millionen Versicherten der AOK wird etwa ein Drittel (34,9 Prozent) aller GKV-Versicherten, Stand Januar 2012, repräsentiert. Die Daten können als aussagekräftig für gesetzlich Versicherte in Deutschland und als geeignet für die geografischen Analysen angesehen werden. Nicht abgebildet sind Privatversicherte, die im Durchschnitt einer vermögenderen sozialen Schicht angehören (2, 3). Als geografische Einheiten für die Darstellung im Atlas wurden die 16 Bundesländer sowie die 414 Kreise und kreisfreien Städte gewählt. Die Patienten wurden aufgrund der fünfstelligen Postleitzahl durch das WIdO den geografischen Einheiten zugeordnet.

1.
Niethard FU: Woher kommen die unterschiedlichen Operationszahlen? Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten 2012; 2: 148–9.
2.
Schäfer T, Jeszenszky C, Günther KP, Malzahn J, Niethard F (eds.): Regionale Unterschiede in der Inanspruchnahme von Hüft- und Knieendoprothesen. In: Klauber J, et al. (eds.): Krankenhausreport 2012. Schwerpunkt: Regionalität. Stuttgart: Schattauer 2012.
3.
Schäfer T, Pritzkuleit R, Hannemann F, et al. (eds.): Trends und regionale Unterschiede in der Inanspruchnahme von Wirbelsäulenoperationen. In: Klauber J, et al. (eds.): Krankenhaus-Report 2013. Mengendynamik: mehr Menge, mehr Nutzen? Stuttgart: Schattauer 2013.
4.
Statistisches Bundesamt: Bevölkerung nach Altersgruppen – Deutschland 2012. www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/Indikatoren/LangeReihen/Bevoelkerung/lrbev01.html?cms_gtp=151914_list%253D1&https=1 (1. Juli 2012).
5.
Malzahn J: Mythen und Daten zur quantitativen Entwicklung der Endoprothetik. 60. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen, Baden-Baden, 29. April 2012.
6.
Merx H, Dreinhöfer K, Schräder P, et al.: International variation in hip replacements rates. Ann Rheum Dis 2003; 62: 222–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Lurie JD, Weinstein JN: Shared decision-making and the orthopaedic workforce.
Clin Orthop Rel Res 2001; 385: 68–75 CrossRef MEDLINE
8.
Pearson M: Managing hospital volumes—an assessment of the international situation. Studie der OECD, Berlin, 11. April 2013.
Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie, Berlin: Prof. Dr. med. Niethard
AOK-Bundesverband, Abteilungsleiter Stationäre Versorgung, Rehabilitation, Berlin: Malzahn
Dermatologische Praxis, Immenstadt: Prof. Dr. med. Schäfer
Hüftendoprothetik (Fallzahlen nach Jahren)
Hüftendoprothetik (Fallzahlen nach Jahren)
Grafik 1
Hüftendoprothetik (Fallzahlen nach Jahren)
Knieendoprothetik (Fallzahlen nach Jahren)
Knieendoprothetik (Fallzahlen nach Jahren)
Grafik 2
Knieendoprothetik (Fallzahlen nach Jahren)
Kniegelenkendoprothetik: Regionale Unterschiede der Versorgungsrate pro 100 000 Versicherte nach Kreisen 2005–2011
Kniegelenkendoprothetik: Regionale Unterschiede der Versorgungsrate pro 100 000 Versicherte nach Kreisen 2005–2011
Grafik 3
Kniegelenkendoprothetik: Regionale Unterschiede der Versorgungsrate pro 100 000 Versicherte nach Kreisen 2005–2011
Wirbelsäuleneingriffe gesamt (Fallzahlen nach Jahren)
Wirbelsäuleneingriffe gesamt (Fallzahlen nach Jahren)
Grafik 4
Wirbelsäuleneingriffe gesamt (Fallzahlen nach Jahren)
Wirbelsäuleneingriffe insgesamt: Regionale Unterschiede der Versorgungsrate pro 100 000 Versicherte nach Kreisen 2005–2011
Wirbelsäuleneingriffe insgesamt: Regionale Unterschiede der Versorgungsrate pro 100 000 Versicherte nach Kreisen 2005–2011
Grafik 5
Wirbelsäuleneingriffe insgesamt: Regionale Unterschiede der Versorgungsrate pro 100 000 Versicherte nach Kreisen 2005–2011
1. Niethard FU: Woher kommen die unterschiedlichen Operationszahlen? Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten 2012; 2: 148–9.
2. Schäfer T, Jeszenszky C, Günther KP, Malzahn J, Niethard F (eds.): Regionale Unterschiede in der Inanspruchnahme von Hüft- und Knieendoprothesen. In: Klauber J, et al. (eds.): Krankenhausreport 2012. Schwerpunkt: Regionalität. Stuttgart: Schattauer 2012.
3. Schäfer T, Pritzkuleit R, Hannemann F, et al. (eds.): Trends und regionale Unterschiede in der Inanspruchnahme von Wirbelsäulenoperationen. In: Klauber J, et al. (eds.): Krankenhaus-Report 2013. Mengendynamik: mehr Menge, mehr Nutzen? Stuttgart: Schattauer 2013.
4. Statistisches Bundesamt: Bevölkerung nach Altersgruppen – Deutschland 2012. www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/Indikatoren/LangeReihen/Bevoelkerung/lrbev01.html?cms_gtp=151914_list%253D1&https=1 (1. Juli 2012).
5. Malzahn J: Mythen und Daten zur quantitativen Entwicklung der Endoprothetik. 60. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen, Baden-Baden, 29. April 2012.
6. Merx H, Dreinhöfer K, Schräder P, et al.: International variation in hip replacements rates. Ann Rheum Dis 2003; 62: 222–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7. Lurie JD, Weinstein JN: Shared decision-making and the orthopaedic workforce.
Clin Orthop Rel Res 2001; 385: 68–75 CrossRef MEDLINE
8.Pearson M: Managing hospital volumes—an assessment of the international situation. Studie der OECD, Berlin, 11. April 2013.

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