ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2013Prävention am Beginn des Lebens
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Die Langzeitprognose von kleinen Frühgeborenen – insbesondere mit einem Geburtsgewicht < 1500 g – wird wesentlich von den Komplikationen während der Intensivtherapie nach der Geburt bestimmt. In vielen großen Studien konnte gezeigt werden, dass die höhergradige Hirnblutung mit und ohne Parenchymbeteiligung die langfristige psychomotorische Prognose dieser Kinder in besonderem Maße terminiert (1).

Deshalb sind in der Diskussion um die Qualität der Behandlung von Frühgeborenen neben den Überlebensraten weitere Qualitätsindikatoren und hier vor allem die Rate an Hirnblutungen in den Fokus der Diskussion gerückt. Vor nicht allzu langer Zeit wurde in diesem Fachblatt eine Arbeit zur risikoadjustierten Betrachtung der Rate an Hirnblutungen bei Frühgeborenen publiziert, die die Komplexität des Vergleichs dieses Qualitätsparameters zwischen verschiedenen spezialisierten Zentren aufzeigte, aber auch die starke Variation der Inzidenz der Hirnblutungsraten bei Frühgeborenen deutlich machte (2). Nicht nur in Deutschland, auch in anderen Ländern bestehen weiterhin große Unterschiede bei diesem Qualitätskriterium (3).

Entscheidend für die Langzeitprognose

Weil die Hirnblutung bei Frühgeborenen meist in den ersten Lebenstagen nach der Geburt auftritt, terminiert diese kurze kritische Phase am Beginn des Lebens ganz entscheidend die Langzeitprognose. Die Störung der normalen psychomotorischen Entwicklung hat gravierende Auswirkungen für das Individuum, sie führt zu einer erheblichen Belastung für die Familie des Kindes und ist mit einem erhöhten Förderungsbedarf verbunden.

Abgesehen von den Folgen für jeden einzelnen betroffenen Patienten und die Familien sind die langfristig erheblichen zusätzlichen Kosten für das Gesundheitssystem zu berücksichtigen (4).

Verbesserung der Versorgung rückt in den Hintergrund

Leider rückt – in der Diskussion um die Bewertung unterschiedlicher Behandlungsergebnisse und in Anbetracht der Flut und Qualität an epidemiologischen Daten – die Verbesserung der Behandlung dieser Kinder auf Basis wissenschaftlicher Evidenz in den Hintergrund. Die Rückbesinnung auf die wissenschaftliche Datenlage zeigt, dass bereits eine Vielzahl von einzelnen Faktoren bekannt ist, die das Risiko für eine Hirnblutung bei kleinen Frühgeborenen erhöhen. Neben den für den Neonatologen nicht beeinflussbaren Risikofaktoren wie Gestationsalter, Komplettierung der antenatalen Steroidprophylaxe und dem Amnioninfektionssyndrom wurde eine Reihe von Risikofaktoren identifiziert, die durch ein entsprechendes postpartales Qualitätsmanagement beeinflusst werden können:

Hierzu zählen, um nur einige der wichtigen Einflussgrößen zu benennen (5):

  • das späte Abnabeln des Frühgeborenen
  • die Vermeidung von Fluktuationen der ZNS-Perfusion bei noch unzureichender Autoregulation
  • die stringente Überwachung der Vitalparameter.

Maßnahmenkatalog zur Reduktion der Hirnblutungsrate

Auch im deutschsprachigen Raum wurde bereits gezeigt, dass nicht nur die erwiesenen einzelnen Einflussfaktoren auf die Hirnblutungsrate bei kleinen Frühgeborenen zu einem deutlich besseren Behandlungsergebnis führen können, sondern auch ein Maßnahmenkatalog zur Reduktion der Hirnblutungsrate dazu beiträgt (6). Die in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes publizierte Arbeit von Schmid et al. geht bei dem Maßnahmenbündel über die bisher publizierten Arbeiten hinaus und kann im Vergleich mit einer historischen Patientenkohorte in etwa eine Halbierung dieser Komplikationsrate nachweisen (7). Gerade vor dem Aspekt der langfristigen Folgen ist dies ein mehr als ermutigendes Ergebnis, das das Resultat der erfolgreichen Zusammenarbeit des gesamten Behandlungsteams und nicht Folge des Handelns eines Einzelnen oder einer einzelnen Maßnahme ist.

Die Erfahrung des betreuenden Teams sollte in diesem Zusammenhang nicht unterschätzt werden. Wissenschaftlich ist einwandfrei belegt, dass sowohl die Anzahl und Ausbildung des Personals als auch die Qualität der Versorgung von Frühgeborenen wesentlichen Einfluss auf das Behandlungsergebnis dieser Patientenkohorte nimmt (8, 9).

Die DRG-Fallpauschalen für Frühgeborene berücksichtigen genau dies und sind auf der Basis einer vergleichsweise hohen Personalvorhaltung und qualitativ hochwertigen Ausstattung kalkuliert.

Kritiker der Studie werden anführen, dass nicht alle Maßnahmen des Katalogs auf wissenschaftlicher Evidenz beruhen. Diesem Argument kann nicht widersprochen werden. Jedoch ist die Evaluation jedes einzelnen Parameters in großen Multicenter-Studien mit entsprechender Aussagekraft aufgrund der begrenzten Ressourcen und der Vielzahl an wichtigen Fragestellungen nur schwer zu realisieren. Trotzdem zeigt diese Studie, dass es zu einer dauerhaften Verbesserung der Behandlungsergebnisse führt, wenn man sich regelmäßig bewusstmacht, was die wichtigen Behandlungsziele sind und die Eigenkontrolle durch das gesamte Behandlungsteam vorhanden ist. Dies ist auf keinen Fall überraschend, denkt man zum Beispiel an die Effektivität der Infektionsprophylaxe durch regelmäßige Händehygieneschulungen und Teamtrainings (10).

Rückbesinnung auf wissenschaftliche Evidenz

Die von Schmid et al. vorgelegte Arbeit ist nur eines von vielen Beispielen, dass Standards Of Procedure (SOPs) zu einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse führen. Das Interventionsprogramm der Ulmer Kollegen zeigt auf, dass folgende Faktoren die Behandlungsergebnisse verbessern:

  • Evaluation der wissenschaftlichen Datenlage
  • interdisziplinäre Zusammenarbeit
  • konsequente Umsetzung von Guidelines
  • regelmäßige kritische Reflexion von Qualitäts- beziehungsweise Komplikationsparametern.

Dabei sinken die Behandlungskosten, ein Aspekt, der in einer Zeit des hohen ökonomischen Drucks nicht zu unterschätzen ist. Vor diesem Hintergrund ist die Forderung zu wiederholen, dass auch das DRG-System Qualität und nicht Komplikationen belohnen sollte. Gleichzeitig ist die Rückbesinnung auf die wissenschaftliche Evidenz ein Lösungsansatz in der derzeitigen kontroversen Diskussion um die Inzidenz von Risikoparametern und den risikoadjustierten Vergleich dieser epidemiologischen Daten.

Letztere versetzt die behandelnden Ärzte nur in die Lage, die Behandlungsergebnisse nicht nur zentrumsspezifisch für verschiedene Zeitintervalle, sondern auch zwischen verschiedenen Behandlungszentren zu vergleichen. Sie kann aber per se nicht zu einer Verbesserung der Behandlungsqualität führen. Gerade vor dem Hintergrund der lebenslangen Konsequenzen muss der Fokus auf die Verbesserung der Therapieergebnisse gerichtet werden.

Interessenkonflikt
Dr. Ehrhardt ist leitender Oberarzt der Neonatologie der Justus-Liebig-Universität Gießen, Prof. Zimmer ist geschäftsführender ärztlicher Direktor der Kinderklinik der Justus-Liebig-Universität Gießen und Leiter der Abteilung Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie. Es besteht kein Interessenkonflikt.

