ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2013Periphere und zentrale vestibuläre Schwindelformen

MEDIZIN: cme

Periphere und zentrale vestibuläre Schwindelformen

Therapie und Verlauf

The treatment and natural course of peripheral and central vertigo

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(29-30): 505-16; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0505

Strupp, Michael; Dieterich, Marianne; Brandt, Thomas

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Hintergrund: Es gibt neue Erkenntnisse zu Pathophysiologie, Verlauf und Therapie vestibulärer Schwindelsyndrome. Deren relative Häufigkeit ist wie folgt: Benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV): 17,1 %, phobischer Schwankschwindel: 15 %, zentrale vestibuläre Syndrome: 12,3 %, vestibuläre Migräne: 11,4 %, Morbus Menière: 10,1 %, Neuritis vestibularis 8,3 %, bilaterale Vestibulopathie: 7,1 %, Vestibularisparoxysmie: 3,7 %.

Methoden: Selektive Literaturrecherche mit Berücksichtigung von Cochrane-Analysen und der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie.

Ergebnisse: Der BPPV lässt sich durch Befreiungsmanöver in mehr als  95 % der Fälle behandeln (kontrollierte Studien); die Langzeitrezidivquote liegt bei 50 %. Kortikosteroide verbessern die Restitution bei akuter Neuritis vestibularis (eine kontrollierte, mehrere nichtkontrollierte Studien); das Rezidivrisiko liegt bei 2–12 %. Bei der bilateralen Vestibulopathie wurde ein neuer Subtyp identifiziert, das „Cerebellar Ataxia, Neuropathy, Vestibular Areflexia Syndrome“ (CANVAS); im Langzeitverlauf gibt es keine wesentliche Besserung. Beim Morbus Menière ist eine Hochdosis-Langzeittherapie mit Betahistin wahrscheinlich wirksam (nichtkontrollierte Studien); die Attackenfrequenz nimmt im Spontanverlauf (> 5  Jahre) ab. Die Therapie der Wahl bei der Vestibularisparoxysmie ist Carbamazepin (nichtkontrollierte Studie). Aminopyridine, Chlorzoxazone und Acetyl-DL-Leucin stellen neue Therapieprinzipien für verschiedene zerebelläre Erkrankungen dar.

Schlussfolgerungen: Für die meisten vestibulären Syndrome gibt es Behandlungsmöglichkeiten, deren Wirksamkeit für Morbus Menière, Vestibularisparoxysmie und vestibuläre Migräne weiter untersucht werden muss.

LNSLNS

Schwindel ist keine Krankheitseinheit, sondern das Leitsymptom verschiedener Erkrankungen unterschiedlicher Ätiologie, die von Innenohr, Hirnstamm oder Kleinhirn ausgehen, aber auch psychische Ursachen haben können (1, 2). Internistische Ursachen sind bei reinem Drehschwindel unwahrscheinlich und werden meist überschätzt; bei Schwankschwindel ist an eine orthostatische Dysregulation oder Nebenwirkungen von Medikamenten wie Antihypertensiva oder Antikonvulsiva zu denken.

Die Lebenszeitprävalenz von Dreh- und Schwankschwindel liegt bei etwa 30 % (3) und auch in der Notfallsituation ist Schwindel ein sehr häufiges Symptom. Diese Übersicht wendet sich deshalb an Ärzte verschiedener Fachrichtungen, vom Allgemeinmediziner bis zum Internisten, Neurologen, HNO-Arzt und Psychiater.

Trotz der hohen klinischen Relevanz besteht für das Leitsymptom Schwindel weiterhin eine Unter- und Fehlversorgung. Dies gilt sowohl für die Diagnose (lange Latenz bis zur Diagnosestellung mit zu vielen und meist unnötigen apparativen Untersuchungen) als auch für die Therapie (Einsatz zu vieler, meist unwirksamer, oft rein symptomatischer Medikamente). In einer aktuellen Untersuchung der Autoren und einer Studie aus der Schweiz (4) konnte dies belegt werden. Das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) hat zur Verbesserung dieser Situation und zur Etablierung eines internationalen fächerübergreifenden Referenzzentrums 2009 in München ein Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum für Schwindel, Gleichgewichts- und Okulomotorikstörungen (IFB) („Deutsches Zentrum für Schwindel und Gleichgewichtsstörungen“) eingerichtet (5). In der Ambulanz dieses Zentrums finden sich folgende relative Häufigkeiten einzelner Diagnosen (Tabelle 1): Der benigne periphere paroxysmale Lagerungsschwindel (BPPV) ist mit knapp 17,1 % die häufigste Ursache vor dem phobischen Schwankschwindel (15 %), gefolgt von der Gruppe zentraler vestibulärer Schwindelsyndrome, überwiegend bei vaskulären, entzündlichen (MS) und degenerativen Erkrankungen des Hirnstamms oder Kleinhirns (12,3 %). Die vestibuläre Migräne ist mit 11,4 % die häufigste Ursache spontan auftretender episodischer Schwindelattacken. Weitere häufige Diagnosen sind Morbus Menière (10,1 %) und Neuritis vestibularis (8,3 %). Zusammen machen diese sechs Erkrankungen etwa 70 % aller Schwindelsyndrome aus. Laut Erfahrung der Autoren bestehen keine grundsätzlichen Unterschiede zur Häufigkeitsverteilung in der Praxis.

