ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2013Ergebnisse der radikalen Prostatektomie beim neu diagnostizierten Prostatakarzinom

MEDIZIN: Originalarbeit

Ergebnisse der radikalen Prostatektomie beim neu diagnostizierten Prostatakarzinom

Überlebensraten bei lokal fortgeschrittenen und Hochrisikokarzinomen im Langzeitverlauf

Results of radical prostatectomy in newly diagnosed prostate cancer—long-term survival rates in locally advanced and high risk cancers

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(29-30): 497-503; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0497

Isbarn, Hendrik; Huland, Hartwig; Graefen, Markus

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Noch vor wenigen Jahren galt das lokal fortgeschrittene beziehungsweise Hochrisiko-Prostatakarzinom (PCa) als generell inkurabel. In den letzten Jahren mehren sich Hinweise, dass auch bei diesen Patienten das onkologische Ergebnis nach radikaler Prostatektomie nicht uniform schlecht ist.

Methoden: Zwischen 1992 und 2012 wurden insgesamt 13 262 evaluierbare Patienten aufgrund eines PCa mittels radikaler Prostatektomie behandelt. Hiervon hatten 4 391 ein lokal fortgeschrittenes und/oder lymphogen metastasiertes Stadium und/oder zeigten histopathologisch ungünstige Charakteristika. Die Endpunkte der retrospektiven, unizentrischen Studie waren das biochemisch rezidivfreie- (postoperativer PSA-Wert < 0,2 ng/mL), das karzinomspezifische- und das Gesamtüberleben. Diese Daten wurden retrospektiv erhoben.

Ergebnisse: Das 10 Jahre biochemisch-rezidivfreie Überleben, das karzinomspezifische sowie das Gesamtüberleben betrug 53 %, 98 % und 89 % für Patienten mit einem extraprostatischen Tumorwachstum (Tumorstadium pT3a; N = 2 675), 19 %, 87 % und 79 % für Patienten mit dem Nachweis einer Samenblaseninvasion (pT3b; N = 1 373) sowie 3 %, 77 % und 69 % für Patienten mit einer Tumorinvasion in Nachbarorgane (pT4; N = 53). Die entsprechenden Daten betrugen 14 %, 81 % und 71 % bei Patienten mit Lymphknotenmetastasen (N = 682), 32 %, 93 % und 85 % bei Patienten mit einem präoperativen PSA-Wert > 20 ng/mL (N = 728) und 25 %, 70 % und 58 % für Patienten mit einem Prostatektomie-Gleason-Score ≥ 8 (N = 559).

Schlussfolgerung: Auch bei Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen und/oder nodal metastasierten beziehungsweise lokalisierten Hochrisiko-PCa ist die Prognose nicht uniform infaust. Obgleich die Mehrheit dieser Patienten nach radikaler Prostatektomie ein biochemisches Rezidiv erleidet, beträgt das karzinomspezifische Versterben innerhalb von zehn Jahren nach der radikalen Prostatektomie unter Berücksichtigung der jeweiligen Risikokonstellation zwischen 2 % und 30 % und das Gesamtüberleben zwischen 58 % und 89 %.

LNSLNS

Das Prostatakarzinom (PCa) ist in der westlichen Welt die häufigste solide maligne Erkrankung des Mannes (1). Seit der Etablierung der Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) in den klinischen Alltag, wird die Mehrzahl der heutzutage detektierten PCa in einem frühen Stadium diagnostiziert. Eine Besonderheit beim PCa im Vergleich zu anderen soliden malignen Erkrankungen ist der insgesamt meist protrahierte natürliche Krankheitsverlauf. Dieser wird maßgeblich durch den Differenzierungsgrad bestimmt, der beim PCa durch den Gleason-Score angegeben wird (2). Jedoch wird ein signifikanter Anteil der neu diagnostizierten PCa erst in einem lokal fortgeschrittenen Stadium entdeckt und/oder zeigt eine sehr schlechte Differenzierung (Hochrisiko-PCa). In der Vergangenheit galten solche PCa als generell inkurabel. Entgegen dieser Aussage mehren sich in den letzten Jahren Berichte, die zeigen, dass auch bei einer Hochrisiko-Konstellation durchaus bei einem signifikanten Prozentsatz an Patienten eine Heilung durch die radikale Prostatektomie erzielt werden kann, beziehungsweise das tumorspezifische Überleben durch eine sequenzielle Therapie nicht uniform schlecht ist (35). Das Ziel der vorliegenden Studie war das biochemisch rezidivfreie, das karzinomspezifische und das Gesamtüberleben sowie Langzeitkomplikationen bei Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen, nodal metastasierten oder Hochrisiko-PCa an einem großen, konsekutiven, kontemporären Patientenkollektiv nach radikaler Prostatektomie zu evaluieren. Die Effektivität der radikalen Prostatektomie im Vergleich zu anderen Therapieformen, wie zum Beispiel der Radiatio, wurde nicht direkt evaluiert, da diesbezüglich keine Originaldaten vorliegen.

Patienten und Methoden

Seit 1992 werden die Daten aller Patienten, die sich in der Abteilung für Urologie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) oder in der Martini-Klinik am UKE einer radikalen Prostatektomie unterziehen, in eine elektronische Datenbank prospektiv eingegeben. Alle Patienten werden postoperativ in jährlichen Abständen bezüglich relevanter onkologischer (Eintritt biochemisches Rezidiv, letzter PSA-Wert, additive Therapie etc.) und funktioneller Daten (Aussagen zu Kontinenz, Potenz etc.) postalisch kontaktiert und die Daten von hierzu speziell geschultem Personal in die Datenbank eingegeben. Somit können die erhobenen Daten zu jedem Zeitpunkt retrospektiv evaluiert werden.

Die Operationstechnik für die offene radikale Prostatektomie erfolgte seit 1992 in den allermeisten Fällen über einen retropubischen Zugangsweg (6). Neben dem retropubischen Zugangsweg wird seit 2005 auch die Roboter-assistierte laparoskopische Prostatektomie (DaVinci) durchgeführt. Das Staging orientiert sich analog an der TNM-Klassifikation von 2002/2009 (7) (Kasten).

TNM-Klassifizierung des Prostatakarzinoms nach radikaler Prostatektomie (pathologisches Stadium)
TNM-Klassifizierung des Prostatakarzinoms nach radikaler Prostatektomie (pathologisches Stadium)
Kasten
TNM-Klassifizierung des Prostatakarzinoms nach radikaler Prostatektomie (pathologisches Stadium)

Das Grading der Prostatabiopsien sowie der radikalen Prostatektomie-Präparate erfolgte anhand des von Gleason beschriebenen und nach ihm benannten Grading-Systems (2). Die Aufarbeitung der Prostatektomie-Präparate wird nach dem Stanford-Protokoll in 3-mm-Schnitten durchgeführt (8). Eine Lymphadenektomie erfolgte nicht bei allen Patienten, sondern lediglich bei moderatem beziehungsweise hohem Risiko einer Lymphknoten-Metastasierung, wie es beispielsweise bei einem präoperativen PSA-Wert > 10 ng/mL und/oder einem bioptischen Gleason-Score ≥ 7 der Fall ist (9).

Als biochemisches Rezidiv (PSA-Rezidiv) wurde ein PSA-Wert von 0,2 ng/mL und steigend bezeichnet, gemessen drei oder mehr Monate nach radikaler Prostatektomie. Erfolgte eine Radiatio innerhalb der ersten vier Monate nach radikaler Prostatektomie unabhängig vom PSA-Wert, wurde dies als adjuvante Radiatio deklariert. Eine additive Bestrahlung nach mehr als vier Monaten nach radikaler Prostatektomie aufgrund eines biochemischen Rezidivs wurde als Salvage-Radiatio bezeichnet. Analog hierzu wurden die Begriffe der adjuvanten und Salvage-Androgen-Deprivation definiert.

Endpunkte der Arbeit waren die Bestimmung des biochemisch rezidivfreien-, des karzinomspezifischen- und des Gesamtüberlebens nach radikaler Prostatektomie. Dies erfolgte nach der Kaplan-Meier-Methode. Hierbei wurden zunächst Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen (pT-Stadium pT3a, pT3b oder pT4) oder einem nodal metastasierten Prostatakarzinom evaluiert. Anschließend wurden das biochemisch rezidivfreie- und das karzinomspezifische Überleben für Patienten mit einer Hochrisiko-Tumorkonstellation untersucht (präoperativer PSA-Wert > 20 ng/mL und/oder Gleason-Score ≥ 8 des Prostatektomie Präparats). Hierbei haben sich die Autoren der Studie sich beim PSA-Werts an der von D’Amico et al. formulierten Definition des Hochrisiko-PCa orientiert. Entgegen dieser Definition haben die Autoren bei der Wahl des Gleason-Scores zur Definition des Hochrisiko-PCa nicht den bioptischen Gleason-Score sondern den Prostatektomie-Gleason-Score verwendet, weil der bioptische und der Prostatektomie-Gleason-Score nur bedingt miteinander korrelieren und entsprechend der Prostatektomie-Gleason-Score besser zur Definition des Hochrisiko-PCa geeignet ist (10).

Weiterhin wurden die Raten an postoperativer Inkontinenz und erektiler Dysfunktion (ED) ein Jahr nach der Operation erhoben. Als postoperative Inkontinenz wurde ein täglicher Verbrauch von ≥ 1 Vorlage bezeichnet. Ausgenommen hiervon wurden Patienten, die eine Vorlage zur Sicherheit trugen, obgleich sie keinen relevanten unwillkürlichen Urinverlust aufwiesen. Die ED wurde nach dem „International Index of Erektile Function“ (IIEF-5) Fragebogen evaluiert. Berücksichtigt wurden hierbei nur die Patienten, die präoperativ keine ED aufwiesen (IIEF-5-Score 22–25). Die statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS, Version 17.

Ergebnisse

Deskriptive Daten

Zwischen dem 1. Januar 1992 und dem 22. März 2012 wurden insgesamt 15 045 Patienten in der Abteilung der Autoren mit Hilfe der radikalen Prostatektomie behandelt. Hiervon wurden 732 Patienten aufgrund fehlender Werte relevanter Variablen exkludiert. Weiterhin wurden 1 051 Patienten von der Studie ausgeschlossen, weil bei ihnen eine neoadjuvante Androgendeprivation durchgeführt wurde und diese die histologische Aufarbeitung erheblich erschweren und somit verfälschen kann (11). Eingeschlossen wurden jedoch Patienten, die eine adjuvante oder Salvage-Androgen-Deprivation oder eine adjuvante oder Salvage-Bestrahlung erhielten, weil sonst die Raten bezüglich des biochemisch rezidivfreien-, tumorspezifischen- und des Gesamtüberlebens wissentlich positiv verändert worden wären. Grund dafür ist, dass eine additive Therapie in der Regel bei Patienten mit tendenziell ungünstiger Prognose beziehungsweise nach Eintreten eines Rezidivs durchgeführt wird. Weiterhin wurden nur Patienten berücksichtigt, die ein Tumorstadium ≥ pT3a und/oder einen präoperativen PSA-Wert > 20 ng/mL und/oder einen Prostatektomie-Gleason-Score ≥ 8 und/oder Lymphknotenmetastasen aufwiesen. Entsprechend umfasste unser evaluiertes Patientenkollektiv 4 391 Patienten. In Tabelle 1 ist die deskriptive Übersicht dieser Gesamtkohorte dargestellt.

Patientencharakteristika der 4 391 Patienten
Patientencharakteristika der 4 391 Patienten
Tabelle 1
Patientencharakteristika der 4 391 Patienten

Insgesamt 921 (21 %) Patienten erhielten eine additive Radiatio nach radikaler Prostatektomie; hiervon bei 303 (6,9 %) Patienten als adjuvante und bei 618 Patienten (14,1 %) als Salvage-Bestrahlung. Bei 118 Patienten (2,7 %) erfolgte adjuvant eine Androgen-Deprivation und bei 479 Patienten (10,9 %) wurde eine Salvage-Androgen-Deprivation durchgeführt.

Ergebnisse der onkologische Therapie

Die Grafik 1 zeigt die Kaplan-Meier Kurven des karzinomspezifischen Überlebens für Patienten mit einem Tumorstadium pT3a, pT3b, pT4, pN1 und/oder einem präoperativen PSA-Wert > 20 ng/mL und/oder einem Prostatektomie-Gleason-Score ≥ 8.

Prostatakarzinom-spezifisches Überleben nach radikaler Prostatektomie für Patienten mit Nachweis eines lokal fortgeschrittenen Tumors
Prostatakarzinom-spezifisches Überleben nach radikaler Prostatektomie für Patienten mit Nachweis eines lokal fortgeschrittenen Tumors
Grafik
Prostatakarzinom-spezifisches Überleben nach radikaler Prostatektomie für Patienten mit Nachweis eines lokal fortgeschrittenen Tumors

Die 10-Jahres-karzinomspezifischen Überlebensraten betrugen:

  • 98 % für Patienten mit einem Stadium pT3a (N = 2 675; 10-Jahres-biochemisch-rezidivfreies-Überleben: 53 %, 10-Jahres-Gesamtüberleben 89 %)
  • 87 % für Patienten mit einem Stadium pT3b (N = 1 373; 10-Jahres-biochemisch-rezidivfreies-Überleben: 18 %, 10-Jahres-Gesamtüberleben 79 %)
  • 77 % für Patienten mit einem Stadium pT4 (N = 53; 10-Jahres-biochemisch-rezidivfreies Überleben: 3 %, 10-Jahres-Gesamtüberleben 69 %) und
  • 81 % für Patienten mit dem Nachweis von Lymphknotenmetastasen (N = 682; 10-Jahres- biochemisch-rezidivfreies Überleben: 14 %, 10-Jahres-Gesamtüberleben 71 %).

Für Patienten mit einer Hoch-Risiko-Tumorkonstellation betrugen die 10-Jahres-karzinomspezifischen Überlebensdaten und die 10-Jahres-Gesamtüberlebensdaten 93 % und 85 % für Patienten mit einem präoperativen PSA-Wert > 20 ng/mL (N = 728) und 70 % und 58 % für Patienten mit einem Prostatektomie-Gleason-Score ≥ 8 (N = 559). Die entsprechenden 10-Jahres-biochemisch-rezidivfreien Überlebensdaten betrugen 32 % und 25 %.

Funktionelles Ergebnis

In Tabelle 2 sind die Raten an postoperativer Belastungsinkontinenz und erektiler Dysfunktion (ED) dargestellt. Ein Jahr nach der Operation waren 87,7 % der Patienten vollständig kontinent. Bezüglich der Potenz zeigte sich bei präoperativ potenten Männern:

Raten an postoperativer Belastungsinkontinenz
Raten an postoperativer Belastungsinkontinenz
Tabelle 2
Raten an postoperativer Belastungsinkontinenz
  • keine ED in 25 %
  • eine leichte ED in 24 %, eine leichte bis moderate ED in 12 %
  • eine moderate ED in 10 %
  • eine schwere ED in 29 % der Fälle.

Diskussion

Die Häufigkeit der Prostatakrebserkrankung sowie deren ausgesprochene Heterogenität stellt eine große Herausforderung dar. Auf der einen Seite finden sich indolente Varianten mit sehr protrahiertem natürlichen Krankheitsverlauf, die teilweise keinerlei aktiver Behandlung bedürfen (12). Auf der anderen Seite existieren auch lokal fortgeschrittene Tumoren beziehungsweise Tumoren, deren Charakteristika einem Hochrisiko-PCa entsprechen, die auch durch radikale chirurgische und/oder strahlentherapeutische Intervention mitunter nicht geheilt werden können. Letztgenannte PCa wurden in der vorgelegten Arbeit untersucht.

Noch bis vor wenigen Jahren wurde bei Patienten mit lokal fortgeschrittenen beziehungsweise Hochrisiko-PCa als initiale Behandlung eher selten ein chirurgisches Vorgehen im Sinne einer radikalen Prostatektomie propagiert, sondern als häufig nur palliative Maßnahme vorwiegend eine Bestrahlung der Prostata empfohlen. Denberg et al. publizierten im Jahr 2006 eine Studie (13), in der die Autoren die präferierte Therapieoption beim klinisch fortgeschrittenen Prostatakarzinom (klinisches Stadium T3) in den USA im Zeitraum von 1995–2001 untersuchten. Es zeigte sich, dass während des Untersuchungszeitraums die Anzahl an radikalen Prostatektomien zur Primärbehandlung von 18 % auf 9 % abnahm, während die Radiatio als primäre Therapie der Wahl von 58 % auf 69 % anstieg.

In den letzten Jahren wurden jedoch mehrere Arbeiten veröffentlicht, die zeigen konnten, dass auch bei Hochrisiko-Patienten ein signifikanter Anteil durch die radikale Prostatektomie geheilt werden kann beziehungsweise das karzinomspezifische Überleben trotz Rezidiv nach erfolgter Prostataentfernung nicht einheitlich infaust ist. Bereits 1994 wurden durch Partin et al. 5-Jahres-biochemisch rezidivfreie Überlebensraten nach radikaler Prostatektomie von 43 % bei Patienten mit schlecht differenziertem PCa (Gleason-Score ≥ 8) notiert (14). Weitere Studien kamen zu ähnlichen Ergebnissen (15, 16). Noch bessere Ergebnisse erbrachte eine unlängst erschienene Arbeit von Stephenson et al., in welcher bei Patienten mit Hoch-Risiko PCa nach der Definition von D’Amico et al (17) das 10- und 15-Jahr- karzinomspezifische Überleben nach radikaler Prostatektomie 92 % und 81 % betrug (16).

Neben diesen onkologischen Daten wurden in den letzten Jahren auch Studien publiziert, in denen funktionelle Ergebnisse nach radikaler Prostatektomie beim Hochrisiko-PCa evaluiert wurden. In einer Studie der Arbeitsgruppe der Autoren aus dem Jahr 2009 (6) wurden die postoperativen Inkontinenzraten sowie die Rate an erektiler Dysfunktion nach erektionsnervenschonender Prostatektomie untersucht. Hierbei wurde das Risikoprofil der Patienten allerdings nicht gesondert berücksichtigt. Abhängig vom Patientenalter betrugen die Raten an kompletter postoperativer Kontinenz zwischen 97,4 % (Alter < 60 Jahre) und 84,1 % (Alter > 70 Jahre). Unter Berücksichtigung der Nerverhaltung betrugen die postoperativen Potenzraten (bei präoperativ potenten Männern) zwischen 84–92 % bei beidseitiger und zwischen 58–70 % bei einseitiger Erhaltung der Nervi erigentes. Diese Inkontinenzraten decken sich weitestgehend mit den in dieser Studie erhobenen Daten. Die Rate an schwerer ED ist in der vorliegenden Studie deutlich höher, jedoch muss berücksichtigt werden, dass in dieser Studie aus onkologischen Gründen bei lediglich 48 % der Patienten mit einem Prostatektomie-Gleason-Score ≥ 8 eine Nerverhaltung durchgeführt werden konnte. Bei Patienten mit einem präoperativen PSA-Wert von > 20 ng/mL betrug die Rate an nerverhaltenden Operationen ebenfalls lediglich 49 %.

