Gesundheitstelematik: Mit mehr Tempo in die Fläche

Telemedizin soll schneller in die Regelversorgung gelangen. Voraussetzungen dafür sind eine sichere Telematikinfrastruktur, die Integration in Arbeitsabläufe und tragfähige Vergütungsmodelle.

Foto: iStockphoto

Es gibt sie – erfolgreiche telemedizinische Anwendungen in der Regelversorgung, wenn bislang auch nur selten und regional zumeist eng begrenzt. Zu den funktionierenden Beispielen aus der Praxis, die beim Fachforum Telemed 2013* in Berlin vorgestellt wurden, zählt etwa das Teleradiologieportal für die Konsiliardiagnostik von Knochen- und Weichteiltumoren am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München. Das Portal bietet niedergelassenen Ärzten eine schnelle, direkte Beratung zu muskuloskelettalen Erkrankungen durch ein Expertenteam an. Ebenfalls erfolgreich arbeitet das Herznetz Nordbayern, in dem das Universitätsklinikum Erlangen als Kompetenzzentrum für Herzerkrankungen bei Kindern fungiert. Die Kooperationspartner, niedergelassene Kardiologen und Kinderkliniken, können auf sämtliche zu einem Patienten erstellten Informationen (von OP-Bildern über Laborwerte bis zur Echokardiographie) über eine gemeinsame elektronische Krankenakte zugreifen.

Von einem flächendeckenden Einsatz telemedizinischer Verfahren in der Patientenversorgung ist man hierzulande jedoch noch weit entfernt, obwohl „die Potenziale der Telemedizin vielfach belegt sind“, wie zuletzt Ende Juni die 86. Gesundheitsministerkonferenz der Länder in Potsdam konstatierte. Aus Sicht der Länder besteht Handlungsbedarf bei der Einführung von nutzerorientierten Telematikanwendungen im Gesundheitswesen. Unter anderem fordern sie in einem einstimmig gefassten Beschluss mehr Mitsprache und mehr Förderung für die Telemedizin, „damit diese schneller in die Regelversorgung überführt werden kann“. Der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss sollen dies durch zeitnahe Entscheidungen unterstützen. Zudem sollen regionale Telemedizindienste „an die Telematikinfrastruktur angebunden werden, um den dauerhaften, sicheren und interoperablen Betrieb sicherzustellen“.

Hintergrund für den Beschluss ist zum einen, dass der Bewertungsausschuss die gesetzlich vorgegebene Frist, nach der er bis Ende März 2013 festlegen sollte, in welchem Umfang ärztliche Leistungen im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen abgebildet werden können, ergebnislos hatte verstreichen lassen. Immerhin gibt es inzwischen eine unterschriftsreife Rahmenvereinbarung von Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband, die einen entsprechenden Prüfauftrag an den Bewertungsausschuss formuliert.

Zum anderen kommt der Aufbau der geplanten bundesweiten Telematikinfrastruktur, den die Betriebsgesellschaft gematik im gesetzlichen Auftrag managt, immer noch nur sehr langsam voran. Der Zuschlag für den Online-Rollout der Stufe 1 an ein Industriekonsortium soll bis Ende 2013 erteilt werden. Zwei Anwendungen stehen dabei im Fokus: die Aktualisierung der Versichertenstammdaten auf der elektronischen Gesundheitskarte und die qualifizierte elektronische Signatur mittels Heilberufsausweis, die eine rechtssichere elektronische Unterschrift ermöglicht. Ab September 2014 sollen die Tests in den zwei großen Regionen Nordwest (Schleswig-Holstein, Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz) und Südost (Bayern, Sachsen) mit jeweils 500 Ärzten und Vertretern anderer Gesundheitsberufe starten, berichtete Prof. Dr. Arno Elmer, Hauptgeschäftsführer der gematik.

Aufbau paralleler Infrastrukturen

Weil gleichzeitig der Bedarf an elektronischer Kommunikation stark ansteigt, arbeiten parallel dazu auch die KBV und die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) daran, ihre elektronischen Kommunikationsnetze zu einem dezentralen System (KV-SafeNet) auszubauen und darin Anwendungen für die Ärzte und mittelfristig auch für weitere Nutzer zur Verfügung zu stellen. „38 000 Ärzte nutzen das Netz, Tendenz steigend“, berichtete Holger Rostek von der KV Brandenburg. Derzeit stehen 130 Applikationen, vorwiegend für Verwaltungszwecke, über KV-SafeNet bereit. Die Anwendungen kann jede KV ihren Mitgliedern zur Verfügung stellen. So ermöglicht etwa der E-Mail-Dienst KV-Connect innerhalb des KV-SafeNet den verschlüsselten Datenaustausch zu sicheren Empfängern, da das Netz nicht von außen erreichbar ist, erläuterte Rostek. Derzeit werde daran gearbeitet, den E-Mail-Client in die Arztsysteme zu integrieren. „Die Integration in den Arbeitsalltag und in lokale Arbeitsabläufe und Software ist extrem wichtig für die Akzeptanz“, betonte Rostek.

Die Frage aus dem Auditorium, ob dadurch eine konkurrierende Sekundärinfrastruktur zur Telematikinfrastruktur mit dem Risiko fehlender Interoperabilität aufgebaut werde (Kasten), beantworteten die Vertreter von gematik und KV optimistisch: Die verschiedenen Infrastrukturen könnten später über geeignete Schnittstellen verknüpft werden, hieß es.

