ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2013Adipositaschirurgie: Diskussion um Chancen und Risiken

THEMEN DER ZEIT

Adipositaschirurgie: Diskussion um Chancen und Risiken

Dtsch Arztebl 2013; 110(29-30): A-1429 / B-1253 / C-1236

Ried, Jens

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Die Zahl der bariatrischen Eingriffe nimmt zu. Die medizinische, ethische und gesundheitspolitische Bewertung dieser Entwicklung ist allerdings kontrovers. Die Chirurgie muss sich der beginnenden öffentlichen Debatte stellen.

Die aktuellen Zahlen zur Prävalenz von Übergewicht und Adipositas in Deutschland geben keinen Anlass für eine Entwarnung. Zwar lässt sich den ersten Ergebnissen der „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS) entnehmen, dass sich die bisher nach oben weisende Kurve bei der Zahl übergewichtiger und adipöser Erwachsener zu einem Plateau auf hohem Niveau abflacht. Aber diese Stagnation resultiert aus einem leichten Rückgang bei der Prävalenz des einfachen Übergewichtes (Body-Mass-Index [BMI] 25–29,9 kg/m2) bei gleichzeitigem Anstieg der Prävalenz von Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m2). Derzeit gelten laut DEGS 23,3 Prozent der Männer und 23,9 Prozent der Frauen in Deutschland als adipös (1). Auch bei Kindern und Jugendlichen stagnieren weltweit die Prävalenzzahlen für Übergewicht und Adipositas auf hohem Niveau (2); allerdings sind auch hier weitere Differenzierungen, beispielsweise mit einem besonderen Fokus auf die Gruppe der extrem adipösen Kinder und Jugendlichen, notwendig. Zudem herrscht Einigkeit darüber, dass auch die aktuellen Daten zur Verbreitung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland mit einem Wert von etwa 15 Prozent zur Besorgnis Anlass geben (3).

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Von der bariatrischen zur metabolischen Chirurgie

Angesichts solcher Statistiken und der Breite und Schwere der mit Adipositas assoziierten Komorbiditäten – vor allem Diabetes mellitus Typ 2 und Erkrankungen des kardiovaskulären Systems – ist der gesellschaftliche und gesundheitspolitische Handlungsdruck gleichbleibend hoch (4). Wirksame Strategien der Prävention konnten bislang allerdings (noch) nicht entwickelt werden. Aufseiten der Therapie mangelt es den konservativen Verfahren an langfristiger Effektivität und größeren Effektstärken, gleiches gilt für pharmazeutische Behandlungsoptionen, die überdies gegenwärtig nur äußerst begrenzt verfügbar sind. Unter den möglichen Maßnahmen zur Bekämpfung des von der WHO frühzeitig als „Epidemie“ klassifizierten Phänomens Adipositas (5) verzeichnet derzeit einzig die chirurgische Therapie robuste Erfolgsaussichten. Wissenschaftliche Studien belegen zunehmend die Effektivität bariatrischer Chirurgie mit ihren unterschiedlichen Verfahren bei der Gewichtsreduktion. Es ist daher zunächst nicht verwunderlich, dass sich Tendenzen zu einer Ausweitung dieser Therapieform zeigen und die Zahl der Eingriffe auch in Deutschland moderat zunimmt (6). Dafür ist aber nicht nur der recht hohe Wirksamkeitsgrad bei der Behandlung stark erhöhten Körpergewichtes entscheidend, sondern zudem die Aussicht, mittels bariatrischer Chirurgie auch die adipositas-assoziierten Komorbiditäten, vor allem Diabetes mellitus Typ 2, therapieren zu können. Entsprechende Effekte zeigten sich unabhängig von der postoperativen Gewichtsreduktion und erscheinen damit als potenziell eigenständige Therapieziele chirurgischer Maßnahmen.