Aufgrund der publizierten Daten wird die radikale Prostatektomie heutzutage auch bei Patienten mit einem Hochrisiko-Prostatakarzinom zunehmend angewandt. Dies spiegelt sich in aktuellen europäischen und US-amerikanischen Leitlinien wieder, in welchen die radikale Prostatektomie auch bei geeigneten Hochrisiko-Patienten als sinnvolle Therapieoption bezeichnet wird (11, 18). In der aktuellen S3-Leitlinien zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms wird ebenfalls die radikale Prostatektomie neben der externen Radiatio und der Hochdosis-Brachytherapie (HDR-Brachytherapie) als mögliche Therapieoption zur Behandlung des Hochrisiko-Prostatakarzinoms und/oder des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms aufgeführt, ohne dass eine der Therapieformen eindeutig favorisiert wird (19). Dass diese Tumore bei Patienten < 75 Jahre, die nicht zu krank für die Durchführung einer radikalen Prostatektomie sind, behandlungsbedürftig sind, wurde unlängst in einer prospektiv randomisierten Studie gezeigt, in denen Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom in einen Behandlungsarm (radikale Prostatektomie; N = 364) oder einen Beobachtungsarm (Watchful Waiting; N = 367) randomisiert wurden (12). Während sich bei Patienten mit einem Niedrigrisiko-Prostatakarzinom kein Unterschied im Gesamtüberleben zwischen den beiden Behandlungsarmen feststellen ließ, zeigte sich bei Patienten der Prostatektomie-Gruppe mit intermediärer beziehungsweise Hochrisiko-Konstellation eine Reduktion der Gesamtmortalität von 13 %. Eine risikostratifizierte Auswertung der randomisierten Scandinavian-Prostate-Cancer-Group (SPCG-4)-Studie kam zu dem Ergebnis, dass Patienten mit einem aggressiven Prostatakarzinom (Gleason-Score ≥ 8) beziehungsweise Patienten mit einem Gleason-Score von 7 und einem klinischen Tumorstadium T2 unzweifelhaft von der radikalen Prostatektomie profitieren, während Patienten mit einem Niedrigrisiko-Prostatakarzinom und/oder Patienten deutlich älter als 70 Jahre kaum bis wenig von der Operation profitieren (20).

Neben der radikalen Prostatektomie ist vor allem die Radiatio ein etabliertes Verfahren zur Behandlung des Prostatakarzinoms. Beide Verfahren sind bisher nicht bezüglich ihrer onkologischen Effektivität prospektiv verglichen worden. Dennoch kommen retrospektiv erhobene Daten bei Hochrisiko-Patienten zu dem Schluss, dass ein onkologischer Vorteil zugunsten der radikalen Prostatektomie besteht. Zelefsky et al. verglichen retrospektiv die radikale Prostatektomie und die externe Radiatio (21). Während bei Patienten der Low-risk-Gruppe keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Rate der metastatischen Progression nach acht Jahren zu sehen waren, zeigten sich bei Patienten der Intermediate-risk-Gruppe und vor allem in der Hochrisiko-Gruppe ein Unterschied in den Raten der metastatischen Progression (3,3 % und 7,8 %) zuungunsten der Strahlentherapie. In einer weiteren Arbeit von Cooperberg et al. konnte ebenfalls ein statistisch signifikanter Unterschied in den karzinomspezifischen Überlebensdaten bei Patienten mit Hochrisiko-PCa zugunsten der radikalen Prostatektomie dokumentiert werden (22). Relativ zur radikalen Prostatektomie war die externe Radiatio mit einem 1,55–1,59-fach erhöhten Risiko der karzinomspezifischen Mortalität assoziiert.

Ein weiterer potenzieller Vorteil der radikalen Prostatektomie im Vergleich zur Radiatio liegt darin begründet, dass im Falle eines Rezidivs nach radikaler Prostatektomie ein substanzieller Anteil an Patienten durch eine additive Bestrahlung (sogenannte Salvage-Radiatio) mit akzeptabler Morbidität geheilt werden kann, beziehungsweise es für einen variablen Zeitraum erneut keinen Hinweis für Karzinomaktivität gibt. In einer im Jahr 2009 publizierten Arbeit zeigten sich nach Salvage-Bestrahlung keine Grad-4-Toxizität. Die Rate an Grad-3-Toxizität betrug für die akute beziehungsweise späte gastrointestinale Toxizität 1,2 beziehungsweise 0,6 % sowie 0,0 beziehungsweise 0,6 % für die akute beziehungsweise späte urogenitale Toxizität (23). Das 4-Jahr-biochemisch-rezidivfreie Überleben betrug 82 %.

Kommt es nach primärer Radiatio zu einem Rezidiv ist dies prinzipiell auch durch eine Salvage radikale Prostatektomie therapierbar und heilbar, jedoch ist die Salvage-Prostatektomie mit einem deutlich erhöhten Risiko an schwerwiegenden Komplikationen vergesellschaftet. In einer Arbeit von van der Poel et al. wurden die Raten an Inkontinenz und erektiler Dysfunktion nach jeweiliger Salvage-Therapie verglichen (24). Es zeigten sich statistisch signifikante Unterschiede bezüglich der Inkontinenzraten (13 vs. 56 %) und der Rate an erektiler Dysfunktion (61 vs. 81 %) zuungunsten der Salvage-Prostatektomie.

Es muss betont werden, dass die in der vorliegenden Studie genannten Überlebensdaten häufig nicht alleine durch die radikale Prostatektomie erzielt wurden, sondern dass bei insgesamt 21 % der Patienten eine additive Radiatio durchgeführt wurde (Salvage oder adjuvant). Weiterhin erhielten insgesamt 13,6 % der Patienten eine additive Androgen-Deprivation in Form einer Salvage- oder adjuvanten Therapie. Dies sollte in der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden.

Die Studie der Autoren hat einige Limitationen, die nicht unerwähnt bleiben sollen. Zum einen handelt es sich um eine retrospektive Studie. Darüber hinaus ist die Studie unizentrisch und die Behandlung der Patienten erfolgte in einem auf das Prostatakarzinom spezialisierten Zentrum. Entsprechend können die erzielten Ergebnisse nicht notwendigerweise generalisiert werden.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass obgleich die Mehrheit der Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen, nodal metastasierten oder Hochrisiko-PCa ein Rezidiv nach radikaler Prostatektomie erleidet, nur ein relativ geringer Teil nach zehn Jahren karzinomspezifisch verstirbt. Weiterhin sind bis zu 53 % der Patienten mit einem nichtorgan-begrenzten Tumor postoperativ langfristig rezidivfrei und das 10-Jahres-Gesamtüberleben beträgt bei entsprechender Patientenselektion je nach Risikokonstellation zwischen 58 % und 89 %. Um die optimale Behandlungsstrategie solcher PCa auf hohem Evidenzlevel formulieren zu können, sind allerdings prospektive Studien notwendig.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12. 9. 2012, revidierte Fassung angenommen: 8. 4. 2013

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Hendrik Isbarn
Abteilung für Urologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg
h.isbarn@uke.de

Zitierweise
Isbarn H, Huland H, Graefen M: Results of radical prostatectomy in newly diagnosed prostate cancer—long-term survival rates in locally advanced and high risk cancers. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(29–30): 497–503.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0497