Häufigkeiten verschiedener Schwindelsyndrome bei 17 718 Patienten einer interdisziplinären Spezialambulanz
Häufigkeiten verschiedener Schwindelsyndrome bei 17 718 Patienten einer interdisziplinären Spezialambulanz
Tabelle 1
Häufigkeiten verschiedener Schwindelsyndrome bei 17 718 Patienten einer interdisziplinären Spezialambulanz

Die folgende Übersicht konzentriert sich nicht nur auf die Therapie vestibulärer Schwindelformen als zentrale ärztliche Aufgabe, sondern auch auf den Verlauf. Der Therapieerfolg muss sich am Spontanverlauf und – besonders wichtig bei chronisch rezidivierenden episodischen Schwindelformen – an der Häufigkeit von Attacken oder Rezidiven im Langzeitverlauf messen.

Lernziele

Der Leser soll nach dem Lesen des Beitrags

  • Spontanverlauf und Rezidivrate der häufigsten vestibulären Syndrome kennen
  • physikalisch-medizinische Behandlungsverfahren der verschiedenen Formen des BPPV verinnerlicht haben
  • einen Überblick über die Pharmakotherapie von Neuritis vestibularis, des Morbus Menière, der Vestibularisparoxysmie und der zerebellären Schwindelsyndrome, des Nystagmus und der Gangstörungen erlangt haben.

Grundlage für die Übersicht sind eine aktuelle selektive Literaturrecherche unter besonderer Berücksichtigung von Cochrane-Analysen und der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (6) sowie die zweite Auflage eines Buchs zum Thema (1).

Es gibt neue Erkenntnisse, sowohl zum Verlauf als auch zur spezifischen Therapie der verschiedenen Formen:

  • des BPPV, ausgehend vom posterioren, horizontalen oder anterioren Bogengang
  • des Morbus Menière und der Darstellung des Endolymphhydrops mit Hilfe der hochauflösenden Magnetresonanztomographie
  • der akuten Neuritis vestibularis
  • der bilateralen Vestibulopathie
  • der Vestibularisparoxysmie und
  • zentraler Schwindelsyndrome (7).

Vier Beispiele für die klinische Praxis relevanter Befunde zur medikamentösen Therapie sind, dass bei der akuten Neuritis vestibularis wahrscheinlich Kortikosteroide die Erholung der peripheren Labyrinthfunktion verbessern; dies muss aber durch weitere Studien gestützt werden. Die offensichtlich wirksamste medikamentöse Therapie des Morbus Menière ist eine prophylaktische Hochdosis-Langzeittherapie mit Betahistin; dieses Pharmakon verbessert dosisabhängig die Durchblutung im Innenohr. Carbamazepin reduziert auch im Langzeitverlauf die Attacken bei der Vestibularisparoxysmie (Tabelle 2).

Medikamentöse Therapie vestibulärer Schwindelsyndrome und Augenbewegungsstörungen, geordnet nach Wirkstoffgruppen
Medikamentöse Therapie vestibulärer Schwindelsyndrome und Augenbewegungsstörungen, geordnet nach Wirkstoffgruppen
Tabelle 2
Medikamentöse Therapie vestibulärer Schwindelsyndrome und Augenbewegungsstörungen, geordnet nach Wirkstoffgruppen

Ein wichtiges pharmakologisches Therapieprinzip ist der Einsatz von Aminopyridinen (Kaliumkanalblocker) geworden für:

– Downbeat-Nystagmus (8)

– Upbeat-Nystagmus

– zentralen Lagenystagmus (9)

– episodische Ataxie Typ 2 (10)

– sowie Gangstörungen bei zerebellären Ataxien (11).

Benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV)

Der BPPV entsteht in den meisten Fällen durch eine sogenannte Canalolithiasis. Diese wird durch vom Utriculus abgesprengte Otokonien (Calcitkristalle) ausgelöst, die sich frei im Bogengang bewegen. Leitsymptom sind Sekunden dauernde, zum Teil heftige Drehschwindelattacken, die durch Kopf- oder Körperlageänderung gegenüber der Schwerkraft (Umdrehen oder Aufrichten im Bett, Hinlegen oder Bücken) ausgelöst werden. Der BPPV kann von der Kindheit bis zum Senium auftreten; die jährliche Inzidenz nimmt mit dem Lebensalter zu. In 95 % der Fälle bleibt die Ätiologie unklar.

Die häufigsten Ursachen sind:

  • Schädel-Hirn-Traumen
  • Zustand nach Neuritis vestibularis. Etwa 15 % aller Patienten mit akuter Neuritis vestibularis entwickeln innerhalb von Wochen bis Monaten nach der akuten Neuritis einen „postinfektiösen BPPV“, weil die Entzündung häufig auch das Labyrinth betrifft.
  • längere Bettlägerigkeit.

Ferner besteht ein Zusammenhang mit Morbus Menière und vestibulärer Migräne. Schließlich wurden beim „idiopathischen BPPV“ relativ häufiger eine Osteopenie, Osteoporose und/oder erniedrigte Vitamin-D-Serumkonzentrationen beschrieben (12). Anatomisch lassen sich drei Formen unterscheiden.

BPPV des posterioren Bogengangs (pc-BPPV)

Etwa 90 % aller Fälle gehen vom posterioren Bogengang aus. Diagnostisch beweisend ist bei diesem Subtyp ein nach Kopflagerung in der Ebene des betroffenen Bogengangs zum unten liegenden Ohr rotierender und zur Stirn schlagender erschöpflicher Lagerungsnystagmus. Beim pc-BPPV liegen die Erfolgsraten der Befreiungsmanöver nach Sémont oder der sogenannten Repositionsmanöver nach Epley nach mehrmaliger Behandlung bei über 95 % (1). Bei starker Übelkeit sollten 30 Minuten vor Beginn der Befreiungsmanöver Antivertiginosa, zum Beispiel Dimenhydrinat, verabreicht werden (Tabelle 2). Die meisten Patienten können nach sorgfältiger Anleitung durch Demonstration und Bildmaterial die Befreiungsmanöver auch allein erfolgreich zu Hause als Selbstbehandlung durchführen (Frequenz und Dauer der therapeutischen Manöver: dreimal morgens, dreimal mittags, dreimal abends über meist drei Tage); dabei ist insbesondere auf eine korrekte Kopfhaltung zu achten.

Die klinische Erfahrung zeigt, dass die Patienten meist erst nach einigen Tagen beschwerdefrei werden. Anschließend kommt es – wahrscheinlich durch die Reposition der Otokonien auf die Macula des Utriculus – zu einem über viele Tage anhaltenden Schwankschwindel im Sinne eines Otolithenschwindels; über diese zu erwartende Komplikation sollten die Patienten aufgeklärt werden.

BPPV des horizontalen Bogengangs (hc–BPPV)

Die seltenere hc-BPPV-Variante (etwa 5–10 %) ist durch einen geradlinigen horizontalen Nystagmus bei den Lagerungsmanövern gekennzeichnet, der bei einer Canalolithiasis zum unten liegenden Ohr schlägt (höhere Intensität auf der betroffenen Seite) und einer Cupulolithiasis (Otokonien haften an der Cupula) zum oben liegenden Ohr (höhere Intensität auf der nichtbetroffenen Seite). Für die Behandlung der Canalolithiasis des horizontalen Bogengangs sind diverse Behandlungsverfahren beschrieben, von denen die folgenden am häufigsten angewandt werden: stufenweise 90°-Rotationen um die Körperlängsachse zum nichtbetroffenen Ohr, für 12 h auf dem nichtbetroffenen Ohr liegen, die Kombination von beiden (1) oder das Gufoni-Manöver (sogenanntes „Ausbechern“) (13). Mit dem Gufoni-Manöver lassen sich sowohl Patienten mit einer Canalolithiasis (e1) als auch Patienten mit einer Cupulolithiasis (e2) erfolgreich therapieren. Aus sitzender Position wird der Patient einfach auf die Seite gelegt, auf der der Nystagmus am geringsten ist. Danach erfolgt eine Drehung des Kopfes um 45 Grad nach unten („Ausbechern“) und anschließendes Aufrichten. Der Vorteil dieses Manövers ist, dass man dazu nicht unterscheiden muss, welche Form eines hc-BPPV vorliegt. Bei einer Cupololithiasis eines horizontalen Bogengangs, kann diese alternativ zum Gufoni-Manöver erst in eine Canalolithiasis umgewandelt werden. Dies kann durch die Brandt-Daroff-Manöver oder noch wirksamer durch Schütteln des um 90° nach vorne gebeugten und damit in die Vertikalebene gebrachten Kopfes geschehen. Anschließend erfolgt dann eines der genannten Befreiungsmanöver für eine Canalolithiasis des horizontalen Bogengangs. Alle diese Manöver sind wirksam.

BPPV des anterioren Bogengangs (ac-BPPV)

Der ac-BPPV wird weiterhin kontrovers diskutiert, und es bestehen sogar Zweifel an dieser Entität. Die Angaben der relativen Häufigkeit schwanken deshalb zwischen 0 und 5 %. Schwindel und Nystagmus werden durch dieselbe diagnostische Lagerungsprobe wie beim pc-BPPV ausgelöst. Die Schlagrichtung des Nystagmus ist vertikal nach unten mit torsionaler Komponente, die mit dem oberen Augenpol zum betroffenen Ohr schlägt. Für das Yacovino-Manöver (schrittweises Anheben des überstreckten Kopfes in Kopfhängegelage und dann Aufrichten) wurde in einer unkontrollierten Studie eine Remissionsrate von 85 % nach einmaliger Anwendung und von 100 % nach mehrfacher Anwendung beschrieben (14).

