ArchivDeutsches Ärzteblatt46/1998Hämochromatose - invasive oder nichtinvasive Diagnostik?

MEDIZIN: Editorial

Hämochromatose - invasive oder nichtinvasive Diagnostik?

Dtsch Arztebl 1998; 95(46): A-2909 / B-2485 / C-2309

Stremmel, Wolfgang; Gehrke, Sven

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Von einer Hämochromatose sind allein in Deutschland schätzungsweise zwei- bis vierhunderttausend Personen betroffen. Die im Spätstadium der Erkrankung beobachteten schweren Organschäden (Leberzirrhose mit Entwicklung eines Leberzellkarzinoms, Diabetes, Kardiomyopathie, Arthropathie und Hypogonadismus) können durch eine frühzeitig eingeleitete Aderlaßtherapie vollständig verhindert werden. Wird die Hämochromatose vor der Manifestation irreversibler Organschäden erkannt und behandelt, zeigen betroffene Patienten eine normale Lebenserwartung (7). Daher sollte angestrebt werden, die Erkrankung möglichst frühzeitig zu diagnostizieren. Nielsen und Kollegen zeigen in diesem Heft, welche neuen Möglichkeiten hier zur Verfügung stehen.
Durchbruch bei der Diagnostik
Mittlerweile zeichnet sich ab, daß die Isolierung des Hämochromatosegens HFE zu einem Durchbruch bei der Diagnostik von Eisenstoffwechselstörungen führen wird. Bei etwa 90 Prozent der Hämochromatosepatienten kann die Erkrankung auf eine typische genetische Konstellation zurückgeführt werden (homozygote C282YMutation des HFE-Gens (1). Andererseits gibt es aber auch Fälle, bei welchen eine homozygote C282YMutation des HFE-Gens vorliegt und sich noch keine Eisenüberladung zeigt (zum Beispiel Frauen vor der Menopause oder jugendliche Patienten (4).
Heterozygote Anlageträger der Hämochromatose (heterozygote C282Y-Mutation des HFE-Gens) erkranken in der Regel nicht manifest (3). Allerdings kann ein heterozygotes Merkmal eine mäßige Eisenakkumulation bedingen und den Verlauf einer gleichzeitig vorliegenden Lebererkrankung verschlechtern (Potenzierung der Leberschädigung durch Eisen). Dieses gilt besonders für die nichtalkoholische Fettleberhepatitis (5) und die chronische Hepatitis-C-Virusinfektion (9). Ferner muß davon ausgegangen werden, daß HFE-Mutationen neben der Hämochromatose auch zu anderen Lebererkrankungen disponieren. So finden sich bei Patienten mit einer nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH) (5) und einer Porphyria cutanea tarda (2) signifikant häufiger homo- und heterozygote Anlageträger der C282Y-Mutation.
Folglich sollte bei der Diagnostik unklarer Eisenstoffwechselstörungen nicht auf eine HFE-Genotypisierung verzichtet werden. Findet sich eine homozygote C282Y-Mutation, kann von dem Vorliegen einer Hämochromatose ausgegangen werden. Allerdings ist der Ausschluß einer Hämochromatose bei fehlenden Mutationen im HFE-Gen nicht möglich. So belegen die vorliegenden Daten, daß bei etwa zehn Prozent (in Italien bis zu 35 Prozent) der Hämochromatosepatienten andere genetische oder äußere Faktoren für die Erkrankung verantwortlich sein müssen (1, 8). Ferner wird auch die differentialdiagnostisch wichtige sekundäre Eisenüberladung (zum Beispiel bei chronischer Hämolyse und ineffektiver Erythropoese) durch die genetische Untersuchung nicht erfaßt. Bei Verdacht auf eine Eisenüberladung (hoher Serumferritinwert und Transferrinsättigung mit Eisen > 45 Prozent) sowie unauffälligem Gentest muß daher in der Regel auf eine Leberbiopsie zurückgegriffen werden. In Verbindung mit der quantitativen Eisenbestimmung im Lebergewebe gilt sie nach wie vor als das sensitivste Verfahren für die Diagnose einer Hämochromatose (6) und bietet zusammen mit der HFE-Genotypisierung ein großes Maß an diagnostischer Sicherheit.
Alternative zu Leberbiopsien
Nielsen und Mitarbeiter zeigen in ihrer Arbeit, daß die Bestimmung der Leber-Eisenkonzentration mit der "Supraconducting quantum interference device-(SQUID-)" Methode durchaus eine Alternative zur invasiven Leberbiopsie darstellt. Gegenüber anderen nichtinvasiven Verfahren wie der Magnetresonanztomographie oder der Computertomographie ist die SQUID-Methode deutlich sensitiver. Von besonderer Bedeutung ist die SQUID-Methode bei der Therapiekontrolle unter Aderlässen oder der medikamentösen Deferoxamin-Therapie. Hier steht ein Verfahren zur Verfügung, das es erlaubt, die Entleerung der körpereigenen Eisenspeicher und damit den Therapieerfolg zuverlässig zu dokumentieren. Allerdings stellt sich die Frage nach der Praktikabilität der SQUID-Methode. Sowohl der hohe apparative Aufwand als auch die wenigen zur Verfügung stehenden SQUID-Biosuszeptometer verhindern derzeit einen breiten Einsatz bei der Hämochromatose-Diagnostik. Ein weiterer Nachteil der SQUID-Methode ist, daß sich die Diagnostik lediglich auf eine Eisenquantifizierung im Lebergewebe beschränkt. Die Leberbiopsie erfaßt hingegen auch das Verteilungsmuster der Eisenablagerungen. Damit ist im Gegensatz zur SQUID-Methode eine Differenzierung zwischen einer primären Hämochromatose und einer sekundären Eisenüberladung möglich.
Zusammenfassend ist festzuhalten, daß die Hämochromatose durch laborchemische Parameter (Serumferritin, Transferrinsättigung mit Eisen) und die HFE-Genotypisierung (homozygote C282Y-Mutation) bei der überwiegenden Anzahl der Patienten sicher diagnostiziert werden kann. Ferner steht mit dem Gentest ein zuverlässiges Verfahren für ein genetisches Familienscreening zur Verfügung, das zumindest Verwandte ersten Grades umfassen sollte. Die nichtinvasive Eisenbestimmung im Lebergewebe stellt eine sinnvolle Ergänzung der Diagnostik dar und eignet sich insbesondere für die Verlaufskontrolle unter einer Aderlaß- oder DeferoxaminTherapie. Bei Patienten mit einer Eisenüberladung, jedoch ohne typische genetische Disposition (keine homozygote C282Y-Mutation) ist zur sicheren Diagnose einer Hämochromatose weiterhin eine Leberbiopsie erforderlich. Finden sich bei Patienten mit dem Verdacht auf eine Hämochromatose auch Hinweise für einen Leberschaden (zum Beispiel eine Erhöhung der Transaminasen), sollten in jedem Fall andere zugrundeliegende Erkrankungen durch eine Leberbiopsie ausgeschlossen werden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2909-2910
[Heft 46]
Literatur
1. Beutler E: Genetic beyond haemochromatosis: clinical effects of HLA-H mutations. Lancet 1997; 349: 296297.
2. Bonkovsky HL, Poh-Fitzpatrick M, Pimstone N et al.: Porphyria cutanea tarda, hepatitis C, and HFE gene mutations in North America. Hepatology 1998; 27: 1661-1669.
3. Bulaj ZJ, Griffen LM, Jorde LB et al.: Clinical and biochemical abnormalities in people heterozygous for hemochromatosis. N Engl J Med 1996; 335: 1799-1805.
4. Crawford DHG, Jazwinska EC, Cullen LM, Powell LW: Expression of HLA-linked hemochromatosis in subjects homozygous or heterozygous for the C282Y mutation. Gastroenterology 1998; 114: 1003-1008.
5. George DK, Goldwurm S, Macdonald GA et al.: Increased hepatic iron concentration in nonalcoholic steatohepatitis is associated with increased fibrosis. Gastroenterology 1998; 114: 311-318.
6. Kowdley KV, Trainer TD, Saltzman JR et al.: Utility of hepatic iron index in American patients with hereditary hemochromatosis: A multicenter study. Gastroenterology 1997; 113: 1270-1277.
7. Niederau C, Fischer R, Pürschel A, Stremmel W, Häussinger D, Strohmeyer G: Long-term survival in patients with hereditary hemochromatosis. Gastroenterology 1996; 110: 11071119.
8. Piperno A, Sampietro M, Pietrangelo A et al.: Heterogeneity of hemochromatosis in Italy. Gastroenterology 1998; 114: 996-102.
9. Smith BC, Grove J, Guzail MA et al.: Heterozygosity for hereditary hemochromatosis is associated with more fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology 1998; 27: 16951699.
Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Wolfgang Stremmel
Dr. med. Sven Gehrke
Medizinische Klinik der Universität Heidelberg
Abteilung Innere Medizin IV
Bergheimer Straße 58
69115 Heidelberg

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema