THEMEN DER ZEIT
Pauschalierende Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik: Wohin kann der Weg gehen?
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Zunächst sah die Fachwelt der Einführung des pauschalierenden Entgeltsystems in psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken noch optimistisch entgegen. Inzwischen überwiegt die Sorge, dass sich die Versorgung verschlechtert.
Vor mehr als zehn Jahren fiel der Startschuss für die Entwicklung des G-DRG-Entgeltsystems für die somatischen Krankenhäuser. Die psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken wurden zunächst ausgeklammert, weil es kein geeignetes Vorbild gab. Ab 2009 begannen dann aber doch die Vorbereitungen für ein solches neues Finanzierungssystem. Dabei wurde die PEPP-Einführung (PEPP = Pauschalierende Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik) analog zur DRG-Einführung als „lernendes System“ angelegt.
Nach der formalen Logik sollen der Entwicklungsprozess und das neue Entgeltsystem insgesamt mit denen des DRG-Systems vergleichbar sein. Anders als im G-DRG-System geht es im sogenannten Psych-Entgeltsystem aber nicht um „Fälle“, sondern um nach Leistungen differenzierte „Tagespauschalen“. Dahinter steckt die Einsicht, dass die großen individuellen Unterschiede im psychiatrischen Behandlungsbedarf und bei der Behandlungsdauer als „Fälle“ nicht sachgerecht abgebildet und kalkuliert werden könnten.
Die Entgeltentwicklung erfolgt schrittweise bis 2021, damit finanzielle Risiken für die Kliniken und die Krankenkassen gemindert und Fehlentwicklungen des Systems umgesteuert werden können. Bis 2016 verhandeln die Kliniken ihr Budget noch wie bisher mit den Kassen: die Anzahl der Stellen für das therapeutische Personal nach der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV, diese gilt nicht für psychosomatische Kliniken) und das Gesamtbudget nach den bisherigen Pflegesätzen.
Viele Problemfelder
Alle Kliniken melden bereits seit 2010 Daten zur Leistungsbeschreibung, die Gruppe der Kalkulationshäuser liefert dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zusätzlich die notwendigen Daten zu den Gesamtkosten der Behandlung pro Patient und Tag, um daraus relative Vergütungsstufen entsprechend dem Behandlungsaufwand zu entwickeln. 2013 und 2014 können die Krankenhäuser die PEPP-Version noch freiwillig übend anwenden, ab 2015 wird dies verbindlich für alle. Ab 2017 beginnt dann die „Konvergenzphase“.
Das geplante PEPP-System ist aus vielen Gründen problematisch:
- Fehlender Leistungsbezug. Eine große Sorge der Beteiligten ist, dass trotz des „lernenden Systems“ Fehlentwicklungen nicht vermieden werden. Nur für das Entgelt von etwa fünf Prozent intensiv behandelter Patienten wurden Leistungskriterien zugrunde gelegt. Für den Rest wurden neue Hauptdiagnosegruppen geschaffen, die den Gruppierungen der ICD-10 teilweise widersprechen und deren Tagespauschalen nach Verweildauer degressiv abgestuft werden. „Degressiv“ bedeutet: Nach circa zwei Wochen Behandlung nimmt die Vergütung je Diagnosegruppe deutlich ab – somit erfolgt keine Vergütung nach ab- oder zunehmenden Leistungen im Verlauf der Behandlung. Die großen individuellen Unterschiede bei den Behandlungsbedarfen der Patienten kommen dabei zu kurz. Der beabsichtigte Anreiz zur Verkürzung der stationären Verweildauer bestraft etwa die therapeutisch sinnvolle Leistung, Suchtpatienten mit schwankender Motivation in der Therapie zu halten.
- Keine Steuerung. Der lange geforderte, unabhängige Expertenbeirat wurde nicht installiert, Daten- und Prozesstransparenz wurden auch im Abschlussbericht des InEK nur nachträglich und sehr begrenzt hergestellt. An ein durch Evidenz und Transparenz überzeugendes „lernendes System“ würde man andere ökonomische und wissenschaftliche Anforderungen stellen. Was fehlt, ist eine Projektleitung, die die Partikularinteressen der Beteiligten sowie die Entscheidungswege im Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information und InEK auf das gesetzliche Ziel der patientengerechten Behandlung ausrichtet. Die Behandlung von psychisch kranken und seelisch behinderten Menschen mit ihren Bedürfnissen nach flächendeckender und wohnortnaher Versorgung kann nicht den Gesetzen des „freien Gesundheitsmarktes“ überlassen werden.
- Mehr Bürokratieaufwand. Die Menge der zu jedem Patienten zu liefernden Daten steigt. Durch gleichzeitig zu bedienende und sich teilweise widersprechende Dokumentationssysteme entsteht ein zusätzlicher Aufwand von etwa einer Personalstunde pro Tag und Patient über alle Berufsgruppen hinweg. Dieser ist in den Kalkulationskrankenhäusern durch zusätzlich zu erfassende Patientenmerkmale noch höher. Es droht eine weitere Eskalierung des bürokratischen Grabenkriegs zwischen Kliniken und Krankenkassen, wenn es ab 2017 mit diesem Entgeltsystems ums Geld geht. Daher ist eine Reduzierung auf wenige Merkmale, die real kostentrennend sind, dringend erforderlich. Die für die Kostenkalkulation nicht relevanten Dokumentationskomponenten, also Dokumentation ohne Funktion, sollten aus dem Verkehr gezogen werden.
- Fehlende Personalsicherung. Mit dem PEPP-Zeitplan wurde beschlossen, dass ab 2017 die gesetzliche Norm der Psych-PV für die Strukturqualität der Personalausstattung entfällt. Damit entfällt der Rechtsanspruch der Patienten auf eine Personalmindestausstattung der Stationen, es droht ein Rückschritt in der humanen Krankenversorgung. In der „sprechenden Medizin“ ist die Zeit von qualifiziertem Personal für Gespräche mit Patienten und Angehörigen aber das wichtigste Medium. Zu berücksichtigen ist auch, dass die psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken von einem ganz anderen Entwicklungsniveau starten als seinerzeit die somatischen. Seit 1991 gibt es eine enorme „Leistungsverdichtung“. Nach der Umsetzung der Psych-PV bis 1995 erodierte die Finanzierung der Personalstellen infolge der jährlichen Unterfinanzierung der Kostensteigerungen im Budget. Gesetzlich gegebene Möglichkeiten der Nachverhandlung wurden nur kaum genutzt.
Mit Beginn der Konvergenzphase 2017 wird der Einstieg in das DRG-ähnliche System einen verstärkten Anreiz zum Abbau von Personal bewirken, und jede gesetzliche Mindestausstattung entfällt. Es gibt bisher keine Zahlen darüber, wie viele Kliniken bereits jetzt das noch geltende Psych-PV-Soll unterschreiten. Unabdingbar ist eine gesetzlich vorgegebene Mindestausstattung für therapeutisches Personal, die geprüft und vergütet wird.
Da das neue Entgeltsystem bisher keine eigene Verankerung für die Qualität von Krankenhausbehandlung hat (wie die Psych-PV), wurde dem Gemeinsamen Bundesausschuss der Auftrag erteilt, bis 2017 eine Mindestpersonalausstattung und Qualitätsindikatoren zu definieren. Bisher ist hier nichts passiert. Auch eine Finanzierungsgarantie gibt es nicht. Aber ohne genügend Personal gibt es keine sprechende Medizin, keine Öffnung der Akutstationen und keine Reduktion von Zwangsmaßnahmen.
- Keine Sektorenüberschreitung. Der stationär verengte Blick von PEPP verhindert die Wahrnehmung, dass schon jetzt viele Patienten durch psychiatrische Kliniken kürzer stationär behandelt werden, weil teilstationäre und ambulante Klinikbehandlung genutzt werden, in individuell wechselnder Reihenfolge. Die „institutionelle Dosis“ Klinikbehandlung hat eine erhebliche Schwankungsbreite, die weiter flexibilisiert werden sollte. Insbesondere sollten die verschiedenen Leistungen (ambulant bis stationär) patientenbezogen zusammengeführt, statt traditionell nach Maßnahmearten sortiert werden.
- Fehlanreize zur Therapie mittelschwer Erkrankter. Benachteiligung schwer und chronisch Erkrankter. Nur in Deutschland wurden getrennte Systeme der Versorgung für „psychiatrische“ und „psychosomatische“ Patienten etabliert. Anstatt die Möglichkeit zu nutzen, für Menschen mit psychischen Erkrankungen eine patientenorientierte Kooperation der beiden Fachgebiete Psychiatrie und Psychosomatik zu erzwingen, wird durch die Fehlanreize der PEPP ein Wettbewerb um die stationäre Behandlung attraktiver Patienten eher noch verstärkt anstatt die regionale Pflichtversicherung gesichert.
Mit den degressiven Vergütungsstufen im PEPP-System sollen Anreize zur Verkürzung der stationären Verweildauer gesetzt werden. Für schwerer kranke Patienten wird das die Versorgung verschlechtern, weil die verfügbaren Alternativen zur stationären Versorgung nicht verbessert werden. Zu befürchten sind Leistungsverlagerungen: Leichter kranke Patienten füllen die Betten und drängen schwerer Kranke in die Versorgung durch Angehörige und in steuerfinanzierte Einrichtungen (Heime, forensische Kliniken, Obdachlosenhilfe).
Was zu tun ist
Wegen dieser vielen Problemfelder überzeugte der PEPP-Vorschlag die meisten Fachverbände nicht, auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) stimmte der Vereinbarung nicht zu. Das Bundesgesundheitsministerium hat den PEPP-Katalog trotzdem im November 2012 per Rechtsverordnung in Kraft gesetzt.
Im § 17 d Krankenhausfinanzierungsgesetz wurde die angestrebte Verbesserung der Versorgung durch Psych-Kliniken thematisiert. Die „Prüfaufträge“ für andere Vergütungsformen zur effizienteren Organisation von Krankenhausbehandlungen und ihre Übergänge in die ambulante Versorgung wurden von der DKG und den Spitzenverbänden der Kassen jedoch hintangestellt. Die neue Vergütungsform stützt die einseitig stationär und rigide aufgestellte Struktur. Wenn aber nur auf stationäre Behandlung fokussiert wird, dann wird mehr stationäre Behandlung geliefert.
Um mehr empirische Erkenntnisse zu Weiterentwicklungen zu gewinnen, hat der Gesetzgeber im Psych-Entgeltgesetz 2012 die Durchführung von Modellvorhaben für den Psych-Bereich erleichtert. In einem Paragrafen des Sozialgesetzbuches (SGB) V (§ 64 b) werden verschiedene bürokratische Hürden außer Kraft gesetzt. Von den Modellvorhaben soll das Regelsystem lernen können.
Unklar ist bisher, ob und wie viele Modellvorhaben zustande kommen. Derzeit scheinen – entgegen dem Gesetzessoll mindestens eines Vorhabens pro Bundesland – nur in Schleswig-Holstein Verhandlungen aussichtsreich zu sein. Wie daraus systemrelevante Ergebnisse gewonnen und wann sie in das Regelsystem eingeführt werden können, ist unklar. Wenn dies erst nach Abschluss der Konvergenzphase, also im Jahr 2021 nach vorgesehener achtjähriger Laufzeit der Modelle geschieht, werden die Ergebnisse kaum noch systemrelevant sein. Der Verdacht, dass hier nur „Nischen für Exoten“ geschaffen werden sollten, ist naheliegend.
Auch droht die im Gesetz geforderte besondere Berücksichtigung der Kinder- und Jugendpsychiatrie an der im SGB V weiterhin gestützten Konkurrenz zwischen den Krankenkassen zu scheitern.
Ohne Modellvorhaben ist eine Reform der Krankenhausversorgung, die sich an den Bedürfnissen der Patienten als Personen orientiert, aber nicht denkbar.
Mit hoher Priorität sollten darüber hinaus die Voraussetzungen geschaffen werden, sektorenübergreifende Behandlungsprozesse für Versicherte mit psychischen Erkrankungen abbilden und kalkulieren zu können.
Die Bewährung des Behandlungsergebnisses im wirklichen Leben ist die Ergebnisqualität bei sektorenübergreifender Behandlung. Auf die Evidenz in der internationalen Literatur für diese Behandlungsprinzipien sei verwiesen. Die Krankenhausbehandlung muss weiter flexibilisiert werden in Bezug auf die institutionelle Dosis (mehr Zwischenstufen von ambulant bis stationär), den Ort der Krankenhausbehandlung (im Krankenhaus und im wirklichen Leben der Patienten unter Einbezug der Familie und des Umfelds) und die Zeitachse (Frequenz und Dauer der Behandlung sollte zwischen tagesklinischen, ambulanten oder stationären Angeboten dosierbar sein).
In der sprechenden Medizin ist die Beziehungskontinuität von zentraler Bedeutung, mit den Patienten und ihren Angehörigen. Sie soll möglich sein, unabhängig von Veränderungen der institutionellen Dosis, des Ortes und des Zeitmusters der Krankenhausbehandlung. Die herkömmliche Organisation der Kliniken und des ambulanten Bereichs behindert diese Flexibilisierung. Sie gliedert die Aufgaben nach Maßnahmetypen wie Praxen, Tageskliniken, Institutsambulanzen, Spezialstationen beispielsweise nach Psychotherapie-Methoden. Wenn der Behandlungsbedarf des Patienten sich ändert, dann wird der Patient „verlegt“ zu der Einheit mit der passenden Behandlungsart. Das beeinträchtigt die Kontinuität von Beziehungen und gemeinsamen Erfahrungen mit den Erfolgen und Fehlschlägen in der Behandlung.
Die patientenorientierte Organisation der Leistungen geht von dem Prinzip aus: Die Behandlungssteuerung erfolgt auf der Grundlage einer verlässlichen therapeutischen Beziehung, der Behandlungskontext wird dem veränderten Bedarf des Patienten angepasst. Patienten nehmen Therapiebausteine der Klinik als Teil ihres vereinbarten Behandlungsplans in Anspruch. Das ermöglicht den Patienten die individuelle Gestaltung der Behandlung.
Das neu zu entwickelnde Entgeltsystem sollte die Ausrichtung auf die individuellen Besonderheiten der Patienten besser unterstützen als die bisherige sektoral und institutionell gegliederte ambulante versus Krankenhausbehandlung. Wenn Patienten sich mit ihrem Behandlungsergebnis im Alltag bewähren, wird die Nachhaltigkeit der Behandlung besser.
Dies zeigt das Beispiel eines alkoholkranken Patienten, der akut behandelt wird:
- Aus einer 14-tägigen stationären Behandlung ergeben sich 14 stationäre Bewertungsrelationen.
- Bei flexibilisierter Behandlung durch eine Einheit, die über stationäre, teilstationäre und institutsambulante Behandlung mit Therapeutenkontinuität verfügt, wird in fünf Wochen etwa der gleiche personale und sachmittelbezogene Aufwand wie bei 14-tägiger stationärer Behandlung verbraucht: in der ersten Woche fünf Tage stationär; in der zweiten Woche fünf Tage teilstationär; in der dritten Woche Montag und Mittwoch teilstationär, am Freitag Rückfall, deshalb Samstag und Sonntag stationär; in der vierten Woche Dienstag und Donnerstag teilstationär, am Sonntag ein halber Tag teilstationär sowie in der fünften Woche Mittwoch und Samstag je ein halber Tag teilstationär; anschließend institutsambulante Behandlung, bis zur Überleitung in andere Versorgungsformen, zum Beispiel Rehabilitation.
Selbstverständlich sind solche Modelle auch primär ambulant denkbar – für schwerer erkrankte Patienten aber nie ohne die mögliche sicherheitgebende Stützfunktion einer Klinik im Hintergrund.
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Heinrich Kunze
Aktion Psychisch Kranke, 53119 Bonn
www.apk-ev.de
Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Zentrum für Psychiatrie Südwürttemberg: Prof. Dr. med. Schepker
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med. Heinz
