ArchivDeutsches Ärzteblatt27-28/2013Reform der Vergütung für Niedergelassene: Mehr Geld für die Grundversorgung

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Reform der Vergütung für Niedergelassene: Mehr Geld für die Grundversorgung

Dtsch Arztebl 2013; 110(27-28): A-1348 / B-1184 / C-1168

Rieser, Sabine

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Mehr Honorar für Beratungen sieht der neue Hausarzt-EBM vor. Die zusätzlichen Finanzmittel dafür sind aber nach wie vor begrenzt. Foto: picture alliance
Mehr Honorar für Beratungen sieht der neue Hausarzt-EBM vor. Die zusätzlichen Finanzmittel dafür sind aber nach wie vor begrenzt. Foto: picture alliance

Eine bessere Honorierung der Haus- und Fachärzte, die täglich viele „Durchschnittspatienten“ versorgen – das wird seit längerem angestrebt. Auf erste Schritte hat sich der Bewertungsausschuss geeinigt. Wie bei jeder Reform gibt es aber auch Kritik.

Schaffen sie es bis zum 1. Juli, oder schaffen sie es nicht? Das fragten sich viele gesundheitspolitische Beobachter in den letzten Wochen, während Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbands Bund (Spibu) im Bewertungsausschuss über eine Neustrukturierung vor allem des Hausarztkapitels im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) verhandelten. Am 27. Juni war klar: Sie schaffen es. Wichtige Änderungen sind beschlossen und können zum 1. Oktober umgesetzt werden, weitere werden im Sommer 2014 folgen.

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Die Einigung hat manche überrascht. Denn der KBV-Vorstand hatte sich zuletzt eng an die Vorgaben der jüngsten Ver­tre­ter­ver­samm­lung binden lassen: Er sagte zu, sich an den dort abgestimmten Entwurf für die Reform des Hausarzt-EBM zu halten und „abwandelnde versorgungsfremde Änderungsanträge“ der Kassenseite abzulehnen. Kompromisse, die danach mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) nicht umzusetzen sind, sollten vermieden werden.

„Dies ist ein wichtiger Schritt, um eine wohnortnahe ambulante Versorgung auch in Zukunft gewährleisten zu können“, betonte KBV-Vorstand Dipl.-Med. Regina Feldmann. Vor dem Hintergrund einer immer älter werdenden Bevölkerung und dem bereits spürbaren Mangel an Hausärzten hält sie die vorgesehenen Änderungen für dringend erforderlich. „Der hohe Grad der Pauschalierung hat dazu geführt, dass Hausärzte ihr Leistungsspektrum nicht mehr transparent abbilden konnten und eine adäquate Vergütung kaum möglich war“, erläuterte Feldmann ergänzend. Mit Hilfe des neuen Hausarzt-EBM sollen künftig Hausärzte gefördert werden, die „den hausärztlichen Versorgungsauftrag grundsätzlich wahrnehmen“. Dazu ist Folgendes vorgesehen:

  • Es gibt statt drei nun fünf Altersgruppen für die Versichertenpauschale. Bis zum vollendeten vierten Lebensjahr erhalten Hausärzte dann 23,60 Euro, vom fünften bis zum vollendeten 18. Lebensjahr 15 Euro, vom 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr 12,20 Euro, vom 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr 15,70 Euro und für ältere Patienten 21 Euro. Die passende Versichertenpauschale wird von der KV bei der Abrechnung angesetzt, so dass kein höherer Abrechnungsaufwand entstehen soll. Weil zusätzlich eine neue Vorhaltepauschale eingeführt wird, wurden die neuen Versichertenpauschalen gesenkt.
  • Diese neue Vorhaltepauschale („versorgungsbereichsspezifische Grundpauschale“) beträgt 14 Euro. Vorgesehen ist sie zur Finanzierung der Praxisstrukturen, die für die hausärztliche Grundversorgung notwendig sind. Sie kann einmal pro Quartal und Behandlungsfall abgerechnet werden – aber nur für Patienten, deren Versorgung zum grundsätzlichen hausärztlichen Versorgungsauftrag zählt.
Wochenlange Beratungen über die EBM-Änderungen gingen den aktuellen Beschlüssen voraus. Die KBVVorstände, Regina Feldmann und Andreas Köhler, sahen sich wie immer beim Thema Honorar mit viel Kritik konfrontiert. Foto: Jürgen Gebhardt
Wochenlange Beratungen über die EBM-Änderungen gingen den aktuellen Beschlüssen voraus. Die KBVVorstände, Regina Feldmann und Andreas Köhler, sahen sich wie immer beim Thema Honorar mit viel Kritik konfrontiert. Foto: Jürgen Gebhardt