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Harald Ehrhardt
Neonatologie der Justus-Liebig-Universität Gießen
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin
UKGM, Standort Gießen
Justus-Liebig-Universität
Feulgenstraße 12
35392 Gießen
harald.ehrhardt@paediat.med.uni-giessen.de

Englischer Titel: Prevention at the Beginning of Life: Cerebral Hemorrhage in Very Preterm Infants

Zitierweise
Ehrhardt H, Zimmer KP: Prevention at the beginning of life: cerebral hemorrhage in very preterm infants. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(29–30): 487–8. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0487

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
McCrea HJ, Ment LR: The diagnosis, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate. Clin Perinatol 2008; 35: 777–92. CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A: Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 527–33. VOLLTEXT
3.
Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, et al.: Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2010; 126: 443–56. CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Petrou S, Johnson S, Wolke D, Marlow N: The association between neurodevelopmental disability and economic outcomes during mid-childhood. Child Care Health Dev 2013; 39: 345–57. CrossRef MEDLINE
5.
Bassan H: Intracranial hemorrhage in the preterm infant: understanding it, preventing it. Clin Perinatol 2009; 36: 737–62. CrossRef MEDLINE
6.
Obladen M, Metze B, Henrich W, Aktas A, Czernik C, Schulz-Baldes A: Interdisciplinary surveillance of intraventricular haemorrhage associated conditions in infants <1000 g. Acta Paediatr 2008; 97: 731–7. CrossRef MEDLINE
7.
Schmid MB, Reister F, Mayer B, Hopfner RJ, Fuchs H,
Hummler HD: Prospective risk factor monitoring reduces intracranial hemorrhage rates in preterm infants. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(29–30): 489–96. VOLLTEXT
8.
Synnes AR, Macnab YC, Qiu Z: Neonatal intensive care unit
characteristics affect the incidence of severe intraventricular hemorrhage. Med Care 2006; 44: 754–9. CrossRef MEDLINE
9.
Lake ET, Staiger D, Horbar J, et al.: Association between hospital recognition for nursing excellence and outcomes of very low-birth-weight infants. JAMA 2012; 307: 1709–16. CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.
Mathai E, Allegranzi B, Seto WH, et al.: Educating health care workers to optimal hand hygiene practices: addressing the need. Infection 2010; 38: 349–56. CrossRef MEDLINE
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Abteilung allgemeine Pädiatrie und Neonatologie, Justus-Liebig-Universität Gießen
1.McCrea HJ, Ment LR: The diagnosis, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate. Clin Perinatol 2008; 35: 777–92. CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A: Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 527–33. VOLLTEXT
3.Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, et al.: Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2010; 126: 443–56. CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.Petrou S, Johnson S, Wolke D, Marlow N: The association between neurodevelopmental disability and economic outcomes during mid-childhood. Child Care Health Dev 2013; 39: 345–57. CrossRef MEDLINE
5.Bassan H: Intracranial hemorrhage in the preterm infant: understanding it, preventing it. Clin Perinatol 2009; 36: 737–62. CrossRef MEDLINE
6.Obladen M, Metze B, Henrich W, Aktas A, Czernik C, Schulz-Baldes A: Interdisciplinary surveillance of intraventricular haemorrhage associated conditions in infants <1000 g. Acta Paediatr 2008; 97: 731–7. CrossRef MEDLINE
7.Schmid MB, Reister F, Mayer B, Hopfner RJ, Fuchs H,
Hummler HD: Prospective risk factor monitoring reduces intracranial hemorrhage rates in preterm infants. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(29–30): 489–96. VOLLTEXT
8.Synnes AR, Macnab YC, Qiu Z: Neonatal intensive care unit
characteristics affect the incidence of severe intraventricular hemorrhage. Med Care 2006; 44: 754–9. CrossRef MEDLINE
9.Lake ET, Staiger D, Horbar J, et al.: Association between hospital recognition for nursing excellence and outcomes of very low-birth-weight infants. JAMA 2012; 307: 1709–16. CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.Mathai E, Allegranzi B, Seto WH, et al.: Educating health care workers to optimal hand hygiene practices: addressing the need. Infection 2010; 38: 349–56. CrossRef MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema