ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2013Prospektive Überwachung von Risikofaktoren reduziert Hirnblutungsrate bei Frühgeborenen

MEDIZIN: Originalarbeit

Prospektive Überwachung von Risikofaktoren reduziert Hirnblutungsrate bei Frühgeborenen

Prospective risk factor monitoring reduces intracranial hemorrhage rates in preterm infants

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(29-30): 489-96; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0489

Schmid, Manuel B.; Reister, Frank; Mayer, Benjamin; Hopfner, Reinhard J.; Fuchs, Hans; Hummler, Helmut D.

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Hintergrund: Intrakranielle Blutungen treten bei 20–25 % der Frühgeborenen mit einem Gestationsalter < 30 Schwangerschaftswochen (SSW) beziehungsweise < 1 500 g Geburtsgewicht auf. Diese Blutungen erhöhen das Risiko für langfristige neurokognitive Beeinträchtigungen. Es wurden Maßnahmen evaluiert, um die Hirnblutungsinzidenz zu senken.

Methoden: Eine Arbeitsgruppe der Universität Ulm entwickelte ein prospektives Überwachungsprogramm von Risikofaktoren und ein Maßnahmenpaket mit Änderungen des klinischen Vorgehens in der Geburtshilfe, bei der Kreißsaal-Erstversorgung und im Intensivmanagement der ersten Lebenstage. Wöchentlich wurde die Einhaltung dieser Maßnahmen geprüft. Die Auswertung erfolgte als prospektive Observation (8/2010 bis 7/2012, 23 Monate) mit historischem Vergleichskollektiv (1/2008 bis 7/2010, 31 Monate).

Ergebnisse: Im Referenzzeitraum vor Einführung der Intervention wurden 263 Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht < 1 500 g und mit einem medianen (Quartile) Gestationsalter von 27,4 (25,4–29,9) Schwangerschaftswochen behandelt. Die Hirnblutungsinzidenz lag bei 22,1 %, die Inzidenz höhergradiger Blutungen bei 9,1 %. Die Mortalität betrug 6,1 %, die Überlebensrate ohne Hirnblutung 74,5 %. Nach Einführung des Maßnahmenpaketes wurden 191 Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht < 1 500 g behandelt, das Gestationsalter betrug 28,0 (26,0–30,3) Wochen. Die Hirnblutungsinzidenz sank auf 10,5 % (Odds Ratio [OR]: 0,43; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 0,25–0,73), höhergradige Blutungen gingen auf 3,7 % zurück (OR: 0,36; 95-%-KI: 0,14–0,89). Die Mortalität veränderte sich mit 6,3 % nicht, 85,3 % der Kinder überlebten ohne Blutung (OR: 1,95; 95-%-KI: 1,20–3,15). Nach statistischer Korrektur für das höhere Gestationsalter betrug die OR für intrakranielle Hirnblutung (IVH) 0,49 (0,28–0,86), die Chance auf ein Überleben ohne IVH verbesserte sich (OR: 1,68; 95-%-KI: 1,01–2,81).

Schlussfolgerung: Die Hirnblutungsrate Frühgeborener kann durch eine prospektive Überwachung von Risikofaktoren erheblich reduziert werden.

LNSLNS

Die Überlebenschancen sehr unreifer Frühgeborener sind in den vergangenen Dekaden gestiegen (1, 2). Gleichzeitig gewinnt die (Langzeit-)Morbidität Frühgeborener an Relevanz (3). Besonders bedeutsam ist dabei eine zerebrale Schädigung (4, 5). Deren Inzidenz ist aber nicht in gleicher Weise zurückgegangen wie die von anderen Morbiditäten (2). Blutungen in die germinale Matrix, den Ventrikel und hämorrhagische Infarzierungen des Hirnparenchyms werden unter dem Begriff „intraventrikuläre Hirnblutung“ (IVH) zusammengefasst (6). Nach gängiger Auffassung (6) entstehen sie durch Reperfusion nach Ischämie und einer Reihe anderer Faktoren. Sie sind ein spezifisches Problem bei sehr unreifen Frühgeborenen und gehen einher mit erheblichen und dauerhaften neurokognitiven Folgen (7).

Perinatalzentren mit großer Behandlungsfallzahl scheinen eine geringere IVH-Rate (8, 9) und Mortalität (10) aufzuweisen. Bei der Allokation auch der unreifsten Frühgeborenen spielt aber offensichtlich auch ein ökonomischer Druck einer Rolle (11). Das Perinatalzentrum Ulm behandelt durch außergewöhnlich viele Zuverlegungen Schwangerer mit drohender Frühgeburt innerhalb der „Arbeitsgemeinschaft Neonatologie Ulm“ eine hohe Zahl Frühgeborener aus einem Einzugsgebiet, das circa 1/5 der Fläche Baden-Württembergs entspricht (12). In der vergleichenden Auswertung der baden-württembergischen Neonatalerhebung schnitt diese Klinik zwar bei der Mortalitätsrate mit 1,44 % gegenüber einer medianen standardisierten Mortalitätsrate von 7,15 % sehr gut ab, die IVH-Rate war jedoch „nur“ durchschnittlich (13) und lag im Bereich von Angaben aus der Literatur (14, 15). Stimuliert durch Erfahrungen anderer Autoren (16, 17) wurde im Perinatalzentrum Ulm eine Initiative zur Reduktion von Hirnblutungen beschlossen.

Ziel dieser Arbeit war es herauszufinden, ob durch die Einführung und prospektive Überwachung eines auf lokale Verhältnisse angepassten und anhand von Risikofaktoren erarbeiteten Maßnahmenkatalogs die IVH-Inzidenz bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von < 1 500 g reduziert werden kann (Überwachung der Prozess- und Ergebnisqualität).

Methode

Die Autoren gründeten eine „IVH-Arbeitsgruppe“ bestehend aus den Leitern der Sektionen Neonatologie (Helmut Hummler) und Geburtshilfe (Frank Reister), Oberärzten, Assistenzärzten und Pflegenden, die sich wöchentlich traf und sich eingehend mit der Pathophysiologie der IVH befasste. Eine Delegation der Arbeitsgruppe besuchte diejenige Klinik, die bei ähnlicher Patienten- und Versorgungsstruktur über mehrere Jahre die geringste IVH-Rate im Bundesland hatte (Universitätsklinikum Heidelberg). Dabei wurden die Behandlungsstandards der Kliniken auf der Ebene der jeweiligen Professionen vergleichend diskutiert und einer von drei Kategorien zugeordnet:

  • unmittelbar zu übernehmende Maßnahmen
  • anhand der Literatur zu prüfende Maßnahmen
  • nicht zu übernehmende Maßnahmen.

Daraus wurde ein individuelles, auf das Perinatalzentrum Ulm zugeschnittenes Maßnahmenprotokoll zur IVH-Prävention entwickelt, das mehrfach überarbeitet wurde. In circa einstündigen wöchentlichen berufsgruppenübergreifenden IVH-Konferenzen wurde die Einhaltung dieses Protokolls und damit die Prozessqualität der Behandlung aller Frühgeborenen mit IVH besprochen. Die Rolle eines „Advocatus Diaboli“ einnehmend wurden alle Aspekte beleuchtet, die zur Genese der Blutung beigetragen haben könnten. Dabei wurde besonders beurteilt, ob die Vorgaben des Maßnahmenprotokolls eingehalten wurden und ob Risikofaktoren vorlagen.

Schädelsonographien wurden regelhaft am dritten und siebten Lebenstag, danach zumindest alle vier Wochen durchgeführt und der höchste Blutungsgrad nach Papile (18) notiert. Es wurde nicht unterschieden zwischen früher und später IVH. Mortalität war definiert als Tod im Krankenhaus.

Patienten

Für die statistische Auswertung wurden die Daten aller mit kurativem Ziel versorgten Kinder mit einem Geburtsgewicht < 1 500 g ausgewertet. Die Daten der Kinder (geboren 01.08.2010 bis 08.07.2012) aus der Kohorte nach der Einführung des Protokolls wurden mit denen der Kinder (geboren 01.01.2008 bis 31.07.2010) aus der Kohorte vor Protokolleinführung verglichen. Postnatal aus anderen Kinderkliniken nach Ulm verlegte Kinder wurden ausgeschlossen, weil das Vorgehen im eigenen Zentrum das Auftreten einer Hirnblutung bei diesen Kindern nicht beeinflusst. Die Erhebung entsprach dem Charakter einer Kohortenstudie mit Intervention. Der Datensatz vor beziehungsweise nach Einführung des Maßnahmenprotokolls wurde retrospektiv beziehungsweise prospektiv erhoben.

Statistik

Die statistische Auswertung erfolgte mit Hilfe von SigmaPlot 12.0 (Systat Software, San Jose, CA, 2011). Anhand des Chi-Quadrat-Tests wurden Unterschiede in qualitativen Zielgrößen und mit dem t-Test beziehungsweise Mann-Whitney-Rangsummentest Unterschiede für normal- beziehungsweise nicht normalverteilte quantitative Zielgrößen ermittelt. Eine multivariate logistische Regression wurde mit SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, North Carolina) durchgeführt, um Unterschiede in der Hirnblutungsrate nach Einführung des Maßnahmenpaketes zu untersuchen (Signifikanzniveau p = 0,05). Ein positives Votum der Ethik-Kommission Ulm (213/11) lag vor.

Ergebnisse

Das IVH-Präventionsprotokoll umfasste Maßnahmen, die den geburtshilflichen Bereich, die Kreißsaalerstversorgung und die ersten Tage des Kindes auf der Intensivstation betrafen (eKasten 1). Ein wesentliches Element ist das „Minimal Handling“ (eKasten 2), also die Reduktion aller pflegerischen und ärztlichen Maßnahmen auf das für unabdingbar betrachtete Minimum. Das Protokoll bezieht sich nur auf Änderungen des Vorgehens und kann nicht isoliert von dem vorbestehenden Standardvorgehen betrachtet werden, auf dem es aufbaut (eKasten 3). Die wichtigsten Unterschiede sind

Schlüsselelemente für eine erfolgreiche Intervention zur Reduktion der Hirnblutungsrate
Schlüsselelemente für eine erfolgreiche Intervention zur Reduktion der Hirnblutungsrate
Kasten
Schlüsselelemente für eine erfolgreiche Intervention zur Reduktion der Hirnblutungsrate
Arbeitsgruppe IVH Maßnahmenliste
Arbeitsgruppe IVH Maßnahmenliste
eKasten 1
Arbeitsgruppe IVH Maßnahmenliste
Minimal Handling (Pflegestandard)
Minimal Handling (Pflegestandard)
eKasten 2
Minimal Handling (Pflegestandard)
Behandlungskonzept für Frühgeborene < 1 500 g
Behandlungskonzept für Frühgeborene < 1 500 g
eKasten 3
Behandlungskonzept für Frühgeborene < 1 500 g
  • die zurückhaltendere Indikation zur Entbindung
  • die großzügigere Indikation zur Sectio als Entbindungsmodus
  • das Ausstreichen der Nabelschnur
  • eine zusätzliche Einzeldosis Betamethason
  • Zeitvorgaben für die Behandlung von Atemnotsyndrom und arterieller Hypotension.

Die Patientencharakteristika sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Kinder, die in die Kohorten vor und nach Protokolleinführung eingeschlossen wurden, hatten ein medianes Gestationsalter von 27,4 beziehungsweise 28,0 Schwangerschaftswochen (SSW) und ein medianes Geburtsgewicht von 910 beziehungsweise 962 g. Der Unterschied beim Gestationsalter ist statistisch signifikant. Keine signifikanten Unterschiede gab es bei folgenden Parametern:

Patientencharakteristika: Gestationsalter, Geburtsgewicht und weitere Basiskenngrößen der neonatalen Morbidität
Patientencharakteristika: Gestationsalter, Geburtsgewicht und weitere Basiskenngrößen der neonatalen Morbidität
Tabelle 1
Patientencharakteristika: Gestationsalter, Geburtsgewicht und weitere Basiskenngrößen der neonatalen Morbidität
  • Rate abgeschlossener antepartaler Steroidzyklen
  • Geschlecht
  • Anteil dystropher Kinder
  • Häufigkeit von bronchopulmonaler Dysplasie (BPD)
  • Entlassung nach Hause mit Sauerstoffversorgung
  • nekrotisierende Enterokolitis (NEK)
  • Frühgeborenenretinopathie (ROP).

Trotz niedrigerem Nabelarterien-pH-Wert hatte die Kohorte vor Protokolleinführung höhere Apgar-Werte, im Verlauf erhielten diese Kinder aber häufiger Katecholamine und Surfactant-Gaben.

Sieben Kinder wurden in auswärtigen Geburtskliniken geboren und nach der Erstversorgung nach Ulm transportiert, zwei dieser Kinder hatten Hirnblutungen, je eines vor und nach Protokolleinführung. Wegen der geringen Fallzahl wurden die Daten dieser Kinder nicht separat ausgewertet.

Die IVH-Inzidenz ging von 22,1 % auf 10,5 % zurück (p = 0,002). Die Reduktion fand sich für jeden IVH-Schweregrad (Grafik 1), in allen Geburtsgewichts- (Tabelle 2a) und nahezu allen Gestationsaltersklassen (Tabelle 2b). Der Rückgang der IVH-Inzidenz war nicht durch einen Mortalitätsanstieg bedingt, die Überlebensrate lag stabil bei 94 %. Das kombinierte Zielkriterium Überleben ohne IVH wurde signifikant häufiger erreicht. 26 Kinder starben, davon 13 in der ersten Lebenswoche, 10 am ersten Lebenstag. Vier der 13 Kinder hatten keine Schädelsonographie erhalten, bei drei Kindern wurde eine IVH III° oder IV° diagnostiziert. Von den sechs verbleibenden Kindern ist eines am fünften Lebenstag gestorben, fünf starben am ersten Lebenstag. Fünf dieser Todesfälle fielen in den Zeitraum vor Protokolleinführung, einer in den Zeitraum danach.

IVH-Inzidenz nach Schweregrad vor und nach Einführung des Maßnahmenkataloges
IVH-Inzidenz nach Schweregrad vor und nach Einführung des Maßnahmenkataloges
Grafik
IVH-Inzidenz nach Schweregrad vor und nach Einführung des Maßnahmenkataloges
Rate an IVH und schwerer IVH, Überlebensrate und Überleben ohne IVH abhängig vom Geburtsgewicht
Rate an IVH und schwerer IVH, Überlebensrate und Überleben ohne IVH abhängig vom Geburtsgewicht
Tabelle 2a
Rate an IVH und schwerer IVH, Überlebensrate und Überleben ohne IVH abhängig vom Geburtsgewicht
Rate an IVH und schwerer IVH, Überlebensrate und Überleben ohne IVH abhängig vom Gestationsalter
Rate an IVH und schwerer IVH, Überlebensrate und Überleben ohne IVH abhängig vom Gestationsalter
Tabelle 2b
Rate an IVH und schwerer IVH, Überlebensrate und Überleben ohne IVH abhängig vom Gestationsalter

Das Risikoprofil der betreuten Kinder veränderte sich im Untersuchungszeitraum: Das durchschnittliche Gestationsalter nach Protokolleinführung war signifikant höher und die Zahl der im Kreißsaal palliativ versorgten Lebendgeborenen ab 22 + 0 SSW erhöhte sich. Vor Protokolleinführung wurden zwei Kinder (0,8 %) mit vollendeten 22 SSW palliativ versorgt und starben ohne Aufnahme in die Neonatologie, nach Protokolleinführung waren es 11 (5,4 %) Kinder, der Unterschied ist signifikant (+4,7 % [95-%-KI: 1,7–7,7 %], p = 0,006). Schließt man Frühgeborene mit einem Gestationsalter < 24 SSW aus, verkleinern sich die Kohorten auf 237 beziehungsweise 178 Kinder und es bleibt ein Rückgang der IVH-Inzidenz von 18,6 % auf 10,1 % (–8,5 % [95-%-KI: –15,4 bis –1,5 %], p = 0,024) und von schwerer IVH (IVH III°, IV° oder Tod ohne vorherige Sonographie) von 7,2 % auf 3,4 % (–3,6 % [95-%-KI: –8,3 bis +0,6 %], p = 0,145). Das kombinierte Zielkriterium Überleben ohne IVH erreichten 79,7 % vor und 86,5 % der Kinder nach Intervention (+6,8 % [95-%-KI: –0,6 bis +14,1 %], p = 0,095).