Wie dieser zu definieren ist, war wochenlang Gegenstand von Diskussionen. Nun wurde im Bewertungsausschuss beschlossen, dass dazu auch die Behandlung von Diabetes-, HIV- und Substitutionspatienten zählt. Nicht zulässig ist die Abrechnung der neuen Versorgungspauschale hingegen für Patienten, die Leistungen wie Psychotherapie, Akupunktur, Schmerztherapie oder Schlafdiagnostik erhalten. Auch diese Pauschale ergänzt die KV bei der Abrechnung.

  • Neu eingeführt wird eine Abrechnungsziffer für ausführliche Gespräche, die als Einzelleistung vorgesehen ist. Angesetzt sind dafür zehn Minuten Gespräch mit dem Patienten im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Krankheit und ein Honorar von neun Euro. Allerdings ist hierfür eine Mengenbegrenzung vorgesehen.
  • Neu aufgenommen werden Leistungen der geriatrischen Versorgung, der allgemeinen Palliativversorgung und der Sozialpädiatrie für Kinder- und Jugendärzte. Dafür stellen die Krankenkassen 124 Millionen Euro pro Jahr bereit.

Im Fall der Sozialpädiatrie soll der zusätzliche Aufwand bei der Betreuung von chronisch kranken und behinderten Kindern besser abbildet werden. Für die allgemeine Palliativversorgung sind neue Gebührenordnungspositionen (GOP) zur Eingangsdiagnostik und zur Betreuung vorgesehen. Um die geriatrische Versorgung gezielt zu fördern, wird die Abrechnungsziffer für das Basisassessment angepasst. Eine weitere Ziffer wird für die Betreuung von Patienten eingeführt, die aufgrund ihrer Krankheit besonderen Versorgungsbedarf haben. Zusätzliche Qualifikationen müssen Hausärzte für die Abrechnung nicht nachweisen.

  • Neu geregelt wird der Chronikerzuschlag. Um den höheren Aufwand bei der Behandlung chronisch Kranker besser abzubilden, werden zwei neue GOP eingeführt. Die erste in Höhe von 13 Euro kann bei einem Arzt-Patient-Kontakt abgerechnet werden, die zweite in Höhe von 15 Euro bei zwei oder mehr Kontakten. Auch der Chronikerzuschlag wird von der KV bei der Abrechnung automatisch hinzugefügt. Er ist aber nur bei Patienten abrechenbar, deren Versorgung zum grundsätzlichen hausärztlichen Versorgungsspektrum zählt.

Zur Stärkung der fachärztlichen Grundversorgung hatten sich KBV und Spibu bereits im Mai auf eine neue Pauschale zum 1. Oktober geeinigt. Zur Verbesserung der fachärztlichen Grundversorgung sind circa 126 Millionen Euro zusätzlich vorgesehen.

Was die noch laufenden Honorarverhandlungen für 2014 ergeben werden, ist offen. Im vergangenen Jahr hatte es bekanntlich erbitterten Streit um die Honorarempfehlungen gegeben. Am 8. August 2012 forderte die KBV etwa 3,5 Milliarden Euro mehr Honorar für das Jahr 2013. Einen Tag später kündigte Johann-Magnus von Stackelberg, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des Spibu, an, die Krankenkassen wollten 2,2 Milliarden Euro einsparen. Es folgten wochenlanger Streit und vielfältige Protestaktionen aufseiten der Niedergelassenen. Am Ende wurden vom Erweiterten Bewertungsausschuss Honorarsteigerungen festgesetzt, die ein Plus zwischen 1,15 und 1,27 Milliarden Euro für alle Bundesländer zusammen vorsahen.