Verlauf des BBPV

Wird der BPPV nicht therapiert, persistiert er bei etwa 30 % der Patienten. Auffallend ist die hohe Rate einer Spontanheilung für den hc-BPPV von über 60 % innerhalb von vier Wochen. Nach Verlaufsbeobachtungen von 125 Patienten über im Mittel zehn Jahre lag die Rezidivrate zunächst geheilter Patienten mit pc-BPPV bei insgesamt 50 % (15). Die meisten dieser Rezidive (80 %) erfolgten innerhalb des ersten Jahres nach der Behandlung, unabhängig vom Typ des Befreiungsmanövers; Frauen waren mit 58 % häufiger von Rezidiven betroffen als Männer mit 39 %; die Rezidivrate war in der siebten Dekade deutlich geringer als in der 6. (15). Die Therapie erfolgte wiederum durch ein für den betroffenen Bogengang geeignetes Befreiungsmanöver. Eine kontrollierte Einschränkung von Kopf- und Körperlagewechseln beeinflusst die Prognose in Bezug auf die Rezidivhäufigkeit nicht.

Neuritis vestibularis

Die Neuritis vestibularis (auch Neuropathia vestibularis genannt) entsteht wahrscheinlich durch Reaktivierung einer latenten Virusinfektion des Vestibularganglions mit Herpes-simplex-Virus Typ I, die zu einem inkompletten einseitigen, rein vestibulären Labyrinthausfall führt. Hauptsymptome sind ein akut einsetzender, über viele Tage anhaltender heftiger Drehschwindel mit Scheinbewegungen der Umgebung (Oszillopsien) und Übelkeit, ein horizontal rotierender Spontannystagmus zur nichtbetroffenen Seite sowie eine Gangabweichung und Fallneigung zur betroffenen Seite. Der Kopfimpulstest zeigt eine Funktionsstörung des vestibulo-okulären Reflexes bei Drehung zum betroffenen Ohr; die kalorische Prüfung bestätigt die Unter- oder Unerregbarkeit des horizontalen Bogengangs. Akute audiologische und andere neurologische Symptome, insbesondere zentrale okulomotorische oder vestibuläre Zeichen (vor allem vertikale Divergenz (skew deviation), sakkadierte Blickfolge, Blickrichtungsnystagmus oder zentraler Fixationsnystagmus) fehlen (16), was zur Differenzierung gegenüber einer zentralen „Pseudoneuritis vestibularis“, durch lakunäre Hirninfarkte oder Multiple-Sklerose-Plaques, wichtig ist.

Therapie

Bei schwerer Übelkeit und Brechreiz können innerhalb der ersten Tage zur symptomatischen Therapie Antivertiginosa verabreicht werden (Tabelle 2), die jedoch bei längerer Gabe die zentrale Kompensation des peripheren Vestibularisausfalls verzögern. Eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Studie mit 141 Patienten zeigte, dass eine Monotherapie mit Methylprednisolon zu einer signifikanten Verbesserung der Erholung der peripheren vestibulären Funktion führte (17). Diese Befunde wurden durch eine weitere Studie bestätigt (e3). In einer Cochrane-Analyse wird dieser Trend einen Monat nach Erkrankung zwar auch gesehen, allerdings wird aus Mangel an einer ausreichenden Zahl von Studien dazu keine allgemeine Behandlungsempfehlung für Kortikosteroide gegeben (18). Die Wirksamkeit einer Physiotherapie mit dynamischen Übungen zur Gleichgewichtsregulation und Blickstabilisation zur Verbesserung der zentralen vestibulo-spinalen Kompensation ist durch eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie (19) und eine Cochrane-Analyse (20) belegt. Es liegen bislang keine entsprechenden klinischen Studien zu Verbesserung der zentralen Kompensation durch Medikamente vor; derzeit wird eine vom BMBF geförderte Studie zur Untersuchung des Effektes von Betahistin auf die zentrale Kompensation durchgeführt (BETAVEST).

Verlauf und Komplikationen

Im Verlauf liegt die Erholungsrate der peripheren vestibulären Funktion zwischen 40 und 60 % in Abhängigkeit von einer frühen Behandlung mit Kortikosteroiden (21). In einer Langzeitverlaufsstudie von 103 Patienten über im Mittel fast 10 Jahre fand sich nur bei zwei Patienten (1,9 %) ein Rezidiv, und zwar jeweils auf dem kontralateralen Ohr und mit deutlich geringeren Beschwerden aufgrund der Vorschädigung des anderen Nervs (22). In einer anderen Verlaufsstudie wurde bei 11,7 % der Patienten von Rezidiven berichtet (e4). Etwa 15 % der Patienten mit Neuritis vestibularis entwickeln innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten auf dem betroffenen Ohr einen „postinfektiösen BPPV“, weil nicht nur der Nerv, sondern auch das Labyrinth von der Entzündung betroffen ist (e5).

Bilaterale Vestibulopathie (BVP)

Leitsymptome der BVP sind bewegungsabhängiger Schwankschwindel mit Gang- und Standunsicherheit, verstärkt in Dunkelheit und auf unebenem Grund (vestibulospinale Funktionsstörungen), sowie Wackeln der Umwelt (Oszillopsien) und unscharfes Sehen beim Gehen sowie bei Kopfbewegungen (Funktionsstörung des vestibulo-okulären Reflexes). Die betroffenen Patienten sind im Sitzen und Liegen typischerweise beschwerdefrei. Es kommt außerdem zu Störungen des räumlichen Gedächtnisses und der Navigation mit einer umschriebenen Hippocampusatrophie (23). Die BVP ist die häufigste Ursache für bewegungsabhängigen Schwankschwindel beim älteren Patienten. Die Ursachen einer BVP sind vielfältig; die drei häufigsten nachweisbaren sind:

  • ototoxische Aminoglykoside
  • beidseitiger Morbus Menière
  • Meningitis (24).

Ein Zusammenhang mit degenerativen Kleinhirnerkrankungen ist inzwischen gut belegt (2426): „Cerebellar Ataxia, Neuropathy and Vestibular Areflexia Syndrome“ (CANVAS), bestehend aus BVP in Kombination mit sensorischer axonaler Polyneuropathie und zerebellärer Ataxie und Okulomotorikstörungen, ein Syndrom, das nach Erfahrung der Autoren Ursache für etwa 30 % der bislang als idiopathisch eingstuften Fälle ist.

Therapie

Eine antibiotische Behandlung mit Aminoglykosiden ist die häufigste nachweisbare Ursache einer bilateralen Vestibulopathie (26). Daher sollten diese sehr restriktiv eingesetzt werden, zumal der ototoxische Effekt erst mit einer Latenz von vielen Tagen einsetzt.

Die physikalische Therapie mit Gang- und Gleichgewichtstraining erleichtert die Anpassung an den Funktionsausfall durch Förderung der visuellen und sensomotorischen Kompensationsmöglichkeiten. Zumindest für einseitige vestibuläre Funktionsstörungen konnte dies bestätigt werden (20). Allein die Aufklärung über Ursache und Mechanismus führt häufig schon zu einer deutlichen Erleichterung mit Abnahme der subjektiven Beschwerden. Die Diagnose einer BVP wird aber trotz vieler Arztbesuche meist noch zu spät gestellt, was die Beschwerden der Patienten weiter verstärkt.

Verlauf

Verlaufsuntersuchungen von mehr als 80 Patienten mit BVP über etwa fünf Jahre zeigten bei mehr als 80 % keine signifikante Besserung der vestibulären Funktionsdefizite unabhängig von Ätiologie, Verlaufsform, Geschlecht und Lebensalter bei Manifestation der Erkrankung (27).

Morbus Menière

Die typischen Attacken des Morbus Menière sind durch rezidivierenden, Minuten bis Stunden anhaltenden Drehschwindel mit Hörminderung, Tinnitus und Ohrdruckgefühl auf dem betroffenen Ohr gekennzeichnet. Gelegentlich gehen eine Verstärkung des Ohrgeräuschs, des Ohrdrucks oder eine Hörminderung dem Schwindel voraus. Ätiologie und Pathophysiologie des Morbus Menière sind trotz vieler Untersuchungen bislang nicht sicher geklärt. Der pathognomonische histopathologische Befund ist ein Endolymphhydrops, der sich jetzt auch bildgebend mit Hilfe der hochauflösenden MRT des Felsenbeins nach transtympanaler Injektion von Gadolinium gut darstellen lässt (Abbildung 1) (28). Die Attacken entstehen wahrscheinlich durch eine Öffnung drucksensitiver Kationenkanäle und/oder die Ruptur der Endolymphmembran mit einer Erhöhung der Kaliumkonzentration im Perilymphraum, was zunächst zu einer Erregung, dann zu einer Depolarisation der Axone führt.

Darstellung des Endolymphhydrops mit Hilfe der hochauflösenden Magnet resonanztomographie des Felsenbeins, 24 h nach transtympanaler Injektion von Gadolinium, das vorwiegend in den Perilymphraum diffundiert
Darstellung des Endolymphhydrops mit Hilfe der hochauflösenden Magnet resonanztomographie des Felsenbeins, 24 h nach transtympanaler Injektion von Gadolinium, das vorwiegend in den Perilymphraum diffundiert
Abbildung 1
Darstellung des Endolymphhydrops mit Hilfe der hochauflösenden Magnet resonanztomographie des Felsenbeins, 24 h nach transtympanaler Injektion von Gadolinium, das vorwiegend in den Perilymphraum diffundiert

Therapie

Schwindel, Übelkeit und Erbrechen können akut symptomatisch mit Antivertiginosa (Tabelle 2) gemindert werden. Positive Effekte einer prophylaktischen Therapie zur Reduzierung der Attackenfrequenz wurden bislang für die transtympanale Instillation von Gentamicin und von Steroiden sowie die hoch dosierte, lang dauernde Gabe von Betahistin publiziert (1, 29). Die Wirkung von Gentamicin beruht auf einer direkten Schädigung von vestibulären Typ-I-Haarzellen. Es liegen zwei prospektive, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studien vor (e6, e7), die eine Wirksamkeit gezeigt haben, die durch eine Cochrane-Analyse gestützt wird (30). Die Gefahr der Behandlung mit Aminoglykosiden liegt in der möglichen Hörschädigung. Die transtympanale Gabe von Glukokortikoiden wird vermehrt durchgeführt, obwohl bislang nur eine methodisch einwandfrei durchgeführte klinische Studie existiert, die einen Effekt nachgewiesen hat (31). Darüber hinaus konnte in einer randomisierten kontrollierten prospektiven Studie gezeigt werden, dass bei schwer behandelbaren Attacken die Gabe von kleinen Dosen Gentamicin transtympanal mit 93 % die Schwindelattacken deutlich stärker reduziert als die intratympanale Dexamethasongabe mit 61 % (32).

Metaanalysen belegen, dass Betahistin – ein schwacher H1-Agonist und stärkerer H3-Antagonist – einen prophylaktischen Effekt auf die Attackenfrequenz des Morbus Menière hat. In einer Anwendungsbeobachtung bei 112 Patienten konnte nachgewiesen werden, dass eine Höherdosierung mit 3 × 48 mg/d Betahistin vor allem bei Langzeitanwendung über ein Jahr der üblichen Dosierung von 3 × 24 mg/d signifikant überlegen ist (33). In Einzelfällen erfolgte auch eine allmähliche Dosissteigerung bis auf 480 mg/d (34). Als Wirkmechanismus wird auf der Basis aktueller tierexperimenteller Studien eine dosisabhängige Verbesserung der Durchblutung des Innenohrs angenommen, sowohl durch Betahistin (Grafik) (35) als auch dessen Metaboliten. Derzeit wird eine prospektive randomisierte placebokontrollierte multizentrische Dosisfindungsstudie zur Untersuchung des prophylaktischen Effekts von Betahistin-dihydrochlorid auf die Attackenfrequenz und die vestibuläre und audiologische Funktion durchgeführt (BEMED, gefördert durch das BMBF).

Blutfluss in der Cochlea im Tierversuch in Abhängigkeit von der Betahistin-dihydrochlorid-Dosis
Blutfluss in der Cochlea im Tierversuch in Abhängigkeit von der Betahistin-dihydrochlorid-Dosis
Grafik
Blutfluss in der Cochlea im Tierversuch in Abhängigkeit von der Betahistin-dihydrochlorid-Dosis

Rezidivierende vestibuläre „Drop-Attacks“ (Sturzattacken) sind bei Patienten mit Morbus Menière im Alltag außerordentlich beeinträchtigend und wegen der hohen Verletzungsrate gefährlich. Falls die hochdosierte Behandlung mit Betahistin zu keiner Besserung führt, kann die transtympanale Gentamicin-Behandlung erfolgreich eingesetzt werden, vorausgesetzt, dass das betroffene Ohr ausreichend sicher identifiziert werden kann.

Verlauf

Die Erkrankung beginnt einseitig mit sehr unregelmäßiger, zunächst zunehmender, dann wieder abfallender Attackenfrequenz. Je länger man Patienten mit Morbus Menière ärztlich begleitet, desto häufiger sieht man bilaterale Erkrankungen; im frühen Stadium bis zu zwei Jahren in etwa 15 %, nach zehn Jahren etwa 35 % und nach zwanzig Jahren bis zu 47 % (36). Dies stellt ein zusätzliches Problem bei der Gentamycintherapie dar. Zunächst sind die Patienten im Intervall beschwerdefrei, dann entwickeln sich zunehmend Hörminderung (nicht nur Tieftonverlust), Tinnitus und Schwankschwindel. Der Verlauf ist bei vielen Patienten benigne mit einer Abnahme der Attackenfrequenz innerhalb der ersten fünf bis zehn Jahre (36).

Vestibularisparoxysmie

Analog der Trigeminus-Neuralgie entsteht die Vestibularisparoxysmie wahrscheinlich durch hirnstammnahe neurovaskuläre Kompression des VIII. Hirnnervs (37, 38) (Abbildung 2) durch ephaptische Fehlschlüsse teilweise demyelinisierter Axone. Typisch für die Vestibularisparoxysmie sind kurze, Sekunden bis wenige Minuten dauernde Dreh- oder selten Schwankschwindelattacken mit oder ohne Ohrsymptome (Tinnitus und Hörminderung), die sich häufig durch längere Hyperventilation provozieren lassen (37, 39). Bei Verdacht lässt sich durch die hochauflösende MRT des Hirnstamms mit „constructive interference in steady-state“-Sequenz (CISS-Sequenz) in über 95 % ein Gefäß-Nervenkontakt im Austrittsbereich des VIII. Hirnnerven nachweisen (38, 39, e8); bei gesunden Kontrollen findet sich dieser allerdings auch, so dass diese Untersuchung nicht spezifisch ist. Die klinische Definition der Vestibularisparoxysmie wurden in den letzten Jahren weiter präzisiert und deren Therapierbarkeit mit Carbamazepin gezeigt (37, 39).

Kernspintomographie und intraoperative Mikroskopie bei einem Patienten mit rechtsseitiger Vestibularisparoxysmie
Kernspintomographie und intraoperative Mikroskopie bei einem Patienten mit rechtsseitiger Vestibularisparoxysmie
Abbildung 2
Kernspintomographie und intraoperative Mikroskopie bei einem Patienten mit rechtsseitiger Vestibularisparoxysmie

Therapie

Bei mehr als zwei starken Attacken pro Monat ist ein Therapieversuch mit Carbamazepin in niedriger Dosis von 200–600 mg/d sinnvoll und auch diagnostisch verwertbar (37, 39) . Bei Unverträglichkeit stehen alternativ Phenytoin oder Valproinsäure zur Verfügung. Bislang liegen aber für keine dieser Substanzen prospektive randomisierte kontrollierte Studien vor.

Verlauf

In einer Verlaufsstudie von 32 Patienten über einen mittleren Zeitraum von drei Jahren zeigten sich unter Therapie mit Carbamazepin/Oxcarbazepin eine signifikante anhaltende Reduktion der Attackenfrequenz auf 10 % der Ausgangswerte sowie eine Verminderung der Attackenintensität und -dauer (39).

Vestibuläre Migräne

Die häufige vestibuläre Migräne ist in Bezug auf die Attackenfrequenz und -dauer (meist Minuten bis Stunden, aber auch bis zu Tagen) sowie die Symptome in Form von Dreh- oder Schwankschwindelattacken mit und ohne Kopfschmerz und vestibulären und/oder okulomotorischen Störungen das Chamäleon unter den episodischen Schwindelformen (e9). Bei der vestibulären Migräne überwiegen Schwindelattacken (40). Die Diagnose ist einfach, wenn den Attacken Kopfschmerzen folgen oder eine positive Familien- oder Eigenanamnese für andere Migräneformen bestehen. Die Diagnose ist schwieriger, wenn Kopfschmerzen und andere Migränesymptome fehlen (etwa 30 %). Es ist eine diagnostische Hilfe, dass bei mehr als 60 % der Patienten mit vestibulärer Migräne auch im attackenfreien Intervall leichte zentrale Augenbewegungsstörungen wie Blickrichtungsnystagmus, sakkadierte Blickfolge oder ein zentraler Lagenystagmus vorliegen (e10, e11). Während einer Attacke werden oft eine Stand- und Gangunsicherheit mit pathologischem Nystagmus und Lagenystagmus beobachtet, die entweder einer zentralen oder peripheren vestibulären Dysfunktion zugeordnet werden können.

Therapie

Bislang fehlen prospektive kontrollierte Therapiestudien. Trotzdem wurden in Analogie zur Behandlung der Migräne ohne Aura die gleichen Prinzipien angewendet, die sich bislang in der Behandlung der Attacken und für die Migräneprophylaxe bewährt haben. Mittel der ersten Wahl bei der Migräneprophylaxe ist die Gabe von Betablockern (zum Beispiel Metoprololsuccinat etwa 50 bis 200 mg/d) für die Dauer von sechs Monaten. Alternativen sind Topiramat oder Valproinsäure, für die bislang auch nur Anwendungsbeobachtungen mit kleineren Fallzahlen vorliegen. Derzeit findet eine prospektive randomisierte placebokontrollierte multizentrische Studie zur Untersuchung des prophylaktischen Effekts von Metoprolol auf die Attackenfrequenz statt (PROVEMIG, gefördert durch das BMBF).

Verlauf

Im Rahmen einer Langzeitevaluation diagnostischer Kriterien wurde in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle die Diagnose bestätigt; die Hälfte der Patienten mit möglicher vestibulärer Migräne entwickelten im Verlauf über im Mittel acht Jahren eine definitive Migräne (e12).Valide prospektive Studien zum Verlauf der Attackenfrequenz mit und ohne prophylaktische medikamentöse Therapie fehlen bislang.

Zerebelläre Schwindelsyndrome und deren Therapie

Neurodegnerative und hereditäre Kleinhirnerkrankungen führen oft zu Schwankschwindel, assoziiert mit Gangstörungen und typischen zerebellären Okulomotorikstörungen (16) wie dysmetrischen Sakkaden, Blickfolgesakkadierung oder Blickrichtungsnystagmus sowie Downbeat-Nystagmus. Die klinische Erfahrung zeigt, dass oft erst diese zentralen Augenbewegungsstörungen oder der Downbeat-Nystagmus zur Diagnose eines zerebellären Syndroms als Ursache des Schwankschwindels führen, insbesondere wenn die betroffenen Patienten keine Extremitätenataxie oder Sprechstörung haben. Als neues pharmakologisches Therapieprinzip bei zerebellären Erkrankungen wurden Aminopyridine (Kaliumkanalblocker) zur symptomatischen Behandlung etabliert für:

  • Downbeat-Nystagmus (8); die Wirksamkeit von 4-Aminopyridin wird durch eine prospektive randomisierte placebokontrollierte Studie gestützt (e13)
  • zentralen Lagenystagmus (9)
  • episodische Ataxie Typ 2 (10)
  • Gangstörungen bei zerebellärer Ataxie (11).

Eingesetzt wird (jeweils Off-label-Use als individueller Heilversuch) entweder 4-Aminopyrdin (2–3 × 5 mg/d) oder dessen Retardform Fampiridin (1–2 × 10 mg/d) (e14, e15). Auch der Aktivator von Calcium-abhängigen Kaliumkanälen Chlorzoxazone führt zu einer Reduktion des Downbeat-Nystagmus (e16). Schließlich konnte in einer aktuellen Anwendungsbeobachtung bei 13 Patienten gezeigt werden, dass die modifizierte Aminosäure Acetyl-DL-Leucin (5 g/d) schon nach einer Woche einen signifikanten Effekt auf die zerebelläre Ataxia hat (e16).

Interessenkonflikt

Prof. Strupp erhielt Gelder für Beratertätigkeiten von Abbott, Pierre-Fabre und Biogen Idec. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde er honoriert von Abbott, Biogen Idec, CSC, Henning Pharma und GSK.

Prof. Dieterich und Prof. Brandt erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 31. 7. 2012, revidierte Fassung angenommen: 24. 4. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Strupp, FANA
Neurologische Klinik und Deutsches Zentrum für
Schwindel und Gleichgewichtsstörungen
Universitätsklinikum München, Campus Großhadern
Marchioninistraße 15, 81377 München
Michael.Strupp@med.uni-muenchen.de

Zitierweise
Strupp M, Dieterich M, Brandt T: The treatment and natural course of peripheral and central vertigo. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (2930): 505–16.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0505

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2913

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Brandt T, Dieterich M, Strupp M: Vertigo – Leitsymptom Schwindel. 2nd ed. Heidelberg: Springer Medizin; 2012.
2.
Strupp M, Brandt T: Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness. Dtsch Arzteblatt Int 2008; 105: 173–80. VOLLTEXT
3.
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Darstellung des Endolymphhydrops mit Hilfe der hochauflösenden Magnet resonanztomographie des Felsenbeins, 24 h nach transtympanaler Injektion von Gadolinium, das vorwiegend in den Perilymphraum diffundiert
Darstellung des Endolymphhydrops mit Hilfe der hochauflösenden Magnet resonanztomographie des Felsenbeins, 24 h nach transtympanaler Injektion von Gadolinium, das vorwiegend in den Perilymphraum diffundiert
Abbildung 1
Darstellung des Endolymphhydrops mit Hilfe der hochauflösenden Magnet resonanztomographie des Felsenbeins, 24 h nach transtympanaler Injektion von Gadolinium, das vorwiegend in den Perilymphraum diffundiert
Kernspintomographie und intraoperative Mikroskopie bei einem Patienten mit rechtsseitiger Vestibularisparoxysmie
Kernspintomographie und intraoperative Mikroskopie bei einem Patienten mit rechtsseitiger Vestibularisparoxysmie
Abbildung 2
Kernspintomographie und intraoperative Mikroskopie bei einem Patienten mit rechtsseitiger Vestibularisparoxysmie
Blutfluss in der Cochlea im Tierversuch in Abhängigkeit von der Betahistin-dihydrochlorid-Dosis
Blutfluss in der Cochlea im Tierversuch in Abhängigkeit von der Betahistin-dihydrochlorid-Dosis
Grafik
Blutfluss in der Cochlea im Tierversuch in Abhängigkeit von der Betahistin-dihydrochlorid-Dosis
Häufigkeiten verschiedener Schwindelsyndrome bei 17 718 Patienten einer interdisziplinären Spezialambulanz
Häufigkeiten verschiedener Schwindelsyndrome bei 17 718 Patienten einer interdisziplinären Spezialambulanz
Tabelle 1
Häufigkeiten verschiedener Schwindelsyndrome bei 17 718 Patienten einer interdisziplinären Spezialambulanz
Medikamentöse Therapie vestibulärer Schwindelsyndrome und Augenbewegungsstörungen, geordnet nach Wirkstoffgruppen
Medikamentöse Therapie vestibulärer Schwindelsyndrome und Augenbewegungsstörungen, geordnet nach Wirkstoffgruppen
Tabelle 2
Medikamentöse Therapie vestibulärer Schwindelsyndrome und Augenbewegungsstörungen, geordnet nach Wirkstoffgruppen
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