Um für das höhere mittlere Reifealter nach der Intervention zu korrigieren, wurde eine multivariate logistische Regression durchgeführt. Dadurch verringerte sich der Unterschied in der IVH-Inzidenz zwischen den beiden Kohorten (Tabelle 3), blieb aber für die IVH-Rate und für die Überlebensrate ohne IVH (< 1 500 g) signifikant.

Risikoreduktion nach Einführung des Präventionsprogrammes ohne und mit Korrektur für das Gestationsalter durch logistische Regression
Risikoreduktion nach Einführung des Präventionsprogrammes ohne und mit Korrektur für das Gestationsalter durch logistische Regression
Tabelle 3
Risikoreduktion nach Einführung des Präventionsprogrammes ohne und mit Korrektur für das Gestationsalter durch logistische Regression

Diskussion

In einer Observationsstudie haben die Autoren die IVH-Inzidenz bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1 500 g einer prospektiv erfassten Kohorte nach Einführung eines Maßnahmenpaketes zur IVH-Prävention mit einer retrospektiv erfassten Kohorte verglichen. Im zeitlichen Zusammenhang mit Einführung des Maßnahmenpaketes beobachteten die Autoren in allen Geburtsgewichts- und Gestationsaltersgruppen eine Halbierung der Hirnblutungsrate, auch für die verschiedenen Schweregrade. Unklarheiten bei der Einstufung traten nicht auf. Dieser Erfolg kam nicht durch Inkaufnahme einer erhöhten Mortalität, etwa durch Limitierung der Maßnahmen bei den am schwersten erkrankten Kinder, zustande.

Gleichwohl waren die Kinder nach Einführung des Maßnahmenpaketes 0,7 Wochen reifer, was als Störgröße einen Effekt auf die IVH-Inzidenz haben könnte. Daher korrigierten die Autoren in einer logistischen Regression für den Reifeunterschied. Die Unterschiede wurden dadurch erwartungsgemäß geringer (Tabelle 3). Derzeit ist unklar, weshalb das mittlere Reifealter nach Protokolleinführung höher war. Der Schwerpunkt im Vorgehen bei der Geburt lag stärker auf dem Verlängern der Schwangerschaft, während zuvor das Verhindern der konnatalen Infektion bei Amnioninfektion im Vordergrund stand. Eine Zunnahme konnataler Infektion wurde aber nicht beobachtet. Eine Interpretation der vorliegenden Daten ist, dass die Abwägung zwischen fetaler Gefährdung und dem Verlängern der Schwangerschaftsdauer erfolgreicher durchgeführt wurde, und die Schwangeren identifiziert wurden, bei denen ein Verlängern der Schwangerschaft ohne Risikoerhöhung möglich war.

Die Gründe für die Zunahme palliativer Versorgungen vor 24 SSW sind unklar. Die eigene pränatale Beratung Schwangerer mit drohender Frühgeburt im Gestationsalterbereich < 24 SSW hat sich nicht verändert und orientiert sich an der AWMF-Leitlinie 024–019 (19). Nach einem nichtdirektiven Aufklärungsgespräch unter Verwendung der zentrumsspezifischen Behandlungsergebnisse entscheiden die Eltern über eine palliative oder kurative Behandlungsausrichtung. Unterschiede im Behandlungsziel bei Frühgeborenen im Gestationsalter < 24 SSW und in der gewählten Bezugszahl können zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen bei der Überlebensrate Frühgeborener führen (20). In dieser Kohorte wie auch in den meisten Literaturangaben wurde die Bezugszahl mit 22 SSW intrauterin lebender Feten als „größter gemeinsamer Nenner“ nicht systematisch erfasst. Daher haben die Autoren, wie andernorts empfohlen (20), eine separate Auswertung mit dem „kleinsten gemeinsamen Nenner“ als Bezugszahl, der Anzahl der Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von < 1 500 g ab 24 + 0 SSW durchgeführt. Im Vergleich zum Gesamtkollektiv reduzierten sich dadurch Mortalität und IVH-Inzidenz. Der Effekt der Intervention wurde kleiner, behielt aber für die Reduktion der IVH-Inzidenz statistische Signifikanz.

Im Interventionszeitraum waren die Sectiorate signifikant höher und eine Therapie mit Surfactant und Katecholaminen seltener notwendig. Es gibt Hinweise für ein erhöhtes Blutungsrisiko bei Spontangeburt (21), insbesondere bei regelwidriger Lage (22). Obwohl nicht alle Arbeitsgruppen diesen Zusammenhang fanden (23), haben die Autoren der vorliegenden Arbeit sich zur Sectio als Geburtsmodus bei regelwidriger Lage entschieden. Der geringere Surfactantbedarf war eher dem höheren Gestationsalter zuzuschreiben als der Wiederholung einer Betamethason-Einzeldosis (24); die Art der Surfactant-Applikation und die Indikationen zur Beatmung wurden im Auswertungszeitraum nicht verändert. Ein geringes Herzzeitvolumen (25), aber auch die Therapie arterieller Hypotension (26, 27) sind mit einer erhöhten IVH-Rate verbunden. Die Autoren vermuten, dass der reduzierte Katecholaminbedarf mit dem Ausstreichen der Nabelschnur zusammenhängt (28).

Limitationen

Die vorliegende Arbeit hat methodische Schwächen. Frühgeborene wurden eingeschlossen, die so früh gestorben sind, dass das Auftreten einer IVH im Verlauf noch möglich gewesen wäre. Dem wurde durch die Auswertung des kombinierten Zielkriteriums „Überleben ohne IVH“ begegnet. Zudem fielen 5 der 6 Todesfälle ohne IVH in der ersten Lebenswoche in den Zeitraum vor Einführung des Maßnahmenprotokolls. Unter der Annahme, dass alle verstorbenen Kinder eine Hirnblutung entwickelt hätten, würde die Inzidenz im Zeitraum vor Protokolleinführung stärker zunehmen als im Zeitraum danach, der Effekt der Intervention würde dadurch größer werden. Die Autoren legten den Zeitpunkt der ersten Veröffentlichung des Maßnahmenprotokolls zur Grenzziehung zwischen Kontroll- und Interventionszeitraum fest, obwohl im Rahmen des Besuchs in Heidelberg und der Diskussionen der Arbeitsgruppe einzelne Maßnahmen bereits zuvor bekannt wurden. Dies drückte sich auch in einer tendenziell niedrigeren IVH-Inzidenz aus. Der Rückgang der IVH-Inzidenz wurde dadurch eher unterschätzt.

Aufgrund des retrospektiven Designs ist nicht sicher aufzuklären, wodurch der Rückgang der IVH-Inzidenz erreicht wurde. Derzeit laufende Sekundäranalysen zielen darauf ab, die entscheidenden Veränderungen für den Erfolg zu identifizieren. Auch in den vergleichbaren Untersuchungen (16, 17, 29) war es nicht möglich, die Reduktion der IVH-Inzidenz monokausal zu erklären. Die Autoren neigen dazu, den neu eingeführten Maßnahmen, vor allem dem Ausstreichen der Nabelschnur (30) und der zusätzlichen Einzeldosis von Betamethason (31), eine größere Bedeutung beizumessen als den vorbestehenden Behandlungszielen. Dies ist aber an dieser Stelle spekulativ und muss in Detailanalysen geprüft werden.

Möglich ist aber auch, dass keinem der genannten Faktoren eine dominierende Rolle zukommt, sondern der Effekt der einzelnen Maßnahmen klein ist und nur in der Summe zum Erfolg geführt hat. Offenkundig dürften die Aktivitäten zur IVH-Prävention (Literaturstudium, Besuch einer anderen Klinik, die Diskussionen um und die Einführung des Maßnahmenpaketes, die wöchentlichen Konferenzen) das Bewusstsein aller Teammitglieder für die Problematik der zerebralen Schädigung geschärft haben. Das Auftreten einer IVH wird nicht mehr als unvermeidbares Desaster hingenommen (16), sondern verlangt eine kritische Analyse mit der Frage: „Was würden wir beim nächsten Mal anders machen?“. Es ist denkbar, dass dem erhöhten Problembewusstsein die entscheidende Bedeutung in der Reduktion der IVH-Inzidenz zukommt.

Andere Programme zur Implementierung von Qualitätsverbesserungsmaßnahmen (32), Programme zur Prävention (33) oder für chronisch Kranke (34) zeigten, dass das Erreichen und Bewahren eines Erfolges zwei unterschiedliche Ziele sind. Wenn man Maßnahmen bündelt, ist deren Nachhaltigkeit schwerer zu erreichen, besonders wenn die Aktivitäten zur Erhaltung des Effektes nachlassen oder konkurrierende Aktivitäten hinzukommen (35). Schon aus diesem Grund, aber auch wegen des veränderten Risikoprofils der Patienten, finden fortlaufend Optimierungen des Protokolls mit dem Ziel der weiteren Qualitätsverbesserung statt.

Für die Übertragbarkeit des beobachteten Erfolges ist die Unterscheidung allgemeiner, übertragbarer Elemente von zentrumsspezifischen, eingeschränkt übertragbaren Elementen essenziell. Zentrumsspezifisch und nur eingeschränkt übertragbar sind die konkreten Punkte des Maßnahmenkataloges. Sie sind wie eine Wegbeschreibung, die die Autoren von Standort A (mittelhohe IVH-Inzidenz) zu Standort B (geringere IVH-Inzidenz) geführt haben. Dieselbe Wegbeschreibung könnte völlig nutzlos sein, wenn der Ausgangsstandort A ein anderer ist. Übertragbar sind die abstrakten Schritte (Kernaussagen).

Die Implikationen, die eine zerebrale Läsion für das Leben der betroffenen Kinder und ihrer Familien hat, sind erheblich. Die Autoren glauben, dass diese Implikationen große Anstrengungen zur IVH-Prävention rechtfertigen.

Die regionale Versorgungsstruktur im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft Neonatologie Ulm (12) führt zu einer für das Bundesland Baden-Württemberg ungewöhnlich hohen Behandlungsfallzahl an Frühgeborenen mit einem Gestationsalter < 28 SSW. Die damit verbundene Konzentration fachlicher Expertise, die mit der interdisziplinären und berufsgruppenübergreifenden Kommunikation mit der Universitätsfrauen- und Kinderklinik Heidelberg einhergeht, hat vermutlich zu diesem Erfolg entscheidend beigetragen. Betrachtet man die frühere (im Bundeslandvergleich mittlere) Inzidenz am Klinikum Ulm, so konnte die beschriebene Qualitätsverbesserung rechnerisch pro Jahr 12 Hirnblutungen beziehungsweise 5,6 schwere Hirnblutungen verhindern. Jährlich überleben in dieser Klinik 9,2 Frühgeborene mehr ohne Hirnblutung. Ein quantitativ gleich großer Erfolg in ganz Deutschland würde sehr vielen Frühgeborenen beziehungsweise deren Eltern viel Leid ersparen. Die lebenslang hohen Folgekosten geistiger (36) oder körperlicher (37) Behinderung in Millionenhöhe würden erst gar nicht anfallen.

Eine prospektive Intervention in mehreren großen Perinatalzentren, zum Beispiel im Rahmen einer Cluster-randomisierten Studie in einem Netzwerk, wäre sinnvoll, um die Wirksamkeit der beschriebenen Maßnahmen an einem größeren Kollektiv zu prüfen und die Bedeutung einzelner Faktoren zu ermitteln. Dadurch könnte gleichzeitig die Behandlungsqualität für viele Frühgeborene verbessert werden.

Danksagung

Von den vielen Personen, die zu diesem beachtlichen Erfolg für das Wohl der Frühgeborenen beigetragen haben, möchten sich die Autoren ganz besonders bedanken bei Prof. Michael Obladen, der die Inspiration für dieses Projekt gegeben hat, bei Prof. Johannes Pöschl und dem Team des Perinatalzentrums Heidelberg für die intensive und offene Diskussion sowie ganz besonders bei den Pflegenden der Universitätsklinik Ulm unter der Leitung von Herrn Jens Albrecht.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 1. 2013, revidierte Fassung angenommen: 22. 3. 2013

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Manuel B. Schmid
Sektion Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Ulm
Eythstraße 24
89075 Ulm
manuel.schmid@uni-ulm.de

Zitierweise
Schmid MB, Reister F, Mayer B, Hopfner RJ, Fuchs H, Hummler HD: Prospective risk factor monitoring reduces intracranial hemorrhage rates in preterm infants. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(29–30): 489–96.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0489

@eKästen:
www.aerzteblatt.de/13m0489

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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PD Dr. med. Reister
Institut für Epidemiologie und Medizinische Biometrie, Universität Ulm, Ulm: Dr. biol. hum. Mayer
IVH-Inzidenz nach Schweregrad vor und nach Einführung des Maßnahmenkataloges
IVH-Inzidenz nach Schweregrad vor und nach Einführung des Maßnahmenkataloges
Grafik
IVH-Inzidenz nach Schweregrad vor und nach Einführung des Maßnahmenkataloges
Schlüsselelemente für eine erfolgreiche Intervention zur Reduktion der Hirnblutungsrate
Schlüsselelemente für eine erfolgreiche Intervention zur Reduktion der Hirnblutungsrate
Kasten
Schlüsselelemente für eine erfolgreiche Intervention zur Reduktion der Hirnblutungsrate
Patientencharakteristika: Gestationsalter, Geburtsgewicht und weitere Basiskenngrößen der neonatalen Morbidität
Patientencharakteristika: Gestationsalter, Geburtsgewicht und weitere Basiskenngrößen der neonatalen Morbidität
Tabelle 1
Patientencharakteristika: Gestationsalter, Geburtsgewicht und weitere Basiskenngrößen der neonatalen Morbidität
Rate an IVH und schwerer IVH, Überlebensrate und Überleben ohne IVH abhängig vom Geburtsgewicht
Rate an IVH und schwerer IVH, Überlebensrate und Überleben ohne IVH abhängig vom Geburtsgewicht
Tabelle 2a
Rate an IVH und schwerer IVH, Überlebensrate und Überleben ohne IVH abhängig vom Geburtsgewicht
Rate an IVH und schwerer IVH, Überlebensrate und Überleben ohne IVH abhängig vom Gestationsalter
Rate an IVH und schwerer IVH, Überlebensrate und Überleben ohne IVH abhängig vom Gestationsalter
Tabelle 2b
Rate an IVH und schwerer IVH, Überlebensrate und Überleben ohne IVH abhängig vom Gestationsalter
Risikoreduktion nach Einführung des Präventionsprogrammes ohne und mit Korrektur für das Gestationsalter durch logistische Regression
Risikoreduktion nach Einführung des Präventionsprogrammes ohne und mit Korrektur für das Gestationsalter durch logistische Regression
Tabelle 3
Risikoreduktion nach Einführung des Präventionsprogrammes ohne und mit Korrektur für das Gestationsalter durch logistische Regression
Arbeitsgruppe IVH Maßnahmenliste
Arbeitsgruppe IVH Maßnahmenliste
eKasten 1
Arbeitsgruppe IVH Maßnahmenliste
Minimal Handling (Pflegestandard)
Minimal Handling (Pflegestandard)
eKasten 2
Minimal Handling (Pflegestandard)
Behandlungskonzept für Frühgeborene < 1 500 g
Behandlungskonzept für Frühgeborene < 1 500 g
eKasten 3
Behandlungskonzept für Frühgeborene < 1 500 g
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    Kiesewetter, Holger
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2014; 111(4): 58; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0058b
    Schmid, Manuel B.

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