Den aktuellen Leitlinien zufolge kommt ein bariatrischer Eingriff regulär nur als ultima ratio nach Erschöpfung der konservativen Verfahren und bei einer höhergradigen Adipositas, gegebenenfalls verbunden mit dem Vorliegen von Begleiterkrankungen, infrage (79). Diese doppelte Bindung an den Gedanken der ultima ratio und den BMI des Patienten gerät – und dies spiegelt sich auch in den Leitlinien wider – vor dem Hintergrund der wissenschaftlichen Erkenntnisse beziehungsweise Hypothesen zur Multieffektivität der bariatrischen Chirurgie unter einen gewissen Druck. So haben die im Grunde nebenbei ermittelten positiven Effekte bariatrischer Chirurgie auf Diabetes mellitus Typ 2 folgerichtig dazu geführt, ein nicht mehr schwerpunktmäßig auf die Körpergewichtsreduktion fokussierendes chirurgisches Konzept vorzuschlagen. Unter dem Stichwort „metabolische Chirurgie“ werden die mittels invasiver Verfahren erzielbaren Effekte auf Stoffwechselerkrankungen (aber auch auf kardiovaskuläre Ereignisse) selbst zum eigentlichen Ziel einer Operation. Damit ist aber zugleich auch die in den Leitlinien fixierte Kopplung der chirurgischen Indikation mit dem Vorliegen einer höhergradigen Adipositas infrage gestellt (10), und es verwundert daher nicht, dass die Indikation für einen chirurgischen Eingriff, zum Beispiel zur Behandlung eines Diabetes mellitus Typ 2, bereits ab einem BMI von 27 kg/m2 zumindest schon in der Diskussion ist (11).

Die Tendenzen zu einer Ausweitung der chirurgischen Behandlung von Adipositas sowie die Diskussion um weitere und von der Gewichtsreduktion unabhängige benefits dieser Therapieform werfen eine Reihe von Fragen auf. Für das Gesundheitssystem steht sicherlich die Ressourcenfrage ganz oben auf der Agenda. Bislang sind die Krankenkassen bei steigender Zahl der Operationen insgesamt noch eher zurückhaltend bei den Kostenübernahmezusagen für die Adipositaschirurgie. Dass angesichts einer – selbst bei strikter Anwendung der Vorgaben aus den Leitlinien – in die Hunderttausende gehenden Zahl von Kandidaten für eine operative Maßnahme hier vor allem finanzielle Aspekte eine Rolle spielen, ist offenkundig. Folgerichtig bemühen sich verschiedene Studien darum, die langfristige Kosteneffektivität der bariatrischen Chirurgie herauszustellen (12). Diese eher ökonomischen Fragen stehen allerdings im breiteren Kontext einer medizinischen und mittlerweile auch ethischen Debatte (13) zu Chancen und Risiken der Adipositaschirurgie.

Bei den Argumentationen pro Chirurgie werden im Wesentlichen drei Punkte ins Feld geführt: das hohe therapeutische Potenzial, die (Kosten-)Effektivität und der Leidensdruck mindestens der extrem adipösen Menschen, die zudem in der Regel nicht für ihr deutlich erhöhtes Körpergewicht verantwortlich gemacht werden könnten und denen daher jede mögliche medizinische Hilfe zuzugestehen sei (14). Auf der anderen Seite stehen kritische Positionen, die auf die möglichen Komplikationen und Risiken des Verfahrens, vor allem aber auf die derzeit unzureichende Datenlage rekurrieren, die jedenfalls die deutliche Ausweitung einer invasiven und (teils) irreversiblen Maßnahme mit langfristig nicht hinreichend geklärten Folgen in metabolischer, aber auch psychologischer Hinsicht infrage stellt. Zur Illustration wird auf die mehrfach berichtete erhöhte postoperative Suizidrate bei bariatrischen Patient(inn)en verwiesen werden (15).

Nicht auf ein medizinisches Problem reduzieren

Weiterhin wird kontra Chirurgie auf die fortschreitende Medikalisierung der Adipositas verwiesen. Tatsächlich spricht einiges dafür, Adipositas weniger als ein medizinisches, sondern vielmehr als ein sozio-ökonomisches Problem zu verstehen, das sich als „Epiphänomen“ aus verschiedensten gesellschaftlichen Entwicklungen ergibt. Daraus lässt sich selbstverständlich kein prinzipielles Argument gegen die bariatrische Chirurgie konstruieren, allenfalls eine Mahnung zur sorgfältigen Prüfung ihrer medizinischen wie (psycho-)sozialen Voraussetzungen und Folgen. Dies sollte aber ohnehin ein unbestrittener Mindeststandard in den fachlichen und öffentlichen Debatten sein. Allerdings ist ernst zu nehmen, dass sich ein komplexes Phänomen wie Adipositas nicht schlicht eindimensional behandeln lässt, auch wenn die Chirurgie auf ihre gute Effektivität verweisen kann (16).

Ethische Debatte bei Kindern und Jugendlichen

Als letztes kritisches Argument wird der Mangel an psychoedukativen Begleitprogrammen (beziehungsweise deren Finanzierung) angeführt; diese seien zur Stabilisierung der positiven Effekte unabdingbar (17). Insbesondere dieser Punkt markiert eine Leerstelle in der aktuellen Handhabung der bariatrischen Chirurgie. Denn für die notwendige psychologische und auch anderweitige Begleitung (prä- und postoperativ) werden durch das Gesundheitswesen keine hinreichenden Ressourcen bereitgestellt. Wo entsprechende Maßnahmen durchgeführt werden, bedeuten sie in der Regel einen nicht oder nur unzureichend refinanzierbaren Mehraufwand für die adipositaschirurgischen Behandlungszentren.

Die aktuellen Leitlinien setzen sinnvolle Grenzen für die Indikationsstellung zur operativen Therapie der Adipositas. Fotos: dpa
Die aktuellen Leitlinien setzen sinnvolle Grenzen für die Indikationsstellung zur operativen Therapie der Adipositas. Fotos: dpa

Während bei den Erwachsenen die grundsätzliche Angemessenheit chirurgischer Maßnahmen bei (extremer) Adipositas nicht grundsätzlich bestritten wird und die medizinischen wie ethischen Debatten sich eher auf die Bestimmung der notwendigen Voraussetzungen und Grenzwerte konzentrieren, stellt sich die Sachlage bei Kindern und Jugendlichen anders dar. Ob und inwieweit Maßnahmen der bariatrischen Chirurgie in dieser Altersgruppe überhaupt angewandt werden sollten, wird durchaus kontrovers diskutiert. Neben den im engeren Sinne medizinischen Aspekten spielen hier explizit normative Fragen eine entscheidende Rolle.

Einer der wesentlichsten medizinethischen Gesichtspunkte ist hierbei die Problematik der informierten Einwilligung: Darf die Betreuungs- und Entscheidungsbefugnis von Erziehungsberechtigten so weit reichen, dass sie eine (irreversible) operative Veränderung des Verdauungstraktes mit bislang nicht hinreichend klaren Langzeitfolgen umfasst? Ab welchem Alter sollten die betroffenen Kinder und Jugendlichen in welcher Weise substanziell in die Entscheidungsfindung einbezogen werden?

Derartige Fragen müssen auch bei anderen medizinischen Maßnahmen gestellt werden. Bei der bariatrischen Chirurgie werden sie aber offenkundig deshalb besonders virulent, weil sie in einem engen Zusammenhang mit Auffassungen zur individuellen Beeinflussbarkeit des Körpergewichtes, zur Verantwortung für und zum „Krankheitswert“ von Adipositas stehen (18). Anders ausgedrückt: Der Grad an Akzeptanz für die bariatrische Chirurgie sowohl in Fachkreisen wie in der Öffentlichkeit hängt nicht unwesentlich von Faktoren ab, die (jedenfalls im engeren Sinne) nichtmedizinischer Natur sind. Dies gilt besonders, aber nicht ausschließlich bei Kindern und Jugendlichen. Insgesamt ist der alleinige Verweis auf die gut belegte Effektivität der Adipositaschirurgie für sich genommen noch nicht hinreichend, um eine quantitative Ausweitung bariatrischer Verfahren zu begründen.

Überblickt man die gegenwärtige Diskussions- und Sachlage zur bariatrischen Chirurgie, ist zunächst als weitgehender Konsens hervorzuheben, dass es eine Gruppe von (erwachsenen) Patienten gibt, die nicht nur mit großer Wahrscheinlichkeit von einem bariatrischen Eingriff profitiert, sondern für die auch keine weitere Therapieoption (mehr) besteht. Vor diesem Hintergrund lassen sich neben den im engeren Sinne medizinischen Fragen, beispielsweise nach der Differenzialindikation für unterschiedliche operative Verfahren, mindestens drei anstehende Herausforderungen für das Gesundheitssystem und die Gesundheitspolitik markieren.

Drei Herausforderungen für die Zukunft

Entwicklung und Etablierung integrierter Therapieansätze: Bariatrische Chirurgie ist gerade angesichts der gut belegten Effektivität keine therapeutische Maßnahme, die für sich allein stehen kann. Vielmehr müssen die chirurgischen Interventionen von prä- und postoperativen Therapien konservativer oder psychologischer Art unterstützt werden, um die langfristige Wirksamkeit des Therapieerfolgs zu sichern und adversen „Nebenwirkungen“ vorzubeugen. An dieser Stelle ist die Refinanzierbarkeit eines regulären integrierten Therapiekonzeptes dringend geboten und vom Gesundheitssystem zu fordern. Denn ohne Einbettung in einen interdisziplinären, psychologische Module einschließenden Ansatz kann nach gegenwärtiger Sachlage bariatrische Chirurgie kaum verantwortlich durchgeführt werden.

Bestimmung von Benchmarks für die Indikation zur Chirurgie: Die aktuell geltenden Leitlinien setzen sinnvolle Grenzen für die Indikationsstellung zur operativen Therapie der Adipositas. Einem Verschwimmen dieser Markierungen oder gar deren Verschiebung, wie sie unter dem Stichwort einer „metabolischen Chirurgie“ als plausibel erscheinen können, ist nach gegenwärtigem Sachstand zumindest eher skeptisch zu begegnen. Bei der derzeitigen Studienlage lassen sich keine Argumente anführen, um die Indikationskriterien von ihrer Kopplung an das Vorliegen einer extremen Adipositas beziehungsweise erheblicher Begleiterkrankungen zu lösen. Auch der Gedanke der ultima ratio hat weiterhin seine Berechtigung, gleichwohl gefragt werden kann, warum alle Patienten zunächst eine mit hoher Wahrscheinlichkeit (langfristig) nicht wirksame Therapie durchlaufen müssen, bevor sie eine mit hoher Wahrscheinlichkeit wirksame Behandlung erhalten können.

Bariatrische Chirurgie bei Kindern und Jugendlichen: Insbesondere wegen der teils erheblichen Folgen eines adipositaschirurgischen Eingriffs für die Gestaltung des Lebensstils und der oben angedeuteten medizinethischen Problemlage hat die Schranke der ultima ratio hier allerdings einen guten Sinn. Da es sich hierbei um ein offensichtlich ebenfalls in der öffentlichen Wahrnehmung als sensibel wahrgenommenes Feld handelt, ist eine auch in der Allgemeinheit geführte Debatte zu diesem Thema unausweichlich. Zwar mögen sich in dieser Frage die Geister besonders deutlich scheiden zwischen denen, die größere Hoffnungen in die Chirurgie setzen, und denen, die dieses chirurgische Feld vielleicht insgesamt skeptisch bis ablehnend betrachten. Entsprechende, zuweilen durchaus als provokant empfundene Äußerungen von profilierten Befürwortern chirurgischer Interventionen bei Kindern und Jugendlichen mögen hier die Stimmung zusätzlich anheizen (19). Aber an einer sachlichen Diskussion dieser und sicher noch weiterer Aspekte parallel zur quantitativen Ausweitung der bariatrischen Chirurgie führt so oder so kein Weg vorbei.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2013; 110(29/30): A 1429−31

Anschrift des Verfassers:
Dr. Jens Ried
Kompetenznetz Adipositas
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen Nürnberg
Lehrstuhl für Systematische Theologie II (Ethik)
Kochstraße 6
91054 Erlangen
jens.ried@fau.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2913

Die Zahl der bariatrischen Eingriffe nimmt zu. Die medizinische, ethische und gesundheitspolitische Bewertung dieser Entwicklung ist allerdings kontrovers. Die Chirurgie muss sich der beginnenden öffentlichen Debatte stellen.

Jens Ried

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