Die Umsetzung dieser Empfehlungen verläuft von Bundesland zu Bundesland höchst unterschiedlich. Während einige KVen sich rasch mit den Kassen einigten, hat bei anderen noch nicht einmal das Schiedsamt entschieden (Kasten). Deshalb lässt sich noch nicht abschließend beurteilen, ob die bundesweit empfohlenen Honorarsteigerungen für 2013 wirklich in voller Höhe erreicht werden.

Doch nicht nur mit der Umsetzung der Empfehlungen für 2013 sind manche Organisationen und Verbände unzufrieden. Auch der neue Hausarzt-EBM wird schon kritisiert. Ulrich Weigeldt, Bundesvorsitzender des Deutschen Hausärzteverbands, begrüßte zwar das Ziel, die hausärztliche Grundversorgung zu stärken. Er kritisierte aber, dass bis auf die zusätzlichen Mittel für geriatrische, palliativmedizinische und sozialpädiatrische Leistungen kein zusätzliches Geld bereitgestellt, sondern nur Honorar umverteilt werde. Die Freie Ärzteschaft kritisierte die Honorarhöhe: Neun Euro für das qualifizierte hausärztliche Gespräch und damit ein Stundensatz von 54 Euro kämen „einem Offenbarungseid des KV-Systems gleich“, rügte Vorstand Konrad Schneider-Grabenschröer.

Mit einer Informations- und Protestveranstaltung in Berlin hat zeitgleich mit den Verhandlungen im Bewertungsausschuss der Berufsverband Deutscher Laborärzte (BDL) gegen die zuletzt beschlossenen Absenkungen bei der Laborvergütung und gegen dauerhafte Mittelabflüsse aus dem Bereich der Laboratoriumsmedizin und Mikrobiologie protestiert. Dies habe dazu geführt, dass „nicht nur die wohnortnahe flächendeckende Versorgung der Bevölkerung mit Laborleistungen vor dem Aus steht, sondern auch die Existenz unseres Faches im Kern getroffen ist“, warnte der BDL-Vorsitzende, Dr. Andreas Bobrowski. Unterstützt wurde die Aktion von weiteren Berufsverbänden und der Fachgesellschaft.

Es gehe bei der Kritik nicht um das ärztliche Honorar, sondern um die betriebswirtschaftlichen Kosten, betonte Bobrowski. Der Anteil des ärztlichen Honorars an den gesamten Laborkosten betrage nur noch zwei Prozent; im Durchschnitt erhielten Laboratoriumsmediziner pro Fall und Quartal ein Honorar von 2,60 Euro. Häufig würden ihre Einnahmen jedoch gezielt falsch dargestellt, indem man verschweige, dass im EBM eine Trennung von Kosten und laborärztlichem Honorar verankert sei. Hätten die Kollegen bislang versucht, die Verluste bei den technischen Leistungen durch Einnahmen aus der privaten Kran­ken­ver­siche­rung oder dem Honorar abzufedern, so sei nun das Ende der Fahnenstange erreicht.

Den KVen und der KBV wirft der BDL vor, sich in immer größer werdenden Umfang an den laborärztlichen Kosten- und Honorarkontingenten der Gesamtvergütung zu bedienen, „um zusätzliche Gelder an die unterfinanzierten haus- und fachärztlichen Mehrheiten im KV-System zu verteilen“. Als Folge würden immer mehr unabhängige Laborpraxen geschlossen oder müssten sich Ketten anschließen.