„Dinge, die wir erwarten, geschehen stets langsamer, als wir denken.“ Mit diesem Zitat von John Naisbitt, US-amerikanischer Trendforscher, charakterisierte Gerhardt Härdter, IT-Leiter am Klinikum Stuttgart, die Situation aus Sicht eines Praktikers aus dem Krankenhaus. Von den regulatorischen, organisatorischen und technischen Herausforderungen bei der Umsetzung seien die technischen noch am einfachsten zu lösen. „Nutzenbewertung und Abrechnungsproblematik stellen viel größere Hürden dar“, meinte der IT-Fachmann. Praxen und Krankenhäuser müssten heute aufgrund des Kostendrucks kooperieren, um wirtschaftlich zu bleiben. Die niedergelassenen Ärzte befürchteten laut Härdter jedoch, ihre Patienten an die Krankenhäuser und Zentren zu verlieren, es gebe ein Grundmisstrauen hinsichtlich der Verteilungspolitik. Wichtig sei es daher, die Menschen mitzunehmen.

E-Health diene als Projektionsfläche für alle möglichen Ängste, weil das Thema komplex sei, bestätigte auch Dr. med. Johannes Schenkel, Bundesärztekammer. Aus Sicht der Ärzte sind Schenkel zufolge der medizinische Nutzen und die Verbesserung von Prozessen, Datensicherheit und Datenschutz sowie die Freiwilligkeit der Nutzung die wesentlichen Voraussetzungen für Akzeptanz. Der Einsatz von Telemedizin in der ambulanten Versorgung könne derzeit zwar noch keinen quantitativen, wohl aber einen qualitativen Beitrag leisten.

Für Patienten bislang enttäuschend

Für die Patienten ist die Einführung telemedizinischer Verfahren aufgrund der Vielzahl von Projekten intransparent, der Nutzen oft nicht klar erkennbar. Ein Problem sei vor allem, dass die Angebote immer noch nicht flächendeckend verfügbar seien, kritisierte Hannelore Loskill von der Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe. Sie werde oft von Patienten gefragt, ob ein bestimmtes Projekt für sie geeignet sei. Ihre Antwort darauf: „Ja, aber es kommt darauf an, wo du wohnst und bei welcher Krankenkasse du bist.“ Zwar profitiere die Forschung, aber die Patienten hätten bislang nichts davon.

Heike E. Krüger-Brand

*„Nutzung, Nutzer, Nutzen von Telemedizin – eine Standortbestimmung“, veranstaltet von der TMF – Technologie- und Methodenplattform für die vernetzte medizinische Forschung e.V., der DGG – Deutsche Gesellschaft für Gesundheitstelematik und dem BVMI – Berufsverband Medizinischer Informatiker e.V.

Die frage der Interoperabilität

Voraussetzung dafür, dass Daten in der Medizin zwischen unterschiedlichen Systemen ausgetauscht werden können, ist die technische und die semantische Interoperabilität. Ist deren Umsetzung schon im nationalen Rahmen problematisch, verschärft sich die Situation nochmals im europäischen Kontext. „Durch viele EU-Aktivitäten entsteht ein Bedarf an international einheitlicher Dokumentation und Übersicht“, betonte Prof. Dr. med. Otto Rienhoff, Universitätsmedizin Göttingen. Ein Beispiel ist das Projekt epSOS (European Patients’ Smart Open Services), in dem die Möglichkeiten eines integrierten europäischen Versorgungsraums anhand des elektronischen Rezepts und der elektronischen Patientenkurzakte erprobt werden.

Das Thema beschäftigt daher nicht nur die Medizininformatiker, sondern auch die europäischen Regierungen. So hat die „eHealth Gov- ernance Initiative“, die Arbeitsebene des europäischen E-Health-Netzwerks, in dem 27 Mitgliedstaaten zusammenarbeiten, Vorschläge zur semantischen und technischen Interoperabilität ausgearbeitet, wie Falk Schubert vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) erläuterte. Diese umfassen unter anderem die verstärkte Kooperation der Mitgliedstaaten, die Verwendung der empfohlenen Standards in öffentlichen Ausschreibungen und die vereinfachte Portabilität von medizinischen Daten für Ärzte und für Patienten. Einige Punkte, wie etwa der Erwerb einer EU-weiten Lizenz der teuren klinischen Terminologie SNOMED CT, sind jedoch strittig. Zudem ist die Umsetzung der Vorschläge freiwillig.

In Deutschland, wo Rienhoff zufolge der Bereich der medizinischen Ordnungs- und Klassifikationssysteme lange Zeit sträflich vernachlässigt wurde, hat sich unter Vermittlung des Bundesverbands Gesundheits-IT und des BMG eine Initiative gebildet, die die Entwicklung und den Einsatz von standardisierten Klassifikations- und Ordnungssystemen künftig vorantreiben will. Vorrangiges Ziel sei es, noch in diesem Jahr ein Förderprogramm auf den Weg zu bringen und ein Problembewusstsein dafür zu schaffen, dass eine gemeinsame Sprache in der Medizin notwendig sei, sagte der Medizininformatiker.