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Boyle P, Ferlay J: Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol 2005; 16: 481–8. CrossRef MEDLINE
2.
Gleason DF, Mellinger GT: Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. 1974. J Urol 2002; 167: 953–8; discussion 959. CrossRef MEDLINE
3.
Yossepowitch O, Eggener SE, Bianco FJ, Jr., et al.: Radical prostatectomy for clinically localized, high risk prostate cancer: critical analysis of risk assessment methods. J Urol 2007; 178: 493–9; discussion 499. CrossRef MEDLINE
4.
Spahn M, Joniau S, Gontero P, et al.: Outcome predictors of radical prostatectomy in patients with prostate-specific antigen greater than 20 ng/ml: a European multi-institutional study of 712 patients. Eur Urol 2010; 58: 1–7; discussion 10–11. CrossRef MEDLINE
5.
Isbarn H, Wanner M, Salomon G, et al.: Long-term data on the survival of patients with prostate cancer treated with radical prostatectomy in the prostate-specific antigen era. BJU Int 2010; 106: 37–43. CrossRef MEDLINE
6.
Budaus L, Isbarn H, Schlomm T, et al.: Current technique of open intrafascial nerve-sparing retropubic prostatectomy. Eur Urol 2009; 56: 317–24. CrossRef MEDLINE
7.
Greene FL: The American Joint Committee on Cancer: updating the strategies in cancer staging. Bull Am Coll Surg 2002; 87: 13–5. MEDLINE
8.
McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA: Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma. Correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol 1988; 12: 897–906. CrossRef MEDLINE
9.
Briganti A, Chun FK, Salonia A, et al.: Validation of a nomogram predicting the probability of lymph node invasion among patients undergoing radical prostatectomy and an extended pelvic lymphadenectomy. Eur Urol 2006; 49: 1019–26; discussion 1026–1017. MEDLINE
10.
Chun FK, Briganti A, Shariat SF, et al.: Significant upgrading affects a third of men diagnosed with prostate cancer: predictive nomogram and internal validation. BJU Int 2006; 98: 329–34. CrossRef MEDLINE
11.
Heidenreich A, Aus G, Bolla M, Joniau S, et al.: EAU guidelines on prostate cancer. Actas Urol Esp 2009; 33: 113–26. CrossRef MEDLINE
12.
Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al.: Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2012; 367: 203–13. CrossRef MEDLINE PubMed Central
13.
Denberg TD, Glode LM, Steiner JF, Crawford ED, Hoffman RM: Trends and predictors of aggressive therapy for clinical locally advanced prostate carcinoma. BJU Int 2006; 98: 335–40. CrossRef MEDLINE
14.
Partin AW, Lee BR, Carmichael M, Walsh PC, Epstein JI: Radical prostatectomy for high grade disease: a reevaluation 1994. J Urol 1994; 151: 1583–6. MEDLINE
15.
Zwergel U, Suttmann H, Schroeder T, et al.: Outcome of prostate cancer patients with initial PSA > or =20 ng/ml undergoing radical prostatectomy. Eur Urol 2007; 52: 1058–65. CrossRef MEDLINE
16.
Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA, et al.: Prostate cancer-specific mortality after radical prostatectomy for patients treated in the prostate-specific antigen era. J Clin Oncol 2009; 27: 4300–5. CrossRef MEDLINE PubMed Central
17.
D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al.: Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998; 280: 969–74. CrossRef MEDLINE
18.
Thompson I, Thrasher JB, Aus G, et al.: Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol 2007; 177: 2106–31. CrossRef MEDLINE
19.
S3 Leitlinie: Prostatakarzinom: Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien. Guideline status: 30 September 2011 (currently under revision), valid until 30 September 2013. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043–022OL.html. Last accessed on 26 April 2013.
20.
Vickers A, Bennette C, Steineck G, et al.: Individualized estimation of the benefit of radical prostatectomy from the Scandinavian Prostate Cancer Group randomized trial. Eur Urol 2012; 62: 204–9. CrossRef MEDLINE
21.
Zelefsky MJ, Eastham JA, Cronin AM, et al.: Metastasis after radical prostatectomy or external beam radiotherapy for patients with clinically localized prostate cancer: a comparison of clinical cohorts adjusted for case mix. J Clin Oncol 2010; 28: 1508–13. CrossRef MEDLINE
22.
Cooperberg MR, Vickers AJ, Broering JM, Carroll PR: Comparative risk-adjusted mortality outcomes after primary surgery, radiotherapy, or androgen-deprivation therapy for localized prostate cancer. Cancer 2010; 116: 5226–34. CrossRef MEDLINE PubMed Central
23.
Jereczek-Fossa BA, Zerini D, Vavassori A et al.: Sooner or later? Outcome analysis of 431 prostate cancer patients treated with postoperative or salvage radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74: 115–25. CrossRef MEDLINE
24.
van der Poel HG, Moonen L, Horenblas S: Sequential treatment for recurrent localized prostate cancer. J Surg Oncol 2008; 97: 377–82. CrossRef MEDLINE
Martini-Klinik, Universitäres Prostatakarzinom Zentrum Hamburg-Eppendorf:
PD Dr. med. Isbarn, Prof. Dr. med. Huland, Prof. Dr. med. Graefen
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Abteilung für Urologie: PD Dr. med. Isbarn
Prostatakarzinom-spezifisches Überleben nach radikaler Prostatektomie für Patienten mit Nachweis eines lokal fortgeschrittenen Tumors
Prostatakarzinom-spezifisches Überleben nach radikaler Prostatektomie für Patienten mit Nachweis eines lokal fortgeschrittenen Tumors
Grafik
Prostatakarzinom-spezifisches Überleben nach radikaler Prostatektomie für Patienten mit Nachweis eines lokal fortgeschrittenen Tumors
TNM-Klassifizierung des Prostatakarzinoms nach radikaler Prostatektomie (pathologisches Stadium)
TNM-Klassifizierung des Prostatakarzinoms nach radikaler Prostatektomie (pathologisches Stadium)
Kasten
TNM-Klassifizierung des Prostatakarzinoms nach radikaler Prostatektomie (pathologisches Stadium)
Patientencharakteristika der 4 391 Patienten
Patientencharakteristika der 4 391 Patienten
Tabelle 1
Patientencharakteristika der 4 391 Patienten
Raten an postoperativer Belastungsinkontinenz
Raten an postoperativer Belastungsinkontinenz
Tabelle 2
Raten an postoperativer Belastungsinkontinenz
1. Boyle P, Ferlay J: Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol 2005; 16: 481–8. CrossRef MEDLINE
2.Gleason DF, Mellinger GT: Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. 1974. J Urol 2002; 167: 953–8; discussion 959. CrossRef MEDLINE
3.Yossepowitch O, Eggener SE, Bianco FJ, Jr., et al.: Radical prostatectomy for clinically localized, high risk prostate cancer: critical analysis of risk assessment methods. J Urol 2007; 178: 493–9; discussion 499. CrossRef MEDLINE
4.Spahn M, Joniau S, Gontero P, et al.: Outcome predictors of radical prostatectomy in patients with prostate-specific antigen greater than 20 ng/ml: a European multi-institutional study of 712 patients. Eur Urol 2010; 58: 1–7; discussion 10–11. CrossRef MEDLINE
5.Isbarn H, Wanner M, Salomon G, et al.: Long-term data on the survival of patients with prostate cancer treated with radical prostatectomy in the prostate-specific antigen era. BJU Int 2010; 106: 37–43. CrossRef MEDLINE
6.Budaus L, Isbarn H, Schlomm T, et al.: Current technique of open intrafascial nerve-sparing retropubic prostatectomy. Eur Urol 2009; 56: 317–24. CrossRef MEDLINE
7.Greene FL: The American Joint Committee on Cancer: updating the strategies in cancer staging. Bull Am Coll Surg 2002; 87: 13–5. MEDLINE
8.McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA: Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma. Correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol 1988; 12: 897–906. CrossRef MEDLINE
9.Briganti A, Chun FK, Salonia A, et al.: Validation of a nomogram predicting the probability of lymph node invasion among patients undergoing radical prostatectomy and an extended pelvic lymphadenectomy. Eur Urol 2006; 49: 1019–26; discussion 1026–1017. MEDLINE
10.Chun FK, Briganti A, Shariat SF, et al.: Significant upgrading affects a third of men diagnosed with prostate cancer: predictive nomogram and internal validation. BJU Int 2006; 98: 329–34. CrossRef MEDLINE
11.Heidenreich A, Aus G, Bolla M, Joniau S, et al.: EAU guidelines on prostate cancer. Actas Urol Esp 2009; 33: 113–26. CrossRef MEDLINE
12.Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al.: Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2012; 367: 203–13. CrossRef MEDLINE PubMed Central
13.Denberg TD, Glode LM, Steiner JF, Crawford ED, Hoffman RM: Trends and predictors of aggressive therapy for clinical locally advanced prostate carcinoma. BJU Int 2006; 98: 335–40. CrossRef MEDLINE
14.Partin AW, Lee BR, Carmichael M, Walsh PC, Epstein JI: Radical prostatectomy for high grade disease: a reevaluation 1994. J Urol 1994; 151: 1583–6. MEDLINE
15.Zwergel U, Suttmann H, Schroeder T, et al.: Outcome of prostate cancer patients with initial PSA > or =20 ng/ml undergoing radical prostatectomy. Eur Urol 2007; 52: 1058–65. CrossRef MEDLINE
16.Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA, et al.: Prostate cancer-specific mortality after radical prostatectomy for patients treated in the prostate-specific antigen era. J Clin Oncol 2009; 27: 4300–5. CrossRef MEDLINE PubMed Central
17.D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al.: Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998; 280: 969–74. CrossRef MEDLINE
18.Thompson I, Thrasher JB, Aus G, et al.: Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol 2007; 177: 2106–31. CrossRef MEDLINE
19.S3 Leitlinie: Prostatakarzinom: Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien. Guideline status: 30 September 2011 (currently under revision), valid until 30 September 2013. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043–022OL.html. Last accessed on 26 April 2013.
20.Vickers A, Bennette C, Steineck G, et al.: Individualized estimation of the benefit of radical prostatectomy from the Scandinavian Prostate Cancer Group randomized trial. Eur Urol 2012; 62: 204–9. CrossRef MEDLINE
21.Zelefsky MJ, Eastham JA, Cronin AM, et al.: Metastasis after radical prostatectomy or external beam radiotherapy for patients with clinically localized prostate cancer: a comparison of clinical cohorts adjusted for case mix. J Clin Oncol 2010; 28: 1508–13. CrossRef MEDLINE
22.Cooperberg MR, Vickers AJ, Broering JM, Carroll PR: Comparative risk-adjusted mortality outcomes after primary surgery, radiotherapy, or androgen-deprivation therapy for localized prostate cancer. Cancer 2010; 116: 5226–34. CrossRef MEDLINE PubMed Central
23.Jereczek-Fossa BA, Zerini D, Vavassori A et al.: Sooner or later? Outcome analysis of 431 prostate cancer patients treated with postoperative or salvage radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74: 115–25. CrossRef MEDLINE
24.van der Poel HG, Moonen L, Horenblas S: Sequential treatment for recurrent localized prostate cancer. J Surg Oncol 2008; 97: 377–82. CrossRef MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Avatar #612077
EEBO
am Sonntag, 27. Juli 2014, 14:12