An der Situation ändere auch der Beschluss der jüngsten KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung nichts, die zuletzt eine Untergrenze für die Kostenquotierung bei den Laborleistungen beschlossen habe. Zudem sei der Fallanstieg auch im Laborbereich durch die zunehmende Alterung der Bevölkerung und die Verlagerung von Leistungen aus dem stationären in den ambulanten Bereich verursacht. Der BDL fordert, die Labor-Gebührenordnung aktuellen Entwicklungen anzupassen und finanziell so auszustatten, dass sich eine Quotierung erübrigt und die Kosten gedeckt sind. Bei der Anpassung könne man sich an der Kostenentwicklung in ausgewählten Beobachtungspraxen ausrichten, schlug Bobrowski vor. Darüber hinaus setzte er sich dafür ein, Laborleistungen extrabudgetär zu vergüten.

Sabine Rieser

@Weitere Infos zum Thema EBM und Labor:
www.aerzteblatt.de/54935

HONORARPLUS IN DEN LÄNDERN

Die Honorarverhandlungen 2013 sind in den Kassenärztlichen Vereinigungen unterschiedlich verlaufen. In dreien, nämlich Brandenburg, Hamburg und Hessen, liegen immer noch keine Beschlüsse vor. Die KV Westfalen-Lippe hat gegen einen Schiedsspruch geklagt und verhandelt inzwischen neu.

Am schnellsten waren Berlin und Baden-Württemberg: In der Hauptstadt einigte sich die KV am 17. Dezember 2012 mit den Kassen auf einen Honorarvertrag. Vorgesehen wurde eine Steigerung um 3,5 Prozent gegenüber dem Vorjahr (+33,5 Millionen Euro). Baden-Württemberg meldete am 19. Dezember 2012 Vollzug: eine Steigerung von 4,5 Prozent (+118 Millionen Euro).

Die KV Bayerns vereinbarte im Januar einen Zuwachs von 3,5 Prozent (+175 Millionen Euro), die KV Nordrhein von 5,2 Prozent (+128 Millionen Euro), die KV Saarland von 3 Prozent (+9 Millionen Euro). Die KV Bremen informierte im Februar über ein Plus von 5,7 Prozent (+10,6 Millionen Euro), die KV Schleswig-Holstein von 4,5 Prozent (+5,4 Millionen Euro), die KV Niedersachsen im April von 4 Prozent (+28 Millionen Euro).

Die KV Rheinland-Pfalz schloss im Mai mit den Kassen einen Kompromiss vor dem Schiedsamt. Er entspricht im Ergebnis einer Steigerung von 6,1 Prozent (+66 Millionen Euro). Die KV Sachsen kommt nach dem Schiedsamtsspruch auf ein Plus von 7 Prozent (+85 Millionen Euro).

Die Angaben beziehen sich in der Regel auf die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung. Weil es zum Teil weitere Anpassungen gibt, sind die Steigerungsraten nur bedingt vergleichbar.

Leserkommentare

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Avatar #611741
bere
am Dienstag, 9. Juli 2013, 21:23

Warum merken wir nichts davon?

Weil es nicht mehr Geld geben wird Sondern weniger! Als Landarzt habe ich langsam genug von den Worthülsen. Die Grundversorgung stärken. In Schleswig-Holstein sieht die Rechnung so aus: weil die Grundversorgung gestärkt werden soll, wurde die Fallpauschale angehoben. Von 36.50 auf 35.80,-. Damit sich die wohnortnahe Versorgung für den Arzt auch lohnt wurde die Patientenfallzahl ebenso gesenkt wie die Punkt/Eurowerte für das Belastungs-EKG, die Sonographie und Hyposensibilisierung. Damit Patienten auch ausreichend mit Laborleistungen versorgt werden können, gab es eine Laborreform, die das Gesamtvolumen senkt und uns mehrere hundert Euro Verluste bescheren wird. Dabei sind das noch die kleinsten Probleme. Wir haben uns in Erwartung des Geldsegens eine Beispielrechnung für den neuen EBM auf Basis der bisherigen Daten gegönnt. Wir dürfen mit einem großen Gewinn rechnen: minus 15.000 Euro. Aber immerhin vor Steuern. Na da haben wir ja mal richtig Glück gehabt.

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