Seit der Veröffentlichung

dieser Arbeit, seit mehr als einem Jahr, warte ich nun darauf, daß im Ärzteblatt die übliche Diskussion veröffentlicht wird. Immerhin ist zu der Studie aus dem UKE doch einiges zu sagen, insbesondere, da hier die Grundsatzfrage gestellt (und abschlägig beantwortet) wird, ob die Bestrahlung und die Chirurgie gleichwertige Verfahren darstellen!
Methodisch ist an der Arbeit auf jeden Fall einiges zu kritisieren: Die Kohorte, die hier untersucht wurde, war beachtlich. Trotzdem erfolgte keine Aufteilung in Subgruppen, die Frage einer adjuvanten bzw. Salvagetherapie angeht. Es wäre außerordentlich interessant zu sehen gewesen, inwieweit die guten Überlebensraten der Patienten hiervon abhängig waren. Weiterhin wäre es m.E. wichtig gewesen, den Resektionsstatus zu berücksichtigen sowie die Frage, inwieweit ein hoher Gleasonscore (< 8) mit einem T3/T4-Stadium bzw. lymphatischen Metastasen korrelierte. Gerade der Resektionsrand ist, wie man auch in der aktuell gültigen S3-Leitlinie mit entsprechenden Quellenangaben nachlesen kann, ein wichtiger prognostisccher Parameter, und es ist zweifelhaft, ob z.B. in T3b- oder T4-Stadien ein solcher häufig erreicht werden kann.
Schlußendlich der Hauptkritikpunkt meinerseits: Die Autoren bemerken als Einschränkungen ihrer Studie die Monozentrizität wie auch die retrospektive Analyse. Hauptproblem scheint mir allerdings zu sein, daß sie ohne eine entsprechende Vergleichsgruppe den Vorrang der Chirurgie vor der Strahlentherapie postulieren. Den Hinweis, daß eine Salvageradiatio nach Chirurgie erheblich einfacher, als eine Salvageprostatektomie nach primärer Radiatio zu realisieren ist, anerkenne ich selbstverständlich. Die von den Autoren zitierten Arbeiten jedoch, welche die Unterlegenheit der Radiatio gegenüber der Chirurgie nachweisen sollen, sind nicht so eindeutig, wenn sie genauer betrachtet werden: Zu Zelefsky et al. kann auf die entsprechenden Diskussionsbeiträge im Journal of Clinical Oncology verwiesen werden. Cooperberg et al. berufen sich auf Daten, die teilweise in den 1980er Jahren erhoben wurden. Bestrahlungen aus dieser Zeit sollten nicht leichtfertig mit heutigen modernen Methoden (externe bildgeführte Radiatio in IMRT-Technik, Brachytherapie) verglichen werden. Warum sonst gäbe es hierzulande den Versuch der Klärung der Wertigkeit in der PREFERE-Studie?

Fachgebiet

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige